ĐIỀU TRỊ THA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI, NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý

ĐẶC ĐIỂM THA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI: Vấn đề hạ huyết áp tư thế nguy hiểm TM, ĐQ, ngã và gãy xương… • Hạ HA tư thế được chẩn đoán khi trong vòng 2 đến 5 phút đứng yên, có một trong các tình t

1

Bs Nguyễn Thanh Hiền

ĐIỀU TRỊ THA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI:

những điều cần lưu ý

(Treatment of hypertension in the elderly patient:

what I should know?)

2

Nội dung

 DỊCH TỄ VÀ NGUY CƠ THA Ỏ NGƯỜI LỚN TUỔI (NLT)

 ĐẶC ĐIỂM THA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

 CẢNH BÁO, KS THA VÀ HIỆU QUẢ

3

THA ảnh hưởng ít nhất 2/3 BN > 65t

và tăng theo thuổi (HA tâm thu)

1 Mozzafarian D et al Circulation 2015;e29-322

Men Women

 Có nguy cơ THA theo tuổi ở người lớn tuổi trước đó HA BT:

 Người từ 55 đến 65t có HA bình thường sẽ có:

• 90% nguy cơ phát triển thành THA giai đoạn 1 (HA 140/90-159/99)

• 40% thành THA giai đoạn 2 (HA ≥ 160/100) trong phần đời còn lại

Stroke mortality rate in each decade of age vs usual

systolic blood pressure at the start of the decade.1

4

HA tâm thu tiên đoán tốt nhất tỉ lệ đột quỵ

ở BN THA lớn tuổi hơn

1 Rahimi K et al Circ Res 2015;116:925-936

5

Đột quỵ là biến chứng nặng nề nhất ở

BN THA lớn tuổi hơn

1 Gentil A et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:1006-1010

Age-specific incidence rates of stroke and

acute myocardial infarction (MI) in women 1

Age-specific incidence rates of stroke and acute myocardial infarction (MI) in men 1

6

ĐẶC ĐIỂM THA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

- Nhiều bệnh kết hợp

- Nồng độ renin thấp (hình)

Giảm nồng độ renin theo tuổi

- Tỉ lệ biết có bệnh cao hơn (84% vs

66%)

- Tỉ lệ được ĐT cao hơn (80% vs 50%)

- Nếu ĐT, ít có khả năng đạt HA mục tiêu

(64% so 82%), đăc biệt HA tâm thu

- BN lớn tuổi hơn có thể gặp khó khăn

khi tuân thủ chế độ ăn hạn chế muối vì các

lí do sau:

- Có thể ăn muối nhiều hơn để bù

vào giảm vị giác

- Có thể phụ thuốc nhiều hơn vào

thức ăn được chế biến sẵn và đóng

hộp, vốn có nhiều muối so với thực

phẩm tươi chứa ít muối

Treatment of hypertension in the elderly patient, particularly isolated systolic hypertension Uptodate 2017

Belmin et al Drugs Aging 1994;5(5):391-400

ĐẶC ĐIỂM THA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI:

Vấn đề hạ huyết áp tư thế

nguy hiểm (TM, ĐQ, ngã và gãy xương…)

• Hạ HA tư thế được chẩn đoán khi trong vòng 2 đến 5 phút đứng yên, có một trong các tình trạng sau đây:

o HA tâm thu hạ ít nhất 20 mmHg

o HA tâm trương hạ ít nhất 10 mmHg

o Có triệu chứng của giảm tưới máu não, như chóng mặt khi nằm ngửa, và áp lực lúc đứng nên được đo ở BN lớn tuổi trước khi bắt đầu điều trị hạ áp

ĐẶC ĐIỂM THA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI:

Vấn đề suy kiệt (frailty), giảm nhận thức

• Thường gặp ở NLT

• Đôi khi không có ích lợi khi điều trị hạ áp

và đối kháng của cơ thể với các tác nhân gây stress do giảm tích lũy của nhiều cơ quan sinh lý, và dẫn đến những tổn thương nghiêm

trọng” Suy kiệt tăng đáng kể sau 80t; tuy nhiên, tuổi chỉ là một trong những yếu tố tiên đoán sự suy kiệt:

