Tôi/ Công ty chúng tôi cam kết chấp hành đầy đủ các quy định về chủ tài khoản và các quy định khác có liên quan của CTCP CN Phú Hòa Tân và pháp luật Việt Nam.. Tp.Hồ Chí Minh, ngày tháng
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
GIẤY ĐỀ NGHỊ NHẬN CỔ TỨC BẰNG CHUYỂN KHOẢN
Kính gửi: Công ty Cổ phần Cấp nước Phú Hòa Tân
Họ và tên cổ đông: ………
Số CMND/Hộ chiếu/ĐKKD: ……….…Cấp ngày: ………Tại: ….……
Địa chỉ liên lạc: ….………
Số điện thoại: ….………
Số lượng cổ phần sở hữu: ……… ……….………
Bằng chữ: ………
Đề nghị Quý Công ty chi trả cổ tức năm ………… cho tôi/Công ty chúng tôi bằng hình thức chuyển khoản qua ngân hàng, theo thông tin sau: Tên chủ tài khoản: ………
Số tài khoản: ………
Tại Ngân hàng: ………
Chi nhánh: ………
Tôi/ Công ty chúng tôi cam kết chấp hành đầy đủ các quy định về chủ tài khoản và các quy định khác có liên quan của CTCP CN Phú Hòa Tân và pháp luật Việt Nam
Tp.Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2012
Cổ đông hoặc người đại diện
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu đối với pháp nhân)
Ghi chú:
- Cổ đông điền đầy đủ thông tin theo mẫu yêu cầu.
- Trường hợp tên tài khoản chuyển tiền không phải là tên của cổ đông (tài khoản đứng tên người khác) thì phải có giấy ủy quyền hợp lệ kèm theo.
(*) Giấy đề nghị chuyển khoản xin vui lòng gửi về:
Phòng Tài chính Kế toán Công ty Cổ Phần Cấp nước Phú Hòa Tân
Số 86 Tân Hưng, P12, Quận 5, Tp Hồ Chí Minh
Tel: 39.555.202; Fax: 39.555.282
Trang 2CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Tp.Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2012
GIẤY ỦY QUYỀN NHẬN CỔ TỨC NĂM 2011 Kính gửi: CÔNG TY CỔ PHẦN CẤP NƯỚC PHÚ HÒA TÂN
Tên cổ đông: Mã số cổ đông:
CMND/Hộ chiếu/GĐKKD số: cấp ngày: tại:
Địa chỉ:
Điện thoại:
Số cổ phần hiện có (theo danh sách chốt đến hết ngày 02/5/2012):
Do điều kiện không thể trực tiếp đến nhận cổ tức cho năm , tôi/chúng tôi ủy quyền cho người có tên dưới đây: Họ tên:
CMND/Hộ chiếu số: cấp ngày: tại:
Địa chỉ:
Điện thoại:
Thay mặt tôi/chúng tôi đến nhận cổ tức năm tài chính của CTCP Cấp nước Phú Hòa Tân.
Tôi/ chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước CTCP Cấp nước Phú Hòa Tân và trước pháp luật về việc ủy quyền này
Giấy uỷ quyền này có hiệu lực kể từ ngày ký cho đến khi nhận xong cổ tức
(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký tên, đóng dấu - nếu có)
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN
(Chính quyền địa phương hoặc cơ quan quản lý)
Lưu ý: Mỗi cổ đông chỉ được ủy quyền cho một người Người được ủy quyền mang theo Giấy ủy quyền
(bản gốc), sổ cổ đông (bản gốc) và Giấy chứng minh nhân dân để làm thủ tục nhận cổ tức.