KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SỎI NIỆU QUẢN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƯỚC ĐẦU BẰNG HOLMIUM:YAG LASER

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞKHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SỎI NIỆU QUẢN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƯỚC ĐẦU BẰNG HOLMIUM:YAG LASER Chủ nhiệm đề tài: ThS.. ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SỎI NIỆU QUẢN

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƯỚC ĐẦU BẰNG HOLMIUM:YAG LASER

Chủ nhiệm đề tài: ThS BS Nguyễn Hữu Toàn Cộng sự: ThS BS Võ Sơn Thùy

BS Nguyễn Văn Khoa

ĐD Trà Mỹ Linh

CẦN THƠ – 2017

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SỎI NIỆU QUẢN

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƯỚC ĐẦU BẰNG HOLMIUM:YAG LASER

Chủ nhiệm đề tài: ThS BS Nguyễn Hữu Toàn Cộng sự: ThS BS Võ Sơn Thùy

BS Nguyễn Văn Khoa

ĐD Trà Mỹ Linh

CẦN THƠ – 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học sỏi niệu 3

1.2 Nguyên nhân hình thành sỏi niệu 4

1.3 Lâm sàng, cận lâm sàng sỏi niệu quản 5

1.4 Phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium:YAG Laser 7

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.3 Quy trình kỹ thuật 23

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá sau tán 26

2.5 Vấn đề y đức 26

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ASA American Society of AnesthesiologistBVĐKTPCT Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần ThơBVĐKTWCT Bệnh viện Đa khoa Trưng Ương Cần ThơESWL Extracorporeal Shockwave Lithotripsy

(Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích)KUB Kidney, Ureter, Bladder

(Xquang hệ niệu không chuẩn bị)UIV Urographie Intraveineuse

(Niệu ký nội tĩnh mạch)

Hình 1.1 Đau khu trú và đau quy chiếu trong cơn đau quặn thận 5

Hình 1.2 Thần kinh sinh dục đùi 6

Hình 1.3 Cấu tạo cơ bản của Laser 10

Hình 2.1 Thang điểm đau 21

Hình 2.2 Máy tán sỏi Laser Holmium Karl Storz 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi niệu là bệnh lý đứng hàng thứ ba của hệ niệu chỉ sau nhiễm trùng tiểu

và bệnh lý của tuyến tiền liệt [38] Trong đó, sỏi thận chiếm 39.7%, sỏi niệuquản chiếm 25.7% [8]

Nguyên nhân sỏi niệu cho đến nay vẫn còn nhiều tranh cải Tuy nhiên, vớinhững tiến bộ về kỹ thuật cũng như hiệu quả trong việc điều trị sỏi niệu đã làm

“lu mờ” đi sự thiếu hiểu biết của chúng ta về cơ chế bệnh sinh của sỏi niệu [38].Thực tế hiện nay, có các biện pháp ít sang chấn điều trị sỏi niệu quản bao gồmtán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua da, mở niệu quản lấy sỏi qua nội soi hoặc tán sỏinội soi ngược dòng [44] Ở các nước tiên tiến, Holmium:YAG Laser được ứngdụng rộng rãi trong tán sỏi nội soi vì khả năng tán vỡ được nhiều loại sỏi niệu[48] Tại Việt Nam, kể từ khi trung tâm y khoa Medic ứng dụng tán sỏi nội soingược dòng bằng Laser Holmium để điều trị sỏi niệu quản vào năm 2000 thìtrong cả nước ngày càng có nhiều trung tâm niệu áp dụng thành công kỹ thuậtnày và mang lại nhiều kết quả khả quan [15]

Riêng tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ (BVĐKTPCT), kỹ thuậttán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium:YAG Laser bước đầu được ứng dụngtại khoa Ngoại thận – Tiết niệu chúng tôi cho nên việc tổng kết đánh giá nhữngkết quả điều trị ban đầu là điều hoàn toàn cần thiết

Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Khảo sátđặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi niệu quản và kết quả điều trị ban đầu bằngHolmium:YAG Laser” với những mục tiêu cụ thể sau:

1. Khảo sát những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân đượcchẩn đoán sỏi niệu quản

2. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium:YAG Laser.Kết quả nghiên cứu trên của chúng tôi đóng góp thêm chứng cứ khoa họccho việc ứng dụng phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium:YAGLaser để điều trị sỏi niệu cho bệnh nhân Việt Nam Bên cạnh đó, kết quả nghiêncứu còn cung cấp những kinh nghiệm quí báu cho các bác sĩ ở khoa Ngoại thận –Tiết Niệu Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ góp phần tăng hiệu quả điềutrị, mau chóng trả người bệnh về cuộc sống bình thường

