Nghiên cứu vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất

Các khối u vùng trung thất là một vấn đề thường gặp trong các bệnh lý lồng ngực, việc chẩn đoán bản chất của các bệnh lý này có liên quan trực tiếp đến việc điều trị và tiên lượng cho ng

NGÔ QUỐC HƢNG

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ NỘI SOI

TRUNG THẤT TRONG CHẨN ĐOÁN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Ngô Quốc Hưng

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ và hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Phân vùng trung thất 3

1.2 U và hạch trung thất phân theo vùng phẫu thuật 7

1.3 Chẩn đoán u trung thất 15

1.4 Tình hình nghiên cứu hiện nay về nội soi trung thất 35

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 42

2.3 Cách tiến hành nghiên cứu 43

2.4 Biến số nghiên cứu 52

2.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trung thất sinh thiết 60

2.6 Theo dõi sau NSTT 60

2.7 Xử lý và phân tích số liệu 62

2.8 Vai trò của người nghiên cứu 63

2.9 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 64

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CÚU 65

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 65

3.4 Hình ảnhX-quang phổi mẫu nghiên cứu 71

3.5 Hình ảnh CLĐT ngực 72

3.6 Kết quả nội soi phế quản mẫu nghiên cứu 75

3.7 Hiệu quả NSTT 76

3.8 Các yếu tố ảnh hưởng đến NSTT 81

Chương 4 BÀN LUẬN 85

4.1 Đặc điểm lâm sàng của u và hạch trung thất 85

4.2 Đặc điểm lâm sàng của u và hạch trung thất 88

4.3 Cận lâm sàng của u và hạch trung thất 93

4.4 Đánh giá kết quả nội soi trung thất 101

4.5 Đánh giá độ hiệu quả của nội soi trung thất 106

4.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật của nội soi trung thất 115 4.7 Đánh giá độ tinh cậy của kết quả nghiên cứu 121

KẾT LUẬN 123

KIẾN NGHỊ 125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀILIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

ASA American Society of

Anesthesiologist

Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa

Kỳ CCI Charlson Comorbidity Index Chỉ số các bệnh kèm theo

CT Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán

DSA Digital Subtraction Angiography Chụp mạch xóa nền số hóa FEV1 Forced Expiratory Volume in 1st

Second

Thể tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây đầu tiên

FNA Fine Needle Aspiration Chọc hút bằng kim nhỏ

MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ

MVV Maximum Voluntary Ventilation Thông khí tự ý tối đa

PET Positron Emission Tomography Chụp cắt lớp tán xạ Positron VATS Video-Assisted Thoracic Surgery Phẫu thuật nội soi lồng ngực

có hỗ trợ

VTS Video Thoracoscopic Surgery Phẫu thuật nội soi lồng ngực

Bảng 3.1: Tuổi của mẫu nghiên cứu 65

Bảng 3.2: Nơi cư trú của mẫu nghiên cứu 66

Bảng 3.3: Nghề nghiệp của mẫu nghiên cứu 67

Bảng 3.4: Tiền sử bệnh của mẫu nghiên cứu 67

Bảng 3.5: Lý do nhập viện của mẫu nghiên cứu 68

Bảng 3.6: Triệu chứng cơ năng của mẫu nghiên cứu 69

Bảng 3.7: Triệu chứng thực thể của mẫu nghiên cứu 70

Bảng 3.8: Tổn thương trên X-quang 71

Bảng 3.9: Tổn thương trên CLĐT ngực của mẫu nghiên cứu 72

Bảng 3.10: Giới hạn và mức độ tăng quang của u trên CLĐT ngực 73

Bảng 3.11: Biểu hiện chèn ép các cơ quan lân cận trên CLĐT 74

Bảng 3.12: Vị trí hạch trên CLĐT 74

Bảng 3.13: Nội soi phế quản 75

Bảng 3.14: Khả năng sinh thiết lấy mẫu của NSTT 76

Bảng 3.15: Các yếu tố trong mổ của NSTT 77

Bảng 3.16: Hậu phẫu của NSTT 78

Bảng 3.17: Kết quả giải phẫu bệnh của nghiên cứu 78

Bảng 3.18: Kết quả phẫu thuật 80

Bảng 3.19: Các yếu tố liên quan đến khả năng sinh thiết trọn 81

Bảng 3.20: Các yếu tố liên quan đến lượng máu mất (mL) 82

Bảng 3.21: Các yếu tố liên quan đến thời gian phẫu thuật (phút) 83

Bảng 3.22: Các yếu tố liên quan đến sinh thiết thất bại 84

Bảng 4.1: So sánh nhóm tuổi trong u trung thất 86

Bảng 4.4: So sánh tỷ lệ thất bại trong nội soi trung thất 107 Bảng 4.5: So sánh kết quả với các tác giả khác 108 Bảng 4.6: So sánh tỷ lệ biến chứng và tử vong của phẫu thuật nội soi

sinh thiết 113 Bảng 4.7: Các trường hợp sinh thiết thất bại 120

Biểu đồ 3.1: Giới 66

Hình 1.1: Phân chia trung thất thành hai phần 4

Hình 1.2: Phân chia trung thất thành bốn phần 5

Hình 1.3: Phân chia trung thất thành ba phần 5

Hình 1.4: Trung thất nhìn từ bên phải 6

Hình 1.5: Trung thất nhìn từ bên trái 7

Hình 1.6: Xếp loại u trung thất theo vị trí và tần suất 7

Hình 1.7: U tuyến ức (nhóm A), các tế bào có hình thoi 8

Hình 1.8: Giải phẫu bệnh lymphô lan tỏa tế bào to 10

Hình 1.9: U ác tính tế bào mầm 11

Hình 1.10: Tỷ lệ di căn hạch trung thất của thùy trên 12

Hình 1.11: Tỷ lệ di căn hạch trung thất của thùy giữa và dưới 12

Hình 1.12: Sơ đồ hệ thống hạch trung thất theo American Joint Committee on Cancer 14