– Nhạy cảm với yếu tố gây stress còn có thể gây ra do các yếu tố nguy cơ

về sinh học, hành vi, môi trường và xã hội…

• Các NC lâm sàng gần đây cho thấy có ảnh hưởng đáng kể của tình trạng suy kiệt đến mối liên hệ giữa HA và kết cục, đặc biệt ở những

cá nhân lớn tuổi đang điều trị hạ áp: khi không có suy kiệt nặng, HA tâm thu càng cao thì nguy cơ tử vong càng cao trong khi nếu có suy kiệt nặng thì HA tâm thu không liên quan đến nguy cơ tử vong

9

HIỆU QUẢ ĐT THA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

1 SPRINT Research Group N Engl J Med 2015;373:2103-2116

Targeting systolic BP <120 mm Hg vs <140 mm Hg in older patients further

improves CV outcomes

SPRINT study (2015) 1

10

ĐIỀU TRỊ THA Ở BN ≥ 80 TUỔI (HYVET Study)

N Engl J Med 2008;358

11

HIỆU QUẢ ĐT THA Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

HYVET SHEP STOP Syst-Eur

Syst-China Giảm HA trung bình,

HAtth/HAttr, mmHg -29/-13 -27/-9 -29/-17 -23/-7 -20/-5 Đột quỵ, phần trăm

giảm -30 % -32 % -47 % -42 % -38 % BMV, phần trăm giảm -23 % -27% -13 % -30 % +6 %

Suy tim, phần trăm

giảm -64 % -55 % -51 % -29 % -58 %

SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly Program; STOP: Swedish Trial in Old

Patients; HYVET: Hypertension in Very Elderly Trial; Sys-Eur: European Systolic

Hypertension in the Elderly; Syst-China: Chinese Trial on Isolated Systolic

Hypertension in Elderly

– 1 Có THA vĩnh viễn hay không?

– 2 Là THA tiên phát và liệu có thêm yếu tố thứ phát hay k?

– 3 Nguy cơ tim mạch toàn diện của BN là gì?

– 4 Tình trạng toàn thể của BN liên quan đến bệnh phối hợp, có

kê đơn kiểu dòng thác không, có suy kiệt và có tự chăm sóc bản thân được không?

BN lớn tuổi THA với HAtth ≥ 160 mmHg,

có bằng chứng mạnh về việc khuyến cáo

giảm HAtth xuống 140-150 mmHg

Nhóm BN < 80t, ĐT hạ áp có thể được

xem xét khi HAtth ≥ 140 mmHg, mục tiêu

làm giảm HA < 140 mmHg nếu dung nạp

ĐT tốt

Nhóm BN > 80t với HAtth ban đầu ≥ 160

mmHg, khuyến cáo giảm HA xuống

140-150 mmHg với điều kiện BN trong tình

trạng sức khỏe và tâm thần tốt

ESH 2013

14

Chiến lược điều trị THA ở BN lớn tuổi:

ĐIỀU TRỊ THUỐC: NGUYÊN TẮC CHUNG

Các vấn đề cần được xem xét trước khi bắt đầu ĐT

THA ở BN lớn tuổi:

thiểu tác dụng phụ

- Khi không có THA cấp cứu hay khẩn trương, HA nên hạ từ từ

theo tuần đến tháng thay vì hạ nhanh theo giờ đến ngày, để

làm giảm thiểu nguy cơ xuất hiện triệu chứng thiếu máu nuôi,

đặc biệt ở BN có hạ HA tư thế

Treatment of hypertension in the elderly patient, particularly isolated systolic hypertension Uptodate 2017

- Nhiều TNLS cho thấy lợi ích của ĐT hạ áp ở BN lớn tuổi được thực hiện trên những BN khá khỏe mạnh, ít khỏe mạnh và suy

kiệt (SPRINT) Do đó, điều quan trọng là điều trị cẩn trọng và

tránh ĐT quá mức ở BN lớn tuổi suy kiệt, nhưng nhóm này vẫn

có được lợi ích khi kiểm soát HA tâm thu tốt hơn

15

Chiến lược điều trị THA ở BN lớn tuổi

Lựa chọn thuốc hạ áp

vong chung, và tỉ lệ NMCT không tử vong,

 3 nhóm thuốc được chọn là thuốc đầu tay để điều trị hạ áp ở BN lớn

tuổi gồm: lợi tiểu thiazide liều thấp (ví dụ như Chlorthalidone 12.5

đến 25mg/ngày), ức chế Calci tác dụng kéo dài (thường là nhóm

DHP), UCMC hay UCTT

 Nên lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc

an toàn, hiệu quả nhất

Treatment of hypertension in the elderly patient, particularly isolated systolic hypertension Uptodate 2017