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Dịch tễ học sỏi niệu

Tỷ lệ mắc bệnh sỏi niệu khác nhau tùy theo tuổi, giới tính, chủng tộc vàyếu tố địa dư Riêng tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh sỏi niệu trong cộng đồng là từ 10% -15% Theo số liệu từ United States National Health and Nutrition ExaminationSurvey thì giai đoạn từ năm 1988 đến 1994 tỷ lệ mắc bệnh sỏi niệu đã tăng 37%

so với giai đoạn từ năm 1976 đến 1980 [37]

Giới tính

Theo các thông tin có được từ số các bệnh nhân điều trị ngoại trú, bệnhnhân nội trú và bệnh nhân trong các khoa cấp cứu, tỷ lệ nam giới mắc bệnh sỏiniệu cao gấp 2 đến 3 lần so với nữ giới [8], [37]

Chủng tộc

Trong dân số Mỹ, người da trắng mắc bệnh sỏi niệu cao nhất Trong khi đóngười châu Á, người Mỹ gốc Phi chỉ mắc 63% và 44% so với người da trắng[37]

Những người thường xuyên làm việc tiếp xúc với môi trường có nhiệt độcao hoặc làm những ngành nghề ngồi tại chỗ thường dễ bị sỏi niệu hơn [37].

1.2. Nguyên nhân hình thành sỏi niệu

Nguyên nhân hình thành sỏi niệu cho đến nay vẫn chưa được làm rõnhưng người ta biết rằng để tạo sỏi niệu cần phải có tình trạng siêu bão hòa củanước tiểu Tình trạng siêu bão hòa phụ thuộc vào pH nước tiểu, nồng độ ion, độmạnh ion và các phức hợp Thành phần nước tiểu thay đổi ngoạn mục từ tìnhtrạng sinh lý hơi acid vào sáng sớm sang kiềm mạnh sau ăn [38]

Nồng độ của 2 ion càng cao bao nhiêu thì càng dễ kết hợp lại Khi nồng độcủa 2 ion tăng đến giới hạn gọi là hệ số bão hòa (solubility product – Ksp) thìtình trạng mất cân bằng sẽ xảy ra và sẽ hình thành các tinh thể và nhân khôngđồng nhất Khi nồng độ tăng lên tới giới hạn của hệ số tạo thành sản phẩm(formation product – Kfp) thì sẽ hình thành các nhân đồng nhất và tạo sỏi niệu[38]

Khi độ mạnh ion tăng thì hệ số hoạt động giảm Hệ số hoạt động phản ánhtình trạng tồn tại dưới dạng ion trong dung dịch [38]

Lý thuyết tạo nhân: (tinh thể, dị vật) được nhiều người ủng hộ Thuyết nàykhông giải thích được việc sỏi không có ở những người tiểu ra nhiều tinh thể hayngười thiếu nước [38]

Lý thuyết ức chế tinh thể: Người ta nói người nào không có chất này thì bịsỏi Thuyết này không đứng vững vì nhiều người không có chất này nhưngkhông bao giờ bị sỏi, còn những người có nhiều chất nay lại bị sỏi [38]

Một yếu tố tạo sỏi khác nữa là sự tạo phức hợp Ví dụ: natri tạo phức hợpvới oxalate, canxi với phosphat Nhiều chất khác tham gia tạo sỏi như Mg, citrat,pyrophosphat, và vô số chất kim loại vi lượng [38]

1.3. Lâm sàng, cận lâm sàng sỏi niệu quản

Theo Ngô Gia Hy, đau hông lưng chiếm 60% các trường hợp sỏi niệuquản, đau tăng khi làm việc nặng, vận động nhiều, đau lan xuống vùng hông bênkia và chạy xuống vùng hố chậu hay xuống bìu là do cảm giác đau này lantruyền theo dây thần kinh sinh dục đùi hoặc theo cảm ứng phúc mạc, vùng da đốichiếu để lan ra thành bụng trước [7] 15% các trường hợp đau hông lưng biểuhiện lâm sàng của cơn đau quặn thận do căn giãn hệ thống ống góp trong thận Các trường hợp không phải đau quặn thận là do căng bao thận [7], [26],[36] [38]

Hình 1.1 Đau khu trú và đau quy chiếu trong cơn đau quặn thận

Nguồn: Smith’s General Urology, 17th [32]