Hình 1.13: X-quang phổi bình thường 17

Hình 1.14: Hình ảnh X-quang phổi u trung thất 18

Hình 1.15: Hình ảnh CLĐT UTT xâm lấn 22

Hình 1.16: Hình ảnh PET hạch trung thất 23

Hình 1.17: Hình ảnh MRI UTT giữa 25

Hình 1.18: Sinh thiết u qua khí quản dưới hướng dẫn siêu âm 26

Hình 1.19: Sinh thiết u bằng kim qua da 30

Hình 2.3: Tư thế phẫu thuật 49

Hình 2.4: Rạch da trên hõm ức và sơ đồ NSTT 50

Hình 2.5: Bóc tách và đưa dụng cụ NSTT 50

Hình 2.6: Sinh thiết trọn hạch số 4 phải 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khối u trung thất xuất hiện ở mọi lứa tuổi, có thể là u thứ phát hoặc nguyên phát, bẩm sinh hoặc mắc phải Khối choán chỗ thứ phát ở trung thất thường nhiều hơn nguyên phát và liên quan đến dẫn lưu bạch huyết từ u phổi hay đường tiêu hóa hoặc ung thư tinh hoàn [34] Khối choán chỗ trung thất bao gồm u hoặc hạch trung thất, thường phát triển một cách âm thầm và không có triệu chứng đặc hiệu, chính vì vậy người bệnh chỉ đến khám bệnh khi bệnh đã ở giai đoạn tiến triển xa [31], [51] Các khối u vùng trung thất là một vấn đề thường gặp trong các bệnh lý lồng ngực, việc chẩn đoán bản chất của các bệnh lý này có liên quan trực tiếp đến việc điều trị và tiên lượng cho người bệnh [84]

Chẩn đoán khối choán chỗ trung thất bằng hình ảnh học: chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ, PET-CT [17], [138], và các phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm như: sinh thiết xuyên kim qua thành ngực, sinh thiết qua nội soi phế quản dưới hướng dẫn của siêu âm, sinh thiết qua nội soi lồng ngực [30], hoặc nội soi trung thất…

Theo Nagayasu và cs ở Nhật Bản [108], chụp cắt lớp điện toán ngực và PET-CT là thường quy, nhưng nội soi trung thất vẫn tiếp tục là phương pháp chẩn đoán lâm sàng có độ nhạy và đặc hiệu rất cao trong chẩn đoán bản chất

u, hạch vùng trung thất và xếp giai đoạn ung thư phổi Vì vậy, nội soi trung thất sinh thiết vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán [62], [68], [135]

Nội soi trung thất kinh điển được mô tả bởi Carlens năm 1959 [43], [54] cho thấy phương pháp này an toàn khi tiếp cận vùng trung thất trên, khoang trước và cạnh khí quản, hạch lympho dưới chỗ chia khí phế quản

Trong u phổi, nội soi trung thất rất có giá trị trong việc xếp giai đoạn ung thư phổi [40] Nội soi trung thất còn được dùng để sinh thiết các khối u trung thất trước lan rộng đến trung thất giữa hoặc chèn ép làm tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên [58], [106] hay có thể cắt được u nang trung thất trước [133]

Hiện nay tại Việt Nam, với sự hỗ trợ của các trang thiết bị hiện đại và đội ngũ kỹ thuật ngày càng tiến bộ, nội soi trung thất đã được triển khai tại một số bệnh viện miền Bắc [22] và miền Nam [23] Tuy nhiên các công trình nghiên cứu chuyên sâu về nội soi trung thất chưa nhiều

Vì vậy, câu hỏi đặt ra: “Tỷ lệ thành công của nội soi trung thất lấy

mẫu chẩn đoán bản chất là bao nhiêu? Và các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ này”, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Vai trò nội soi trung thất trong chẩn đoán bản chất u trung thất” với những mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng ở những người bệnh có u và hạch vùng trung thất trước và giữa

2 Đánh giá hiệu quả của nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán bản chất khối u vùng trung thất trước và giữa

3 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nội soi trung thất lấy mẫu chẩn đoán bản chất khối u vùng trung thất trước và giữa

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Phân vùng trung thất

Trung thất là bộ phận quan trọng của lồng ngực, là khoảng không gian hình thang nằm trong lồng ngực có sáu mặt Trung thất chứa hầu hết các thành phần quan trọng của lồng ngực trừ hai lá phổi

Trung thất gồm sáu mặt, được giới hạn ở phía trên là lỗ vào cổ, nơi trung thất thông với nền cổ Ở phía dưới là cơ hoành nơi có các thành phần đi

từ ngực xuống bụng; phía sau là cột sống ngực; phía trước là mặt sau xương

ức, các sụn sườn; hai bên là lá thành màng phổi

Những u trung thất đặc hiệu có khuynh hướng nằm ở những vị trí nhất định Vì vậy, sự phân chia trung thất thành những khoang khác nhau là cần thiết trong điều trị các khối u này Tuy nhiên, sự phân chia trung thất ra từng vùng, từng tầng, hiện nay trong nước và thế giới chưa có sự thống nhất Trên thực tế, các vùng của trung thất thông thương và liên quan chặt chẽ với nhau, các mặt phẳng phân chia chỉ mang tính chất tương đối mà thôi Để dễ mô tả, người ta phân chia trung thất thành nhiều vùng Có ba cách phân chia khác

nhau [12]

1.1.1 Quan niệm cổ điển

Trung thất được chia thành hai phần: trung thất trước và trung thất sau Một mặt phẳng đứng đi ngang qua khí quản và hai phế quản chính được quy ước là ranh giới giữa hai trung thất