như trong suy tim, NMCT cũ, và bệnh thận mạn có tiểu đạm

16

J Cardiovas Med 2015

CÁC GIAI ĐOẠN CỦA CHUỖI BỆNH LÍ

TIM MẠCH TÍCH HỢP

Hai tác động hiệp đồng: thận và mạch máu 1-4

Hai tác động hiệp đồng

18

1 Waeber B et al Expert Opin Pharmacother 2012;13:1515-1526 2 Leenen FH et al Curr Med Res Opin 1983;8 (suppl 3):47-52 3 Hamet P et al J Hypertens.32(e-suppl 1):e269-e270

4 Cappuccio FP et al J Hum Hypertens 1991;5:115-119

Sự giảm huyết áp tâm thu sau 52 tuần ở những bệnh nhân ≥65 tuổi

Kết hợp Indapamide SR và amlodipine làm giảm huyết áp tâm thu nhiều hơn ở những bn lớn tuổi

-11.1 -13.9

CCB  RAASIs combination in hypertension :

perindopril/amlordipine …)

RAASIs

RAASIs

Các thuốc UCMC có hiệu quả rất tốt trên bảo vệ TM, ĐQ ở BN lớn tuổi (perindopril), cần lưu ý td phụ gây ho của thuốc (Imidapril ít gây ho khan so với các thuốc UCMC khác)

Nghiên cứu đa trung tâm ngẫu nhiên, mù đôi, so sánh song song trong 12 hoặc 24 w Thuốc sử dụng: Imidapril và các thuốc đối chứng

Robinson et al. Drugs 2007; 67 (9): 1359-1378 ;0012-6667/07/0009-1359/$49.95/0

22

Kết hợp LT (Indapamide SR)/amlodipine được

khuyến cáo cho những bn THA lớn tuổi, or da màu

A: Renin Angiotensin System Antagonist, C: Calcium Channel Blocker; D: Diuretic

1 NICE guidelines Hypertension: Clinical management of primary hypertension in adults [CG127] Published August 2011 http://www.nice.org.uk/guidance/cg127/chapter/1-recommendations Accessed September 28, 2015

Hướng dẫn của NICE khuyến cáo thuốc nhóm UCC canxi hoặc nhóm LT cho những bn lớn tuổi 1

JNC8 guidelines recommend a CCB or a diuretic, alone or in combination for patients over 60 1

23

1 James PA et al JAMA 2014;311(5):507-520

Kết hợp LT (Indapamide SR)/amlodipine được

khuyến cáo cho những bn THA lớn tuổi, or da màu

24

Kết quả của điều trị hạ áp tích cực trên những

bn lớn tuổi THA

J Am Coll Cardiol 2017;69:486–93

Bảng 2: Đặc điểm của các nghiên cứu

THA tâm thu đơn độc, tuổi 70 – 85

THA, tuổi ≥ 70

So sánh

Hạ HA tích cực (<140mmHg) so với tiêu chuẩn (140 - 159mmHg)

Hạ HA tích cực (<120mmHg) so với tiêu chuẩn

(<140mmHg)

Hạ HA tích cực (<140mmHg) so với tiêu chuẩn (140 - 149mmHg)

Hạ HA tích cực (<140mmHg) so với tiêu chuẩn (140 - 149mmHg) Chiến lược điều trị Efonidipine cộng với mộtthuốc hạ áp khác nếu cần Theo protocol Valsartan cộng với mộtthuốc hạ áp khác nếu cần Theo protocol