Triệu chứng rối loạn tiêu hóa bao gồm: ăn không tiêu, đầy bụng, buồnnôn, nôn có thể do phúc mạc bị kích thích bởi viêm quanh thận hay do ure huyếtcao, do rối loạn điện giải trong trường hợp có suy thận do sỏi Các triệu chứngrối loạn đi tiểu có thể là đái buốt, đái nhiều lần do sỏi niệu quản chạy xuốngbọng đái hoặc do nhiễm trùng tiểu làm viêm bọng đái Bệnh nhân có thể nhậpviện do đái máu đại thể, 15% trường hợp có đái máu vi thể [7], [33] Tổng trạngbệnh nhân có sỏi niệu quản thường không thay đổi nhiều Nếu như có viêm thận

Thần kinh sinh dục đùi

mủ hay suy thận huyết áp cao thì bệnh nhân có thể biểu hiện xanh xao, gầy ốm,thiếu máu, biếng ăn, mất ngủ, nước tiểu đục hay có mủ…Thận lớn do ứ nướchay mủ, áp xe vùng quanh thận tạo thành một khối u ở vùng hông lưng sẽ chạmđược thận khi thăm khám và ấn đau, rung thận (+) Nếu bệnh nhân có thận nằmtrong 1 khối nước thì sẽ có dấu bập bềnh thận [7], [33], [35] Cận lâm sàng: xétnghiệm nước tiểu sẽ thấy các tinh thể hay dấu hiệu của thận viêm như proteinniệu, bạch cầu, trụ….Công thức máu sẽ thấy bạch cầu tăng Nếu bệnh nhân cósuy thận thì sẽ có ure, creatinin tăng, rối loạn ion đồ…Chụp Xquang hệ niệukhông chuẩn bị (KUB) và siêu âm giúp chẩn đoán vị trí sỏi, hình dạng và kíchthước viên sỏi Niệu ký nội tĩnh mạch (UIV) giúp xác định hình thái và chứcnăng thận [7], [26] [38]

Hình 1.2 Thần kinh sinh dục đùi

Nguồn: Interactive Atlas of Human Anatomy, Version 3.0 [30]

Nghiên cứu của Trần Tấn Xuyên với 240 trường hợp sỏi thận tiết niệu tại

BV Phổ Yên – Thái Nguyên năm 2008 cho thấy thời gian mắc bệnh dưới 1 năm47,1%, trên 10 năm 10% Triệu chứng lâm sàng hay gặp: đau thắt lưng 58,8%,rối loạn tiểu tiện: 40%, sốt 20%, đau quăn thận 19,6%, đái máu 11,3% Về cậnlâm sàng: chụp Xquang hệ tiết niệu tỷ lệ phát hiện sỏi 99,55%, vị trí sỏi hay gặpnhất là đài bể thận 1 bên đơn thuần chiếm 52,1%, Protein niệu + gặp 28,5% bệnhnhân, hồng cầu niệu 52,3%, bạch cầu niệu 49,8%, thiếu máu vừa 3,51% [18].Nghiên cứu của Nguyễn Vũ Phương với 130 trường hợp sỏi niệu quản được tánsỏi nội soi ngược dòng tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên cũng chokết quả tương tự: lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 41 – 50 tuổi, tỷ lệ nam/nữ =1/1.3, triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau âm ỉ vùng thắt lưng 68.5%, đauquặn thận 17.7%, đái máu 6.2% Chụp KUB thấy sỏi niệu quản tới 94.6%, kếtquả siêu âm và chụp UIV thấy ứ nước độ II chiếm tỷ lệ cao nhất [11]

Mohsen Akhavan Sepahi, Akram Heidari, Ahmad Shajari nghiên cứu 100trường hợp sỏi thận ở trẻ < 14 tuổi nhận định: triệu chứng hàng đầu là đái máu

và 54% biểu hiện nhiễm trùng tiểu, 68% các trường hợp có rối loạn chuyển hóa

có citrate nước tiểu giảm [41]

Các nghiên cứu trên của các tác giả đều nhận định một số đặc điểm chungcủa sỏi niệu quản như: đau lưng, đái máu, có biến đổi ở công thức máu, ion đồ,creatinin, ure, các chỉ số phân tích nước tiểu và giá trị của hình ảnh học Tuynhiên, các quan điểm trên chưa nhấn mạnh vai trò của cắt lớp điện toán trongviệc chẩn đoán sỏi niệu quản

1.4. Phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium:YAG Laser

1.4.1. Lịch sử tán sỏi nội soi

Lịch sử soi niệu quản bằng ống cứng bắt đầu từ Hugh Hampton Young

(1929) khi soi niệu quản bằng ống soi bàng quang [13], [17] Mc Govem vàWalzak soi niệu quản bằng ống soi mềm 9F thấy được sỏi niệu quản (1964)

Cuối thập niên 1970 Goodman và Lyon đã phát triển mạnh về nội soi niệuquản [17] Từ những năm 80 của thế kỷ XX chuyên ngành Niệu thế giới đã có

sự đột phá trong việc áp dụng khoa học kỹ thuật mới tạo ra phương pháp điều trịsỏi tiết niệu hiệu quả và ít sang chấn đó là phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, tánsỏi qua da

Đặc biệt tán sỏi qua nội soi ống cứng do Perez Castro và Martinez - Pinerothực hiện năm 1980 từ đó đến nay các tác giả đã đề xuất nhiều phương pháp tánsỏi nội soi niệu quản khác nhau để phá vỡ viên sỏi như thủy điện lực, siêu âm, cơhọc, Laser [12], [14], [19]

1.4.2. Lịch sử sử dụng Laser trong điều trị sỏi niệu

Báo cáo đầu tiên về việc sử dụng Laser trong điều trị sỏi niệu là củaDretler và cộng sự vào năm 1987 Tác giả quan sát 17 trường hợp bị sỏi niệuquản được tán sỏi bằng Laser nhuộm màu tia dạng xung với kết quả 15 trườnghợp đạt kết quả tốt không có biến chứng, chỉ có 2 trường hợp có tổn thương niệuquản khi soi niệu quản [27] Tuy nhiên, những phản hồi trong giai đoạn đầu sửdụng Laser trong điều trị sỏi niệu cho thấy đây còn là một kỹ thuật tốn kém vàvẫn chưa tán được các sỏi cứng như sỏi calcium oxalate monohydrate, cysteine[29]

Giai đoạn tiếp theo, Laser alexandarite được giới thiệu vào năm 1991 vàqua nghiên cứu hồi cứu 137 trường hợp của Pearle MS và cộng sự (1998) chothấy loại Laser này có hiệu quả để tán sỏi niệu quản có kích thước 10mm Tuynhiên, cho đến nay loại Laser vẫn không được ứng dụng rộng rãi ở các đầu quetán [43]

Một loại Laser khác được phát minh và sử dụng để điều trị sỏi niệu làLaser FREDDY (frequency doubled double-pulse Nd:YAG), là loại Laser có sựkết hợp giữa tinh thể potassium-titanyl-phosphate (KTP) và Nd:YAG Laser LoạiLaser này gồm 2 loại phát xung: 20% là ánh sáng màu xanh với bước sóng532nm và tia hồng ngoại với bước sóng 1064nm Theo báo cáo của Dubosq vàcộng sự (2006), loại Laser này vẫn còn hạn chế đối với sỏi cystine và không khảnăng điều trị các bệnh lý mô mềm như hẹp niệu quản hay bướu niệu mạc [28].

Sự tiến bộ trong kỹ thuật đã cho ra đời loại tia Laser mới, Laserholmium:YAG (yttrium-aluminum-garnet) trong điều trị sỏi niệu, sử dụng bướcsóng 2150nm Năm 1995, Matsuoka và cộng sự báo cáo một loạt cas đầu tiênđược tán sỏi nội soi sử dụng Laser với bước sóng trên và cho thấy sự hiệu quả,

an toàn của loại Laser này trong việc điều trị sỏi niệu [39]

Ở Việt Nam vào khoảng năm 2000, Lê Anh Tuấn và Nguyễn Tuấn Vinhbắt đầu thực hiện phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium:YAGLaser tại trung tâm y khoa Medic và báo cáo hồi cứu 175 trường hợp đầu tiên[15]

1.4.3. Tổng quan về tia Laser

1.4.3.1 Cấu tạo

Nguyên lý cấu tạo chung của một máy Laser gồm có: buồng cộng hưởng(gain medium) chứa hoạt chất Laser, nguồn nuôi (laser pumping energy) và hệthống dẫn quang Trong đó buồng cộng hưởng với hoạt chất Laser là bộ phậnchủ yếu [34]

Buồng cộng hưởng chứa hoạt chất Laser, đó là một chất đặc biệt có khảnăng khuyếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức để tạo ra Laser Khi 1 photontới va chạm vào hoạt chất này thì kéo theo đó là 1 photon khác bật ra bay theo

cùng hướng với photon tới Mặt khác buồng công hưởng có 2 mặt chắn ở haiđầu, một mặt phản xạ toàn phần các photon khi bay tới, mặt kia cho một phầnphoton qua một phần phản xạ lại làm cho các hạt photon va chạm liên tục vàohoạt chất Laser nhiều lần tạo mật độ photon lớn Vì thế cường độ chùm Laserđược khuếch đại lên nhiều lần Tính chất của Laser phụ thuộc vào hoạt chất đó,

do đó người ta căn cứ vào hoạt chất để phân loại Laser [34]

Hình 1.3 Cấu tạo cơ bản của Laser

1 Buồng cộng hưởng (vùng bị kích thích), 2 Nguồn nuôi (năng lượng bơm vào vùng bị kích thích) 3 Gương phản xạ toàn phần, 4 Gương bán mạ , 5 tia

Ở mức năng lượng cao, một số electron sẽ rơi ngẫu nhiên xuống mức nănglượng thấp, giải phóng hạt ánh sáng được gọi là photon

Các hạt photon này sẽ toả ra nhiều hướng khác nhau từ một nguyên tử, vaphải các nguyên tử khác, kích thích eletron ở các nguyên tử này rơi xuống tiếp,sinh thêm các photon cùng tần số, cùng pha và cùng hướng bay, tạo nên mộtphản ứng dây chuyền khuyếch đại dòng ánh sáng.

Các hạt photon bị phản xạ qua lại nhiều lần trong vật liệu, nhờ các gương

để tăng hiệu suất khuếch đại ánh sáng

Một số photon ra ngoài nhờ có gương bán mạ tại một đầu của vật liệu Tiasáng đi ra chính là tia Laser [34]

Hồng ngọc (Rubi): hoạt chất là tinh thể Aluminium có gắn những ionchrom, có bước sóng 694,3nm thuộc vùng đỏ của ánh sáng trắng

Bán dẫn: loại thông dụng nhất là diot Gallium Arsen có bước sóng 890nmthuộc phổ hồng ngoại gần [34]

Laser chất khí

He-Ne: hoạt chất là khí Heli và Neon, có bước sóng 632,8nm thuộc phổánh sáng đỏ trong vùng nhìn thấy, công suất nhỏ từ một đến vài chục MW

Argon: hoạt chất là khí argon, bước sóng 488 và 514,5nm

CO2: bước sóng 10.600nm thuộc phổ hồng ngoại xa, công suất phát xạ cóthể tới megawatt (MW) Trong y học, Laser CO2 ứng dụng làm dao mổ [34]

Tính đồng bộ của các photon trong chùm tia Laser: Có khả năng phát xungcực ngắn: cỡ mili giây (ms), nano giây, pico giây, cho phép tập trung năng lượngtia Laser cực lớn trong thời gian cực ngắn [34].

1.4.3.5 Tác dụng sinh lý của Laser với cơ thể

Mức độ hấp thụ ánh sáng của một mô, cơ quan trong cơ thể không chỉ phụthuộc vào độ dài bước sóng của ánh sáng mà còn phụ thuộc vào mật độ, màu sắc,

tỷ lệ nước và lượng máu cung cấp cho cơ quan đó [40]

Các phân tử, protein, sắc tố hấp thụ ánh sáng ở các bước sóng khác nhau

Ví dụ, hemoglobin hấp thụ tốt nhất năng lượng của các ánh sáng có bước sóngtrong khoảng 458-515 nm CO2 hấp thụ năng lượng của tia hồng ngoại chủ yếu ở10,600nm Nước hấp thụ ánh sáng lượng ít khi ở bước sóng 300-2000 nm và nếubước sóng ánh sáng càng tăng thì nước càng hấp thụ nhiều năng lượng [40]

Lượng máu cung cấp cho cơ quan ảnh hưởng đến sự hấp thu năng lượngánh sáng theo 2 cơ chế Thứ nhất, trong máu có nước, hemoglobin và các thànhphần khác, chúng tác động qua lại với nhau tạo nên mức độ hấp thụ ánh sáng

riêng của máu Thứ hai, khi lượng máu tuần hoàn, chúng sẽ làm phân tán lượngnhiệt vừa mới được hấp thụ tại cơ quan đó đi chỗ khác [40].