Hình 1.1: Phân chia trung thất thành hai phần

“Nguồn: Phạm Đăng Diệu, 2008” [3]

1.1.2 Quan niệm giải phẫu: Trung thất chia thành bốn phần là trung thất

trên, trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau

- Trung thất trên nằm trên mặt phẳng đi ngay trên khoang màng ngoài tim, tức ngang mức ở phía sau với khe đốt sống ngực 4, 5 và phía trước với khe cán và thân 6 xương ức Trung thất trên chứa tuyến ức, khí quản, các mạch máu lớn của tim như: quai động mạch chủ và các nhánh của nó, thân động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, dây thần kinh X và dây thần kinh hoành

- Trung thất trước là một khoang rất hẹp nằm ngay trước màng tim và sau xương ức Trung thất trước chỉ chứa một ít tổ chức liên kết và một số hạch bạch huyết

- Trung thất giữa là nơi chứa tim và màng ngoài tim

- Trung thất sau nằm sau tim và màng ngoài tim, là một ống dài và hẹp chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền ba phần cổ, ngực và bụng như thực quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X và

chuỗi hạch giao cảm

Hình 1.2: Phân chia trung thất thành bốn phần

“Nguồn: Phạm Đăng Diệu, 2008”[3]

1.1.3 Quan niệm ngoại khoa: Cách phân chia trung thất của Shields năm

1972 là cách phân chia đơn giản và thường được sử dụng nhất Tác giả Shields phân chia trung thất ra làm 3 khoang: trung thất trước, trung thất giữa

và trung thất sau

Hình 1.3: Phân chia trung thất thành ba phần

“Nguồn: Raymond D, 2005” [120]

- Trung thất trước: được giới hạn về phía trước bởi xương ức và phía sau bởi màng ngoài tim, động mạch chủ và các nhánh của nó (thân động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái) Trung thất trước chứa tuyến ức hoặc dấu vết còn lại của nó, nhánh của động mạch và tĩnh mạch vú trong, hạch lymphô và một lượng mỡ thay đổi Khi mở lồng ngực từ phía trước ta có thể thấy ngay các thành phần của trung thất trước và một số các thành phần của trung thất trên và giữa

- Trung thất giữa (khoang tạng): chứa tim và các thành phần của nó, phần lên và phần ngang của động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới, động và tĩnh mạch thân cánh tay đầu, thần kinh hoành và phần trên của dây thần kinh X, khí quản và phế quản chính với các hạch lymphô bên cạnh và động mạch, tĩnh mạch phổi, thực quản, động mạch chủ ngực

- Trung thất sau (khoang cạnh sống): là một ống dài và hẹp chứa nhiều thành phần nối liền 3 phần cổ, ngực và bụng như hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X

Hình 1.4: Trung thất nhìn từ bên phải

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2013” [20]

Hình 1.5: Trung thất nhìn từ bên trái

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2013” [20]

1.2 U và hạch trung thất phân theo vùng phẫu thuật [5],[84]

Hình 1.6: Xếp loại u trung thất theo vị trí và tần suất

“Nguồn: Hansen J, 2007” [72]

Trên lâm sàng trung thất được chia làm ba khoang, mỗi khoang của trung thất có những loại u và hạch theo vị trí và tần suất [72]

Vi thể: Hình ảnh vi thể u tuyến ức bao gồm sự tăng sinh tế bào biểu

mô tuyến ức và tế bào lymphô không tăng sinh, tỷ lệ giữa hai lọai tế bào này thay đổi rõ rệt giữa các u và khác nhau trong mỗi tiểu thùy của cùng một u

Hình 1.7: U tuyến ức (nhóm A), các tế bào có hình thoi

“Nguồn: Juan Rosai, 2011”[83]

1.2.1.2 Ung thư tuyến ức

Đa số gặp ở người bệnh trên 50 tuổi, thỉnh thoảng gặp ở người trẻ U không có vỏ bao, không có vách bên trong, khi cắt ngang u có màu trắng xám mật độ cứng chắc, có hoại tử và xuất huyết trong u Cắt lớp điện toán (CLĐT) ngực có cản quang không chỉ đánh giá được hình dáng, kích thước, vị trí mà còn khảo sát sự lan rộng hay xâm lấn cấu trúc xung quanh như mô mỡ, màng phổi, màng tim, phổi và các mạch máu lớn [93]

Cần thiết phải xem xét tổn thương có xâm lấn hay không xâm lấn, bởi

vì sẽ giúp lên kế hoạch điều trị Các nhà giải phẫu bệnh học nghiên cứu hình ảnh vi thể của xâm lấn vỏ bao, xâm lấn ra ngoài vỏ bao, màng tim, màng phổi hay nhu mô phổi [93],[140]

Nhiều nhà giải phẫu bệnh thường gọi “u tuyến ức xâm lấn” hơn là ung thư tuyến ức vì hình ảnh điển hình về tế bào học của ung thư như: nhân tế bào bất thường, hoạt động phân bào cao… không nhìn thấy trong tế bào mô tuyến

ức xâm lấn [83]

1.2.1.3 U lymphô (Lymphoma) [4]

U lymphô thường phát triển ở trung thất trước và là một trong những u trung thất thường gặp nhất U tế bào lymphô bao gồm cả Hodgkin hay non-Hogdkin có thể là u nguyên phát ở trung thất hay trong bệnh cảnh toàn thân

- Đại thể: u mềm, đặc không có vỏ bao, thường có hoại tử trong u

- Vi thể: nhiều nang tập hợp lại các tế bào giống lymphô với các tế bào lymphô trưởng thành và các nang lymphô với trung tâm mầm gọi là tế bào chất

Hình 1.8: Giải phẫu bệnh lymphô lan tỏa tế bào to

“Nguồn: Juan Rosai, 2011”[82]