Thời gian theo dõi trung

Định nghĩa MACE

NMCT, ĐTN cần nhập viện, suy tim, đột tử do tim, phình bóc tách ĐMC ngực, và tắc nghẽn động

mạch

NMCT không tử vong,

HC MVC không gây NMCT, đột quị không tử vong, suy tim mất bù không tủ vong, và chết

do các nguyện nhân tim

mạch

Chết do tim mạch, đột quị không tử vong, NMCT không tử vong

Đột quị tử vong/ Không

tử vong, NMCT cấp, và những nguyên nhân gây chết do tim mạch (đột tử,

và chết do suy tim) Khác biệt có ý nghĩa

25

J Am Coll Cardiol 2017;69:486–93

Kết quả của điều trị hạ áp tích cực trên

những bn lớn tuổi THA

về các biến cố bất lợi còn ít, nhưng cho thấy tăng nguy

cơ suy thận Khi điều trị kiểm soát HA tích cực, bác sĩ lâm sàng nên thận trọng cân nhắc giữa lợi ích với

những nguy cơ tiềm tàng

27

Các thuốc hạ áp và chấn thương do té ngã

nghiêm trọng trên người lớn tuổi

JAMA Intern Med 2014 April ; 174(4): 588–595

28

Tăng huyết áp và nguy cơ tử vong 10 năm trong nghiên cứu đoàn hệ Lão khoa Milan 75+: vai trò của tình trạng chức năng và nhận thức

Blood pressure and 10-yearmortality risk in the Milan Geriatrics 75+ Cohort Study: role of functional and cognitive statusAge and Ageing 2015; 44: 932–937

VẤN ĐỀ DÙNG NHIỀU THUỐC

• Dùng nhiều thuốc (≥ 4 thuốc) và tác dụng phụ của thuốc cũng là vấn đề lớn

ở NLT

29

• Dùng nhiều thuốc thường gặp ở nhóm BN lớn tuổi hơn và suy kiệt, người

từ 75 đến 84 tuổi, trong đó 5 đến 9 thuốc/ngày chiếm hơn 50%

• Dùng nhiều thuốc làm tăng nguy cơ tương tác thuốc, sự cố do dùng thuốc,

và tăng khả năng kê đơn kiểu dòng thác Nguy cơ tương tác thuốc nghiêm trọng liên quan chặt chẽ đến số lượng thuốc dùng, thay đổi từ < 15% khi

• Dược động học và dược lực học sẽ thay đổi theo tuổi, và đặc biệt tình trạng

giảm độ lọc thận, giảm chuyển hóa ở gan, giảm cung lượng tim cũng như giảm chỉ số khối cơ thể và tổng lượng nước toàn cơ thể, có thể thay đổi dược động học và góp phần tăng nguy cơ phản ứng thuốc có hại

• Giảm albumin máu cũng ảnh hưởng đến bệnh cấp tính, và suy dinh dưỡng

có thể góp phần thêm vào việc tích lũy nồng độ thuốc đã chuyển hóa tự do trong máu

30

Điều trị phối hợp nhiều thuốc huyết áp, mức huyết áp đạt được và tỷ lệ tử vong trên những bn lớn tuổi sống tại nhà

dưỡng lão – Nghiên cứu PARTAGE

JAMA InternalMedicine Published online February 16, 2015

31

KẾT LUẬN

• THA là YTNC TM cho người lớn tuổi, đặc biệt THA tâm thu

• Cần lưu ý một số đặc điểm THA/NLT

– BN > 80t với HAtth ban đầu ≥ 160 mmHg, khuyến cáo giảm HA xuống

140-150 mmHg với điều kiện BN trong tình trạng sức khỏe và tâm thần tốt (IB) – BN lớn tuổi THA với HAtth ≥ 160 mmHg, có bằng chứng mạnh về việc

khuyến cáo giảm HAtth xuống 140-150 mmHg (IA)

– Nhóm BN < 80t, ĐT hạ áp có thể được xem xét khi HAtth ≥ 140 mmHg,

mục tiêu làm giảm HA < 140 mmHg nếu dung nạp ĐT tốt (IIB)

• Tuân thủ các nguyên tắc chung ĐT THA

• Nên chọn thuốc và phối hợp được chứng minh hiệu quả, an toàn, dễ sử dụng Hạn chế dung nhiều thuốc

– Có nên hạ HA tích cực không?

– Nguy cơ tụt HA tư thế, suy kiệt và giảm nhận thức

– Hạn chế nhiều thuốc

XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE

CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ

ĐỒNG NGHIỆP

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ

THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP