Nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất(Luận án tiến sĩ)

Nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất(Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất(Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất(Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất(Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất(Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất(Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất(Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất(Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất(Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất(Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất(Luận án tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGÔ QUỐC HƢNG

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ NỘI SOI

TRUNG THẤT TRONG CHẨN ĐOÁN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Ngô Quốc Hưng

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ và hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Phân vùng trung thất 3

1.2 U và hạch trung thất phân theo vùng phẫu thuật 7

1.3 Chẩn đoán u trung thất 15

1.4 Tình hình nghiên cứu hiện nay về nội soi trung thất 35

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 42

2.3 Cách tiến hành nghiên cứu 43

2.4 Biến số nghiên cứu 52

2.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trung thất sinh thiết 60

2.6 Theo dõi sau NSTT 60

2.7 Xử lý và phân tích số liệu 62

2.8 Vai trò của người nghiên cứu 63

2.9 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 64

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CÚU 65

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 65

3.2 Tiền sử bệnh 67

3.3 Biểu hiện lâm sàng mẫu nghiên cứu 68

3.4 Hình ảnhX-quang phổi mẫu nghiên cứu 71

3.5 Hình ảnh CLĐT ngực 72

3.6 Kết quả nội soi phế quản mẫu nghiên cứu 75

3.7 Hiệu quả NSTT 76

3.8 Các yếu tố ảnh hưởng đến NSTT 81

Chương 4 BÀN LUẬN 85

4.1 Đặc điểm lâm sàng của u và hạch trung thất 85

4.2 Đặc điểm lâm sàng của u và hạch trung thất 88

4.3 Cận lâm sàng của u và hạch trung thất 93

4.4 Đánh giá kết quả nội soi trung thất 101

4.5 Đánh giá độ hiệu quả của nội soi trung thất 106

4.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật của nội soi trung thất 115 4.7 Đánh giá độ tinh cậy của kết quả nghiên cứu 121

KẾT LUẬN 123

KIẾN NGHỊ 125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀILIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

ASA American Society of

Anesthesiologist

Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa

Kỳ CCI Charlson Comorbidity Index Chỉ số các bệnh kèm theo

CT Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán

DSA Digital Subtraction Angiography Chụp mạch xóa nền số hóa FEV1 Forced Expiratory Volume in 1st

Second

Thể tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây đầu tiên

FNA Fine Needle Aspiration Chọc hút bằng kim nhỏ

MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ

MVV Maximum Voluntary Ventilation Thông khí tự ý tối đa

PET Positron Emission Tomography Chụp cắt lớp tán xạ Positron VATS Video-Assisted Thoracic Surgery Phẫu thuật nội soi lồng ngực

có hỗ trợ

VTS Video Thoracoscopic Surgery Phẫu thuật nội soi lồng ngực

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 3.1: Tuổi của mẫu nghiên cứu 65

Bảng 3.2: Nơi cư trú của mẫu nghiên cứu 66

Bảng 3.3: Nghề nghiệp của mẫu nghiên cứu 67

Bảng 3.4: Tiền sử bệnh của mẫu nghiên cứu 67

Bảng 3.5: Lý do nhập viện của mẫu nghiên cứu 68

Bảng 3.6: Triệu chứng cơ năng của mẫu nghiên cứu 69

Bảng 3.7: Triệu chứng thực thể của mẫu nghiên cứu 70

Bảng 3.8: Tổn thương trên X-quang 71

Bảng 3.9: Tổn thương trên CLĐT ngực của mẫu nghiên cứu 72

Bảng 3.10: Giới hạn và mức độ tăng quang của u trên CLĐT ngực 73

Bảng 3.11: Biểu hiện chèn ép các cơ quan lân cận trên CLĐT 74

Bảng 3.12: Vị trí hạch trên CLĐT 74

Bảng 3.13: Nội soi phế quản 75

Bảng 3.14: Khả năng sinh thiết lấy mẫu của NSTT 76

Bảng 3.15: Các yếu tố trong mổ của NSTT 77

Bảng 3.16: Hậu phẫu của NSTT 78

Bảng 3.17: Kết quả giải phẫu bệnh của nghiên cứu 78

Bảng 3.18: Kết quả phẫu thuật 80

Bảng 3.19: Các yếu tố liên quan đến khả năng sinh thiết trọn 81

Bảng 3.20: Các yếu tố liên quan đến lượng máu mất (mL) 82

Bảng 3.21: Các yếu tố liên quan đến thời gian phẫu thuật (phút) 83

Bảng 3.22: Các yếu tố liên quan đến sinh thiết thất bại 84

Bảng 4.1: So sánh nhóm tuổi trong u trung thất 86

Bảng 4.2 So sánh triệu chứng 91

Bảng 4.3: So sánh với các tác giả khác về vị trí sinh thiết: 101

Bảng 4.4: So sánh tỷ lệ thất bại trong nội soi trung thất 107

Bảng 4.5: So sánh kết quả với các tác giả khác 108

Bảng 4.6: So sánh tỷ lệ biến chứng và tử vong của phẫu thuật nội soi sinh thiết 113

Bảng 4.7: Các trường hợp sinh thiết thất bại 120

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH

Trang

Biểu đồ 3.1: Giới 66

Hình 1.1: Phân chia trung thất thành hai phần 4

Hình 1.2: Phân chia trung thất thành bốn phần 5

Hình 1.3: Phân chia trung thất thành ba phần 5

Hình 1.4: Trung thất nhìn từ bên phải 6

Hình 1.5: Trung thất nhìn từ bên trái 7

Hình 1.6: Xếp loại u trung thất theo vị trí và tần suất 7

Hình 1.7: U tuyến ức (nhóm A), các tế bào có hình thoi 8

Hình 1.8: Giải phẫu bệnh lymphô lan tỏa tế bào to 10

Hình 1.9: U ác tính tế bào mầm 11

Hình 1.10: Tỷ lệ di căn hạch trung thất của thùy trên 12

Hình 1.11: Tỷ lệ di căn hạch trung thất của thùy giữa và dưới 12

Hình 1.12: Sơ đồ hệ thống hạch trung thất theo American Joint Committee on Cancer 14

Hình 1.13: X-quang phổi bình thường 17

Hình 1.14: Hình ảnh X-quang phổi u trung thất 18

Hình 1.15: Hình ảnh CLĐT UTT xâm lấn 22

Hình 1.16: Hình ảnh PET hạch trung thất 23

Hình 1.17: Hình ảnh MRI UTT giữa 25

Hình 1.18: Sinh thiết u qua khí quản dưới hướng dẫn siêu âm 26

Hình 1.19: Sinh thiết u bằng kim qua da 30

Hình 2.1: Dụng cụ phẫu thuật 47

Hình 2.2: Sơ đồ NSTT và các thiết bị hỗ trợ phẫu thuật 49

Hình 2.3: Tư thế phẫu thuật 49

Hình 2.4: Rạch da trên hõm ức và sơ đồ NSTT 50

Hình 2.5: Bóc tách và đưa dụng cụ NSTT 50

Hình 2.6: Sinh thiết trọn hạch số 4 phải 51

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khối u trung thất xuất hiện ở mọi lứa tuổi, có thể là u thứ phát hoặc nguyên phát, bẩm sinh hoặc mắc phải Khối choán chỗ thứ phát ở trung thất thường nhiều hơn nguyên phát và liên quan đến dẫn lưu bạch huyết từ u phổi hay đường tiêu hóa hoặc ung thư tinh hoàn [34] Khối choán chỗ trung thất bao gồm u hoặc hạch trung thất, thường phát triển một cách âm thầm và không có triệu chứng đặc hiệu, chính vì vậy người bệnh chỉ đến khám bệnh khi bệnh đã ở giai đoạn tiến triển xa [31], [51] Các khối u vùng trung thất là một vấn đề thường gặp trong các bệnh lý lồng ngực, việc chẩn đoán bản chất của các bệnh lý này có liên quan trực tiếp đến việc điều trị và tiên lượng cho người bệnh [84]

Chẩn đoán khối choán chỗ trung thất bằng hình ảnh học: chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ, PET-CT [17], [138], và các phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm như: sinh thiết xuyên kim qua thành ngực, sinh thiết qua nội soi phế quản dưới hướng dẫn của siêu âm, sinh thiết qua nội soi lồng ngực [30], hoặc nội soi trung thất…

Theo Nagayasu và cs ở Nhật Bản [108], chụp cắt lớp điện toán ngực và PET-CT là thường quy, nhưng nội soi trung thất vẫn tiếp tục là phương pháp chẩn đoán lâm sàng có độ nhạy và đặc hiệu rất cao trong chẩn đoán bản chất

u, hạch vùng trung thất và xếp giai đoạn ung thư phổi Vì vậy, nội soi trung thất sinh thiết vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán [62], [68], [135]

Nội soi trung thất kinh điển được mô tả bởi Carlens năm 1959 [43], [54] cho thấy phương pháp này an toàn khi tiếp cận vùng trung thất trên, khoang trước và cạnh khí quản, hạch lympho dưới chỗ chia khí phế quản

2

Trong u phổi, nội soi trung thất rất có giá trị trong việc xếp giai đoạn ung thư phổi [40] Nội soi trung thất còn được dùng để sinh thiết các khối u trung thất trước lan rộng đến trung thất giữa hoặc chèn ép làm tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên [58], [106] hay có thể cắt được u nang trung thất trước [133]

Hiện nay tại Việt Nam, với sự hỗ trợ của các trang thiết bị hiện đại và đội ngũ kỹ thuật ngày càng tiến bộ, nội soi trung thất đã được triển khai tại một số bệnh viện miền Bắc [22] và miền Nam [23] Tuy nhiên các công trình nghiên cứu chuyên sâu về nội soi trung thất chưa nhiều

Vì vậy, câu hỏi đặt ra: “Tỷ lệ thành công của nội soi trung thất lấy

mẫu chẩn đoán bản chất là bao nhiêu? Và các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ này”, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất” với những mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng ở những người bệnh có u và hạch vùng trung thất trước và giữa

2 Đánh giá hiệu quả của nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán bản chất khối u vùng trung thất trước và giữa

3 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán bản chất khối u vùng trung thất trước và giữa

3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Phân vùng trung thất

Trung thất là bộ phận quan trọng của lồng ngực, là khoảng không gian hình thang nằm trong lồng ngực có sáu mặt Trung thất chứa hầu hết các thành phần quan trọng của lồng ngực trừ hai lá phổi

Trung thất gồm sáu mặt, được giới hạn ở phía trên là lỗ vào cổ, nơi trung thất thông với nền cổ Ở phía dưới là cơ hoành nơi có các thành phần đi

từ ngực xuống bụng; phía sau là cột sống ngực; phía trước là mặt sau xương

ức, các sụn sườn; hai bên là lá thành màng phổi

Những u trung thất đặc hiệu có khuynh hướng nằm ở những vị trí nhất định Vì vậy, sự phân chia trung thất thành những khoang khác nhau là cần thiết trong điều trị các khối u này Tuy nhiên, sự phân chia trung thất ra từng vùng, từng tầng, hiện nay trong nước và thế giới chưa có sự thống nhất Trên thực tế, các vùng của trung thất thông thương và liên quan chặt chẽ với nhau, các mặt phẳng phân chia chỉ mang tính chất tương đối mà thôi Để dễ mô tả, người ta phân chia trung thất thành nhiều vùng Có ba cách phân chia khác

nhau [12]

1.1.1 Quan niệm cổ điển

Trung thất được chia thành hai phần: trung thất trước và trung thất sau Một mặt phẳng đứng đi ngang qua khí quản và hai phế quản chính được quy ước là ranh giới giữa hai trung thất

4

Hình 1.1: Phân chia trung thất thành hai phần

“Nguồn: Phạm Đăng Diệu, 2008” [3]

1.1.2 Quan niệm giải phẫu: Trung thất chia thành bốn phần là trung thất

trên, trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau

- Trung thất trên nằm trên mặt phẳng đi ngay trên khoang màng ngoài tim, tức ngang mức ở phía sau với khe đốt sống ngực 4, 5 và phía trước với khe cán và thân 6 xương ức Trung thất trên chứa tuyến ức, khí quản, các mạch máu lớn của tim như: quai động mạch chủ và các nhánh của nó, thân động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, dây thần kinh X và dây thần kinh hoành

- Trung thất trước là một khoang rất hẹp nằm ngay trước màng tim và sau xương ức Trung thất trước chỉ chứa một ít tổ chức liên kết và một số hạch bạch huyết

- Trung thất giữa là nơi chứa tim và màng ngoài tim

- Trung thất sau nằm sau tim và màng ngoài tim, là một ống dài và hẹp chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền ba phần cổ, ngực và bụng như thực quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X và

chuỗi hạch giao cảm

Luận án đầy đủ ở file: Luận án Full