1.2.1.4 U tế bào mầm

U tế bào mầm lành tính thường gặp nhất ở trung thất là u quái, chiếm 60% [130] đến 70% [88] các loại u tế bào mầm trung thất Chủ yếu là do tăng sinh tế bào mầm vùng trung thất, thường dính vào các cấu trúc xung quanh,

có thể ăn vào khí quản/phế quản, do đó một số người bệnh có thể ho ra lông, tóc hay các chất như bã đậu

- Đại thể: u có hay không có vỏ bao có bờ rõ và dính vào các cấu trúc xung quanh, có thể xuất huyết hay hoại tử trong u

- Vi thể: một u dạng nang có tế bào thượng bì lót bên trong, trong có chứa các tuyến tiết ra chất như bã đậu và có lông tóc, đôi khi còn thấy

mô thần kinh, sụn, cấu trúc của hệ hô hấp và mô tụy Hình ảnh đặc hiệu khi xem dưới kính hiển vi là thấy tế bào biểu bì và sụn

Trên X quang, CLĐT những u này có hình ảnh hình tròn, nhiều thùy, giới hạn rõ Sự hiện diện của mỡ trong trong thành phần của u rất có ích trong chẩn đoán u quái trung thất dạng lành tính Nếu u lớn, bên trong u có thể chứa những khu vực xuất huyết, hoại tử hay can xi hoá…[88] Seminoma nguyên phát hay seminoma có nguồn gốc từ tinh hoàn rất nhạy với xạ trị, trong khi non-seminoma đáp ứng tốt với hóa trị

Hình 1.9: U ác tính tế bào mầm

“Nguồn: S Suster, 2015”[125]

1.2.2 Trung thất giữa

1.2.2.1 Bệnh hạch do ung thư di căn

Ung thư di căn hạch [4] thường là ung thư phổi, ung thư thực quản, ung thư thận, ung thư tinh hoàn, ung thư vú trong đó ung thư phổi là nguyên nhân thông thường nhất Mặc dù trên lý thuyết có thể phân biệt được giữa hạch lành tính và hạch ác tính qua hình ảnh chụp CLĐT ngực nhưng thực tế lâm sàng thường rất khó khăn Đường kính hạch lớn nhất, lớn hơn 10mm được xem là tiêu chuẩn ghi nhận sự bất thường trong phân loại ung thư phổi

di căn hạch [88],[131]

- Đại thể: mô hạch đặc chắc, màu trắng hoặc xám tùy vào tính chất của ung thư nguyên phát

- Vi thể: cấu trúc hạch còn giữ nguyên, một phần hạch bị thay thế bởi các

tế bào u có hình thái và cách sắp xếp giống như tế bào của ổ ung thư nguyên phát [79]

Theo Asamura H và cs [38] khi đã có di căn hạch N2 vào trung thất, ung thư ở phổi nào, thùy phổi nào, sẽ có tỷ lệ di căn phần trăm tương ứng

Hình 1.10: Tỷ lệ di căn hạch trung thất của thùy trên

“Nguồn: Asamura H, 1999” [38]

Hình 1.11: Tỷ lệ di căn hạch trung thất của thùy giữa và dưới

“Nguồn: Asamura H, 1999” [38]

1.2.2.2 Bệnh hạch do viêm [4]

Nhiều tình trạng viêm có thể là nguyên nhân gây hạch to ở trung thất

Vi trùng cũng như vi rút gây ra viêm phổi, bệnh phổi mô kẽ và nhiều bệnh viêm không đặc hiệu khác có thể gây ra hạch to ở trung thất Hạch trung thất thường to nhẹ từ 10 mm đến 20 mm, tuy nhiên nếu có nhiều hạch to nhẹ hoặc hạch to đáng kể (> 20 mm) thì cần khảo sát thêm để tìm nguyên nhân [2], [25]

1.2.2.3 U lymphô

1.2.2.4 Sarcoidosis [149]

Sarcoidosis là một kiểu bệnh viêm mô đặc trưng của cơ thể, nó có thể xảy ra ở bất cứ cơ quan nào trong cơ thể nhưng thường bắt đầu ở phổi và những hạch [65] Sarcoidosis là nguyên nhân thông thường nhất trong bệnh trung thất lành tính, hạch to ở 2 rốn phổi thường đối xứng Khi có nhiều nhóm hạch to trong trung thất và rốn phổi ở những người bệnh trưởng thành và không có triệu chứng thì nhiều khả năng đó là sarcoidosis Hạch to ở quanh khí quản và hai bên khí phế quản gốc đối xứng với nhau, còn gọi dấu hiệu 1-2-3 thường gặp trong bệnh sarcoidosis [45]

1.2.2.5 Bệnh hạch do lao [4],[71]

Thường gặp ở Việt Nam và gặp ở những nước kém phát triển [21]

Hình 1.12: Sơ đồ hệ thống hạch trung thất

theo American Joint Committee on Cancer

“Nguồn: Rusch V W., 2009” [124]

1.3 Chẩn đoán u trung thất

Người bệnh có u trung thất được xác định dựa trên các biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng

1.3.1.1 Nhóm không có biểu hiện lâm sàng

Ở giai đoạn sớm, u trung thất thường không có triệu chứng, chẩn đoán ban đầu nhờ X-quang phổi chụp khi khám sức khỏe định kỳ, hoặc do bệnh hệ thống mà phát hiện ra như nhược cơ, đi tìm u tuyến ức… 1/3 các trường hợp phát hiện tình cờ khi X-quang phổi khám định kỳ [5]

