Đóng tồn tại lỗ bầu dục trên BN đột quỵ não: Nên hay không nên? Ts.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa BV Chợ Rẫy

Đóng tồn tại lỗ bầu dục trên BN đột quỵ não: Nên hay không nên?. Tình huống lâm sàng • Bệnh 1 ngày, sáng 8/7 BN nhức đầu, đột quỵ yếu ½ người trái, nhưng không sốt, không nôn ,không – Ch

Đóng tồn tại lỗ bầu dục trên BN đột quỵ não:

Nên hay không nên?

Ts.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa

BV Chợ Rẫy

Tình huống lâm sàng

• Họ và tên bệnh nhân: NGÔ LÂM.Q

• Năm sinh 2000 (16 tuổi)

• Địa chỉ: Bình chánh-TPHCM

• Ngày vào viện: 19h30P, ngày 8/7/2016

• Lý do vào viện: Lơ mơ

2

Tình huống lâm sàng

• Bệnh 1 ngày, sáng 8/7 BN nhức đầu, đột quỵ yếu

½ người trái, nhưng không sốt, không nôn ,không

– Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khác

– Gia đình:

– Ba mẹ, anh chị em ruột chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

3

Tình huống lâm sàng

• Tổng trạng: Tổng trạng trung bình: cao 1,65m; nặng 60 kg, BMI= 22kg/m2

- Sinh hiệu: M: 86 l/p, HA: 110/70 mmHg, T:37 0 C, NT: 18 l/ph

• Khám thần kinh:

– Glasgow 14 đ (E3, V5, M6)

– Cổ mềm, Kernig (-)

– Đồng tử 2 bên 2,5 mm, PXAS (+), không rối loạn vận nhãn

– Liệt VII trung ương bên trái

– Khám cảm giác khó vì bệnh nhân không hợp tác

• Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

4

Tình huống lâm sàng

• Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 16 tuổi, vào

viện vì lơ mơ Qua hỏi bệnh sử, tiền căn và khám lâm sàng ghi nhận các dấu hiệu sau: – Rối loạn tri giác: Lơ mơ

– Rối loạn ngôn ngữ: Nói đớ, nói không rõ lời

– Hội chứng liệt mềm nửa người trái: Sức cơ tay trái

0/5, chân trái 3/5, PXGX (-), liệt VII trung ương trái

(đột ngột)

– Tiền căn: Thường đau đầu 2-3 ngày/lần, ít nói năm 12 tuổi

5

Tình huống lâm sàng

• Xquang phổi thẳng: chỉ số tim-ngực < 0,5

• ECG: Nhịp xoang đều tần số 86/phút

• Chụp CT Sọ não:

• Siêu âm động mạch cảnh : Phổ tăng kháng lực động mạch cảnh trong phải đoạn ngoài sọ (RI > 0,7)

• Holter ECG 24h: Nhịp xoang 48-118 l/p, ngoại tâm thu nhĩ thưa

6

Tình huống lâm sàng

• Chẩn đoán xác định Nhồi máu não?

• Nguyên nhân nhồi máu não?

• Điều trị nguyên nhân?

7

Tình huống lâm sàng

CT scan não: Tổn thương giảm

đậm độ vùng thuỳ đảo-trán

thái dương đỉnh (P)-td Viêm

não→đề nghị chụp MRI não

8

MRI sọ não: Nhồi máu não cấp trán-đỉnh-thuỳ đảo (P), một

phần nhân bèo bên (P) Tắc động mạch cảnh trong bên (P)

đoạn nội sọ và động mạch não giữa bên (P)

9

10

Siêu âm qua thực quản:

Tồn tại lỗ bầu dục d= 2,5 mm

Video PFO\VIDEO_TS\VTS_02_1.VOB Video PFO\VIDEO_TS\VTS_01_1.VOB

Siêu âm qua thành ngực :

Nghi ngờ tồn tại lỗ bầu dục d = 2,5 mm

Không tăng áp phổi

Tình huống lâm sàng

• Chẩn đoán xác định

Nhồi máu não cấp bán cầu phải người trẻ vô căn

• Nguyên nhân nhồi máu não

Tắc động mạch não giữa bên phải nghĩ thuyên tắc huyết khối từ tim do tồn tại lỗ bầu dục

• Phương pháp điều trị

Điều trị nội tích cực

Bít lỗ bầu dục bằng dù Amplazer PFO Occluder

11

Đột quỵ

• Nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3

• Nguyên nhân chính gây tàn phế

• Trên TG: Tỉ lệ mới mắc: 150 -250/100000 dân

Tỉ lệ hiện hành: 500 -700/100000 dân

• Tại VN (1995): Tỉ lệ mới mắc: 53 -152/100000 dân

Tỉ lệ hiện hành: 75 - 416/100000 dân (Lê Văn Thành, Nguyễn Văn Đăng, Hoàng Khánh & cs.)

• Tỉ lệ tái phát cao: 51,93% trong vòng 10 năm (Hata J.)

Mối liên quan giữa PFO vs Cryptogenic Stroke?

• Đột quỵ não vô căn (Cryptogenic Stroke): Đột

quỵ không rõ nguyên nhân sau khi tầm soát

nguyên nhân, thường < 60 tuổi

• Tỉ lệ PFO dân số chung: 15 - 25%

• Tỉ lệ PFO / BN bị Cryptogenic Stroke: 40 -60%

• Konstantinides: Biến cố Tử vong/Đột

quỵ/Thuyên tắc ngoại biên trên Nhóm BN

thuyên tắc phổi có PFO cao hơn nhóm không

có PFO

Circulation.1998;97:1946-51 JACC.2006; 47:440- 445

Mối liên quan PFO vs Thuyên tắc

nghịch ( paradoxical emboli)?