Laser được sử dụng trong phẫu thuật là do 4 hiệu ứng tác động đến mô:nhiệt, cơ học, quang hóa và hàn mô Phần lớn năng lượng ánh sáng hấp thụ sẽđược chuyển sang năng lượng nhiệt Lượng nhiệt sinh ra sẽ làm biến tính protein

ở 42-65°C, làm co động tĩnh mạch ở 700C, làm bốc hơi nước trong tế bào ở

1000C Khi lượng nước trong tế bào biến mất, nhiệt độ sinh ra sẽ tăng nhanh và ở

2500C sẽ sinh ra khí CO2, 3000C sẽ làm bốc hơi tế bào [40]

Hiệu ứng cơ học xảy ra khi tia Laser làm tập trung một mật độ năng lượngtại 1 điểm Một dòng electron sẽ di chuyển tự do tại bề mặt của viên sỏi và tạo racác bong bóng plasma Các bong bóng này nhanh chóng lan rộng theo bề mặtviên sỏi và làm vỡ viên sỏi [40]

Hiệu ứng quang hóa được sử dụng để làm hoạt hóa các loại thuốc hayphân tử đặc hiệu cho mô Sau khi thuốc vào hệ tuần hoàn, nó sẽ tập trung tại một

mô nhất định và lúc đó tia Laser được sử dụng để hoạt hóa chúng, làm sản sinh

ra các gốc tự do gây độc tế bào bằng cách phá hủy các liên kết DNA Hiệu ứngnày được sử dụng để điều trị các tổn thương ác tính ở da và niêm mạc [40]

Hiệu ứng hàn mô xảy ra khi cung cấp một lượng protein vật liệu cho một

tổ chức và sử dụng chùm tia Laser với bước sóng cụ thể để tạo các cầu nốicollagen tại tổ chức đó [40]

Riêng trường hợp đối với sỏi niệu, ngoài hiệu ứng cơ học kể trên, các tácgiả Dushinski (1998) và Wollin (1998) quan sát nhiều trường hợp cho thấy cácmảnh vụn sỏi hình thành trước khi các bóng plasma và sóng xung kích lantruyền Hơn nữa, tán sỏi bằng Laser trở nên có hiệu quả hơn khi thực hiện trongđiều kiện không khí, viên sỏi khô và những mảnh vụn sỏi sau tán có màu đỏ ửng

và rất nóng Những điều này chứng tỏ bên cạnh hiệu ứng cơ học, hiệu ứng nhiệtcòn đóng vai trò quan trọng trong cơ chế tán sỏi bằng Laser [24], [46].

1.4.4 Các nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng Holmium:YAG Laser

Trong nước

Năm 2004, trong đề tài báo cáo cấp cơ sở cho Sở y tế Thành phố Hồ ChíMinh, Lê Anh Tuấn và Nguyễn Tuấn Vinh đã báo cáo hồi cứu 175 trường hợpđược tán sỏi Laser tại trung tâm Medic và thu được kết quả khả quan: tỷ lệ tánsỏi thành công cao đối với sỏi niệu < 1.5cm, là một công cụ an toàn và cho phépthời gian nằm viện ngắn [15]

Nguyễn Hoàng Đức và cộng sự (2009) trong một nghiên cứu tiến hànhtrên 40 bệnh nhân tại bệnh viện Đại Học Y Dược cho thấy tán sỏi ngược dòngbằng Holmium:YAG Laser là một phương pháp hiệu quả và an toàn, có tỷ lệ tiếpcận được sỏi và tán thành công là 95% và tỷ lệ sạch sỏi 1 tháng sau phẫu thuật là92.5% Thời gian mổ trung bình là 30 phút ± 8 Tỷ lệ sạch sỏi sau xuất viện là87.5% Tỷ lệ bệnh nhân xuất viện ngay trong ngày phẫu thuật là 30% và xuấtviện 24 giờ sau mổ là 70% [4]

Nghiên cứu của Lê Kim Lộc, Nguyễn Kim Tuấn thực hiện trên 587 bệnhnhân sỏi niệu quản nhập viện tại khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện Đa khoa Trungương Huế từ 8/2006 đến 10/2009 cho biết tán sỏi bằng Laser Holmium:YAG có

tỷ lệ thành công cao 93.87% Ngoài ra khi so sánh với phương pháp tán sỏi bằngxung hơi, tác giả cho biết, tán sỏi bằng Laser có tỷ lệ thành công và an toàn caohơn Tán sỏi bằng Laser còn cho phép phẫu thuật viên tiếp cận với loại sỏi ở cao

mà phương pháp xung hơi không làm được Kết quả cũng thu được tương tự với