1.3.1.2 Nhóm có biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng hiện diện 48 – 62% trường hợp u trung thất vào thời điểm được chẩn đoán Đối với trẻ em tỷ lệ có triệu chứng cao hơn 58 – 78% trường hợp Theo nghiên cứu của tác giả Cohen, triệu chứng thường gặp đối với u trung thất trước, kích thước lớn và tế bào học của u cho thấy đa phần là ác tính [84]

Về triệu chứng học: Ho khan, đau ngực, khó thở, khó nuốt, khàn tiếng, phù áo khoác và tuần hoàn phụ: cổ, mặt, ngực…

Ở giai đoạn muộn: Triệu chứng thay đổi tùy theo vị trí của u ở trung thất trước, trung thất sau hay trung thất giữa mà có các biểu hiện chèn ép và xâm lấn đến các cấu trúc xung quanh Hội chứng trung thất gồm một hay nhiều triệu chứng sau:

- Triệu chứng chèn ép khí phế quản: Khó thở, ho, đau ngực

- Triệu chứng chèn ép mạch máu: Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên (phù cổ mặt, tĩnh mạch cổ nổi, tuần hoàn bàng hệ vùng ngực), hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới (phù, gan to, tuần hoàn bàng hệ ở bụng, ngực)

- Triệu chứng chèn ép thực quản: Nuốt khó, nuốt đau, đau ngực

- Hội chứng Pancoast's – Tobias:

Còn có tên: Hội chứng Ciuffini - Pancoast's - Tobias, bao gồm hội chứng Horner's và các triệu chứng:

+ Hội chứng Horner's (Anh, Mỹ), hội chứng Claude Bernard (Châu Âu): Liệt nhẹ thần kinh giao cảm mắt: Sụp mi, co đồng tử, da nề đỏ, không tiết hoặc tiết ít mồ hôi cùng bên Sụp mi không hoàn toàn, thường chỉ 1 đến 2mm và mi dưới có thể nâng cao lên Khe mi thu hẹp lại làm cho người ta tưởng nhầm là mắt lõm, cũng như khi khe mi rộng ra người ta nghĩ nhầm là lồi mắt Ngoài ra trong hội chứng Horner's mắc phải đã lâu ngày, mống mắt bên mắt bệnh có thể suy giảm sắc tố gây ra dị sắc mống mắt

+ Đau trên xương đòn và bả vai, lan ra trước ngực và mặt trong cánh tay, có thể liệt nhẹ các cơ gấp ngón tay (u chèn ép vào đám rối thần kinh cánh tay)

+ Đau khớp cổ VII - ngực I (C7 - T1)

+ Khàn tiếng (chèn ép thần kinh quặt ngược)

- Liệt vòm hoành (chèn ép thần kinh hoành)

- Rối loạn hô hấp, cao huyết áp, chảy nước dãi (chèn ép phế vị)

- Đau ngực (chèn ép thần kinh liên sườn)

1.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

1.3.2.1 X-quang phổi quy ước

Là xét nghiệm hình ảnh khởi đầu thích hợp nhất cho các tổn thương bệnh lý của lồng ngực và trung thất vì độ an toàn, giá rẻ, tia xạ thấp, tiện dụng [26] Hình ảnh các u trên phim X-quang đặc biệt là ung thư phổi đều mang tính chất gợi ý khi không có triệu chứng lâm sàng như u ở ngoại vi hay có triệu chứng lâm sàng khi u ở trung tâm Tuy vậy, hình ảnh X-quang không đủ

để đánh giá mức độ lan rộng của khối u cũng như đặc điểm của khối u

Hình ảnh X-quang có thể xác định vị trí, kích thước của khối u, sự tắc nghẽn phế quản, liệt cơ hoành, xâm lấn thành ngực Trên X-quang quy ước cũng có thể thấy hủy xương sườn, xương sống hoặc tràn dịch màng phổi [7]

Trong những giai đoạn sớm, thường tổn thương khó ghi nhận được trên X-quang Khi khối u có kích thước < 2cm nên chụp thêm X-quang tư thế thẳng và nghiêng ở thì hít vào

Hình 1.13: X-quang phổi bình thường

“Nguồn: Phí Ích Nghị, 1998” [16]

Các hình này sẽ đều thấy rõ hơn qua chụp CLĐT ngực hay chụp cộng huởng từ (MRI) Cũng nên lưu ý rằng khoảng 1% người bệnh có triệu chứng lâm sàng nhưng hình ảnh X-quang bình thường, những trường hợp này nên khảo sát thêm bằng những phương tiện khảo sát khác [66]

Hình X-quang phổi quy ước cho đến nay vẫn là kỹ thuật được chỉ định nhiều nhất để chẩn đoán bệnh lý phổi và trung thất [26] Trung thất là vùng khó khảo sát trên phim X-quang phổi cổ điển, vì để thấy rõ trung thất, tia X cần phải đủ cứng để xuyên thấu cấu trúc mật độ cao hơn nhu mô phổi, lúc đó phế trường bị đen nhiều, nên bác sĩ X-quang có thể không thấy các thương tổn tinh tế của nhu mô phổi Ngược lại, khi chụp tia mềm để khảo sát nhu mô

phổi, các cấu trúc trong trung thất vì có mật độ cao, sẽ trắng gần như đồng nhất Như vậy, đối với hệ thống phim cổ điển, muốn khảo sát đầy đủ nhu mô phổi và trung thất tốt, người bệnh phải chịu tia xạ 2 lần [66]

Tuy ngày nay đã có CLĐT nhưng X-quang phổi quy ước thường là xét nghiệm hình ảnh học được làm đầu tiên [26], do đó các bác sĩ nên nắm được những dấu hiệu hình ảnh của bệnh lý lồng ngực để có chẩn đoán đúng và có cách xử lý thích hợp nhất [25]

Hình 1.14: Hình ảnh X-quang phổi u trung thất

“Nguồn: Cao Trường Thọ, 1974” [24]

- Đặc điểm bờ của u: Bờ u đều hay không đều

- Ranh giới xung quanh giữa u và các cơ quan trong trung thất: Ranh giới xung quanh rõ hay không rõ

- Dấu hiệu xâm lấn:

+ Có xâm lấn: Biểu hiện bằng dấu hiệu mất lớp mỡ giữa u và các cơ quan lân cận trong trung thất

+ Không có xâm lấn: Có sự hiện diện của lớp mỡ giữa u và các cơ quan lân cận trong trung thất

- Kích thước của u: Kích thước được xác định là chỗ xa nhất u bắt thuốc cản quang Đo kích thước u và nang bằng những phần mềm chức năng trên máy Đơn vị tính thống nhất là centimét (cm)

- Tỷ trọng của u trên phim CLĐT ngực: Đánh giá các loại tỷ trọng có trong u và tần suất hiện diện của chúng, bao gồm: Tỷ trọng mô mềm, tỷ trọng

mỡ, tỷ trọng nước và canxi Đo tỷ trọng trong u bằng những phần mềm chức năng trên máy Nếu như đo được tỷ trọng ở những vùng trong u thì u đó được phân loại như sau:

+ Tỷ trọng dịch trong (dịch não tủy, nước tiểu…) từ 5 - 10 HU, dịch hoại tử, tùy thuộc mức độ hoại tử từ 10 - 30 HU

+ Tỷ trọng mô mềm dao động trong khoảng 40 - 65 HU

+ Tỷ trọng mỡ từ -50 đến -100 HU

+ Tỷ trọng xương dao động từ +200 đến +1000 Vôi hóa khi tỷ trọng như xương Nếu như không đo được tỷ trọng ở những vùng trong u thì được phân loại như sau:

Tỷ trọng nước khi tỷ trọng của u giống như dịch trong túi mật hoặc là trong ống sống

Cơ thành ngực, mỡ dưới da và những cấu trúc xương được sử dụng như

là những tiêu chuẩn tham khảo bên trong theo thứ tự lần lượt cho mô mềm,

mỡ và canxi

- Đặc điểm về tỷ trọng của u: U được phân loại thành tỷ trọng đều hay tỷ trọng không đều Tỷ trọng đều: Khi chỉ có một giá trị tỷ trọng trong u

Tỷ trọng không đều: Khi có từ 2 giá trị tỷ trọng trở lên trong u

- Sự vôi hóa: Ghi nhận có hay không có sự vôi hóa Nếu có sự vôi hóa thì đặc điểm của vôi hóa cũng được ghi nhận như: Dạng viền, dạng nốt, dạng đám

- Đặc điểm tăng tỷ trọng sau khi tiêm thuốc cản quang: Để đánh giá mức độ ngấm thuốc cản quang của một khối u trong phim CLĐT ngực, được định lượng như sau:

+ Không tăng tỷ trọng: Nếu sau khi tiêm thuốc cản quang tỷ trọng khối

u tăng lên < 15 HU so với trước khi tiêm

+ Tăng tỷ trọng: Nếu sau khi tiêm thuốc cản quang tỷ trọng khối u tăng lên > 15-20 HU so với trước khi tiêm

Các hạch trung thất có đậm độ thấp, dạng mô mềm Có thể thấy được các hạch nhờ vào tương phản rất tốt của cấu trúc mỡ quanh các hạch này hoặc khi hạch lớn Bình thường kích thước lớn nhất của hạch đo theo trục ngang dưới 10mm, hạch lớn trên 10mm là bất thường Biểu hiện lớn hạch có thể riêng rẽ hay hợp lưu tạo thành đám [136] Tác giả Wang và cs [146] nghiên cứu 152 người bệnh xác định giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ trước phẫu thuật dựa vào chụp CLĐT thì độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương, giá trị dự đoán âm và độ chính xác là 73,8%, 70,1%, 64,9%, 78,2% và 71,7%

Còn theo tác giả Gdeedo A và cộng sự [67] khi so sánh CLĐT ngực và NSTT trên 100 người bệnh (4/1993 – 9/1995), cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của CLĐT là 63% và 57% với NSTT lần lượt là 89% và 100%, giá trị

tiên đoán dương và âm 41% và 71% trong khi NSTT là 100% và 96%, độ chính xác CLĐT 59% và NSTT 97%

Theo tác giả Antoch G và cộng sự [37] có đến 21% trường hợp hạch

< 1cm đều là ác tính, trong khi đó có đến 40% hạch > 1cm lại là lành tính Đặc biệt, hạch có thể tăng sản trong các trường hợp viêm phế quản mãn, dãn phế quản, hoặc viêm phổi do tắc nghẽn (thường thấy trong ung thư phổi), hạch có thể đạt đến kích thước 2-4cm

Theo nghiên cứu của Faber [61] hạch > 1cm bị di căn chính xác đến 60-70%, tuy nhiên nếu hạch > 1,5cm thì di căn đến 85% qua kiểm chứng sau

và phương pháp phẫu thuật thích hợp

- Vị trí của u trong trung thất: Sự phân chia trung thất thành từng khu, vùng chỉ là một quy ước định khu về mặt cấu tạo hình thái hoặc về bệnh lý

Sự thật, các vùng của trung thất thông thương với nhau và liên quan chặt chẽ với nhau, các mặt phẳng phân chia chỉ mang tính chất tương đối mà thôi

Vì vậy, thống nhất lấy cách phân chia trung thất của Shields năm 1972

để ghi nhận vị trí của u trong trung thất Vị trí của u được phân loại theo Shields như sau [140]:

+ U ở trung thất trước nếu như u đó nằm trước tim hoặc các mạch máu lớn (khoang trước mạch máu)

+ U ở trung thất sau nếu như u nằm trong vùng cạnh sống

+ U ở trung thất giữa nếu như u đó nằm cạnh khí quản hoặc dưới trạc chia khí quản hoặc dọc theo đường đi của thực quản

Ngoài ra, trên CLĐT ngực có thể chẩn đoán và phân biệt các u vùng trung thất dựa vào cấu trúc mà tổn thương phát triển như từ mạch máu, hạch, tuyến ức, tuyến giáp, khí quản, thực quản, cột sống… hoặc từ vị trí các khoang giải phẫu trung thất mà tổn thương nằm ưu thế như: khoang trước mạch máu, khoang trước khí quản

Hình 1.15: Hình ảnh CLĐT UTT xâm lấn

“Nguồn: Ernst A, 2010” [60]

1.3.2.3 Chụp cắt lớp tán xạ Positron (PET)

Đây là phương pháp không xâm nhập, dựa trên nguyên tắc là khảo sát

sự tăng chuyển hóa đường của tế bào ác tính so với tế bào bình thường Tác nhân được sử dụng thông thường nhất để tạo hình ảnh trên PET là deoxy-gluco được nối với 18-flurin -2-(F18)- deoxy-D-glucose hay 18 FDG PET được xem là phương tiện thám sát ung thư tế bào nhỏ để chứng minh u nguyên phát hay tổn thương di căn [117]

Gần đây, PET-CT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh mới đang được nghiên cứu và áp dụng PET-CT có thể hỗ trợ chẩn đoán khả năng ác tính của

khối u trung thất Tác giả Kubota [90] thực hiện nghiên cứu so sánh CT ngực

và PET-CT cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của PET-CT (90% và 91%) cao hơn so với CT ngực (70% và 77%)

Với những tổn thương tân sinh của tuyến ức, độ hấp thu cao chất FDG (2- deoxy-2-(18F)-Flouro-glucose) phản ánh khả năng xâm lấn và được xem như là ung thư tuyến ức và u tuyến ức xâm lấn PET-CT còn giúp đánh giá

mô bướu còn sót lại sau khi hóa trị trong u tế bào mầm

Metin và cs [105] đánh giá hạch vùng cửa sổ phế chủ thì PET-CT có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương, giá trị dự đoán âm và độ chính xác

1.3.2.4 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Nguyên lý cộng hưởng từ hạt nhân được Felix Block và Edward Puroel phát hiện vào năm 1946, cộng hưởng từ được ứng dụng rộng rãi từ năm 1950 Năm 1952, hai nhà vật lý Felix Block và Edward Puroell được trao giải Nobel vật lý nhờ sự phát hiện và ứng dụng cộng hưởng từ

MRI chỉ được dùng trong một số trường hợp u trung thất, chủ yếu trong

u thần kinh vùng trung thất sau nghi ngờ lan vào ống sống So với CLĐT ngực, cộng hưởng từ có nhiều ưu điểm hơn

Cộng hưởng từ không chỉ cho hình ảnh theo mặt phẳng đứng ngang mà còn cho hình ảnh theo mặt phẳng trán và mặt phẳng đứng dọc Vì vậy, cộng hưởng từ cho phép xác định tốt hơn sự liên quan của u trung thất với đám rối cánh tay, lỗ liên đốt sống, cơ hoành và các cấu trúc mô mềm khác của trung thất Đặc biệt, cộng hưởng từ rất hữu ích trong việc xác định u thần kinh trung thất sau có lan vào trong ống sống, tạo thành u thần kinh hình quả tạ hay hình đồng hồ cát hay không mà CLĐT ngực không thể đánh giá được [84]

Tuy nhiên, CLĐT ngực có ưu điểm hơn trong việc xác định có hủy xương hay không? Cộng hưởng từ cũng là phương tiện rất tốt để khảo sát hình ảnh cấu trúc mạch máu mà không cần phải chụp với tiêm thuốc cản quang Ngoài ra, cộng hưởng từ còn có kiểu hình ảnh cắt theo mặt phẳng ngang được chọn lựa để đánh giá tổn thương có nguồn gốc thần kinh hoặc những bất thường nghi ngờ liên quan mạch máu, khối phồng liên quan đến động mạch chủ và các nhánh của nó Ngoài ra phương pháp này giúp chẩn đoán trước mổ trong những trường hợp chống chỉ định dùng chất cản quang hay người bệnh bị di căn tủy

Hình 1.17: Hình ảnh MRI UTT giữa

“Nguồn: Laurent F, 1999” [95]

1.3.2.5 Nội soi phế quản

Nội soi phế quản là phương pháp thăm khám bên trong của hệ thống khí phế quản nhờ vào hệ thống ống soi phế quản Có hai loại kỹ thuật nội soi phế quản: nội soi phế quản bằng ống cứng và nội soi phế quản bằng ống mềm Nội soi phế quản bằng ống cứng được giới thiệu lần đầu tiên bởi Gustav Killian Năm 1897 Killian đã thành công trong việc gắp xương lợn từ phế quản của một người nông dân Đức Bất lợi lớn nhất của nội soi phế quản

là việc gây mê toàn thân và khó tiếp cận những phế quản ở xa Bên cạnh đó, trong những trường hợp cổ cứng, chấn thương cột sống cổ hay cứng khớp thái dương hàm, việc tiến hành nội soi ống cứng không thực hiện được

Năm 1970, sự xuất hiện ống soi phế quản bằng ống mềm của Ikeda đã

mở ra một kỷ nguyên mới cho việc ứng dụng nội soi phế quản trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh hô hấp Với nhiều ưu điểm như dễ thực hiện, gây tê tại chỗ, ít phiền phức cho người bệnh, nội soi phế quản ngày càng thực hiện rộng rãi, làm thu hẹp chỉ định nội soi phế quản ống cứng Tuy vậy các ống soi

phế quản ống mềm có đường kính ngoài từ 3 - 6 mm, đường kính trong từ 1,2 - 3,2 mm chỉ có khả năng khảo sát tổn thương của phổi đến thế hệ phế quản thứ 5, ở những thế hệ phế quản xa hơn việc tiến hành khảo sát có phần hạn chế, đặc biệt là những tổn thương ở ngoại vi của phổi và của trung thất

Hiệu quả của phương pháp:

Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương, giá trị dự đoán âm và độ chính xác chẩn đoán lần lượt là 66,6%, 100%, 100%, 65%, và 79,4% [102]

Nếu có siêu âm hướng dẫn thì độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của phương pháp lần lượt là 95%, 100% và 98% [121]

Hình 1.18: Sinh thiết u qua khí quản dưới hướng dẫn siêu âm

“Nguồn: Abeloff M, 2004” [29]

1.3.2.6 Mở trung thất trước

Mở trung thất trước được MC Neil và Chamberlain mô tả năm 1966 [110] với phương pháp thăm dò trung thất trước qua đường rạch mở ngực cạnh ức trái dài khoảng 8cm, thường cắt sụn sườn thứ 2 của khoang lồng ngực Hiện nay phương pháp này ít làm do có nội soi lồng ngực và sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CLĐT [42]

Độ nhạy của phương pháp này là 91%

Tỷ lệ tử vong là 0% - 0,3%, tỷ lệ tai biến 1% đến 2,3% [32]

Hiện nay, với rất nhiều phương pháp sinh thiết chính xác nên 95% các trường hợp sinh thiết không cần phải mở ngực

1.3.2.8 Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán

Nội soi lồng ngực đã được Jacobaeus thực hiện tại Stockholm - Thụy Điển từ những năm 1910 - 1920 Ban đầu chỉ đơn thuần là nội soi lồng ngực

để chẩn đoán các bệnh về màng phổi - đặc biệt là lao phổi, sau đó mở rộng ra tiến hành nội soi gỡ dính màng phổi [14],[110]

Từ thập niên 80 với sự ứng dụng của nguồn sáng lạnh dẫn truyền qua

hệ thống cáp quang giúp cho hình ảnh rõ nét, độ phóng đại lớn nên các thương tổn trong lồng ngực đã được phát hiện rất rõ qua nội soi lồng ngực Đồng thời có thể tiến hành thực hiện các thủ thuật và phẫu thuật các thương tổn như cắt bỏ hoặc sinh thiết làm chẩn đoán [110]

Chỉ định:

- Sinh thiết các hạch nhóm 5, 6, hạch ở các nhóm 8,9 và hạch số 7 ở mức thấp

- Sinh thiết các khối u trung thất chưa rõ bản chất [142]

- Đánh giá màng phổi và những bất thường của nhu mô phổi [50]

Chống chỉ định:

- Dày dính màng phổi

- Người bệnh không chịu được gây mê một phổi

- Có bệnh nội khoa quá nặng

PTNS lồng ngực có ưu thế hơn phương pháp mở trung thất do ít xâm lấn hơn và có thể khảo sát nhiều khu vực hơn như khối u ở trung thất sau Việc nội soi thám sát các thương tổn trong lồng ngực trước khi mở ngực giúp đánh giá được khả năng cắt được khối u và tránh được những trường hợp mở ngực không cần thiết

Hiệu quả của phương pháp [119],[138]:

Phương pháp này xác định được bản chất mô học của các tổn thương trung thất trong phần lớn các nghiên cứu Tuy nhiên, PTNS lồng ngực đòi hỏi

phải gây mê nội phế quản 2 nòng Nhiều nghiên cứu đã chứng minh PTNS lồng ngực có tỷ lệ biến chứng cao và thời gian nằm viện lâu hơn so với nội soi trung thất [69]

Một số biến chứng thường gặp [69]:

- Chảy máu: do thương tổn các mạch máu thành ngực hay trung thất

- Tràn khí màng phổi: thông thường do tổn thương nhu mô, chỉ cần đặt ống dẫn lưu màng phổi và hút áp lực âm có thể giải quyết được

- Ngoài ra còn có một số biến chứng khác như tổn thương ống ngực, gieo rắc tế bào ung thư, rối loạn nhịp tim, xẹp phổi, đau và dị cảm vết mổ

1.3.2.9 Sinh thiết bằng kim xuyên thành ngực

Năm 1885, tác giả Menetrier [103] lần đầu tiên chẩn đoán ung thư phổi bằng phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim Tuy nhiên, cho đến cuối thế kỷ XIX, do kim có đường kính lớn gây nhiều biến chứng khiến phương pháp này bị hồ nghi và chỉ được chấp nhận một cách miễn cưỡng

Năm 1930, Martin và Ellis tại trung tâm ung thư Memorial Sloan – Kettering (Mỹ), báo cáo kết quả dùng kim lấy mẫu bệnh phẩm trên 65 trường hợp ung thư, trong đó có 2 trường hợp ung thư phổi

Từ năm 1960 phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực đã được tiến hành phổ biến trên thế giới Việc thực hiện sinh thiết cho những người bệnh

có khối u ở lồng ngực thường được tiến hành dưới sự hướng dẫn của siêu âm, chụp CLĐT, hay dưới màn huỳnh quang tăng sáng [153] Sinh thiết dưới màn huỳnh quang tăng sáng thường thực hiện ở những vị trí mà tổn thương quá nhỏ, rốn phổi, u trung thất, vị trí u gần các mạch máu lớn và hội chứng tĩnh mạch chủ trên [145]

Trong khi tiến hành thủ thuật, siêu âm có thể đánh giá lại vị trí tổn thương, hoặc nơi có các mạch máu lớn, khi mà vị trí tổn thương có thể thay đổi do tư thế hoặc do quá trình hô hấp [39]