• Hội chứng “economy class” syndrome

• Heckeman JG &cs: NC quan sát trên 338 BN bị đột quỵ não cấp trong 1 năm:

12.4% BN có tiền sử đi du lịch Tần suất PFO / nhóm du lịch: 44.8%

Tần suất PFO / nhóm không du lịch: 10.8%

• Tương tự ở BN đặt máy tạo nhịp tim biến cố thuyên tắc ngoại biên cao gấp 2.6 ở BN có shunt

Heart 2006;92(9):1265-68

Giải phẫu & Sinh lý

PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ SHUNT QUA SIÊU ÂM

Đột quỵ: 40 -60%

Tồn tại lỗ bầu dục & Thuyên tắc nghịch

(paradoxical emboli)

Nghiên cứu đăng ký sổ bộ

Kitsios G.D et al Stroke 2012, Feb 43(2):422 -431

17 nghiên cứu Rx nội khoa N= 1903 BN

49 nghiên cứu Rx đóng = dụng cụ N = 7013 BN

52 nghiên cứu quan sát đơn nhánh

7 nghiên cứu quan sát so sánh

Nghiên cứu ngẫu nhiên RCTs?

Nghiên

cứu

Tiêu chuẩn chọn

Tiêu chí Đóng =

dụng cụ

N

Rx nội khoa

N

Thời gian Dụng cụ Tỉ lệ

thành công

CLOSURE 1 Đột quỵ

thiếu máu /TIA

Đột quỵ/TIA /Chết

Chết

499 481 2.1 năm PFO

Amplazer Occluder

99.1%

PC Đột quỵ

thiếu máu , TIA

/Thuyên tắc

<60 tuổi

Đột quỵ không

tử vong, Chết, TIA/Thu yên tắc

204 210 4.1 năm PFO

Amplazer Occluder

96.1%

HeznendezJ Moreno R.:World J Cardiol 2014 January 26; 6(1): 1-3

Moreno P.R et al: European Heart Journal (2013) 34, 3342–3352

Thống kê gộp Tiêu chí: TIA/ Đột quỵ tái phát

Moreno P.R et al: European Heart Journal (2013) 34, 3342–3352

Thống kê gộp:

Intention to treat

Moreno P.R et al: European Heart Journal (2013) 34, 3342–3352

Thống kê gộp: Biến chứng

Rung nhĩ & Xuất huyết nặng

HeznendezJ Moreno R.:World J Cardiol 2014 January 26; 6(1): 1-3

NGHIÊN CỨU IPSYS

23

2000-2012

521 BN, 18-45 TUỔI

Study design Closure of patent foramen ovale, oral anticoagulants or antiplatelet therapy to

prevent stroke recurrence

CONCLUSIONS:

PFO closure seems as effective as medical therapy for secondary prevention of cryptogenic ischemic stroke, especilally in patients younger than 37 years

Propensity Score-Based Analysis of Percutaneous Closure Versus Medical Therapy in Patients With Cryptogenic Stroke and Patent Foramen Ovale: The IPSYS Registry (Italian Project on Stroke in Young Adults)

Pezzini A et al

Circ Cardiovasc Interv 2016 Sep;9(9) pii: e003470 doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.003470

Int J Stroke. 2016 Aug;11(6):724-32

NGHIÊN CỨU CLOSE

24

AIM:To assess whether PFO closure plus antiplatelet therapy is superior to antiplatelet therapy alone and whether oral anticoagulant therapy is superior to antiplatelet therapy, for secondary stroke prevention in patients aged 16 to 60 years with a large patent foramen ovale or a patent foramen ovale associated with an atrial septal aneurysm, and an otherwise unexplained ischaemic stroke or retinal ischaemia

METHODS AND DESIGN:

CLOSE is an academic-driven, multicentre, randomized, open-label, three-group, superiority trial with blinded adjudication of outcome events T=5.6 yrs, N= 664 pts

STUDY OUTCOMES:

The primary efficacy outcome is the occurrence of fatal or nonfatal stroke Safety outcomes include fatal, life-threatening or major procedure- or device-related complications and fatal, life-threatening or major haemorrhagic complications

CLOSE Investigators: Closure of patent foramen ovale, oral anticoagulants or

antiplatelet therapy to prevent stroke recurrence: Study design

Int J Stroke 2016 Aug;11(6):724-32 doi: 10.1177/1747493016643551 Epub 2016 Apr 7

Long-term Comparison of Patent Foramen Ovale (PFO) Closure versus Medical Therapy after Cryptogenic

Stroke:

Final Results of the RESPECT Trial

David E Thaler, M.D., Ph.D

Chairman of Neurology, Tufts University School of Medicine

On Behalf of RESPECT Investigators

RESPECT Trial

• Randomized, event-driven, open-label trial with blinded endpoint

adjudication

• Patients randomized 1:1 to AMPLATZER PFO Occluder (device) vs

guideline-directed medical management (MM)

• 980 subjects enrolled from 2003 to 2011, cryptogenic stroke, 18 -60 yrs

• 69 sites in U.S and Canada

(<60y) 0.42 (0.21-0.83) 58% 0.01

FDA Approval 10/28/16

Các dụng cụ đóng tồn tại lỗ bầu dục

Kỹ thuật đóng lỗ PFO/ASD

• Đâm kim mạch máu

• Truyền tĩnh mạch heparin để ACT > 200 sec

• Siêu âm tim qua thực quản (TEE) hoặc siêu âm trong buồng tim (ICE) cho PFO/ ASD

• Đưa hệ thống giao nhận dụng cụ qua lỗ thông (delivery)

• Đo kích cỡ bóng tại lỗ thông  chọn kích thước dụng cụ

• Đưa hệ thống giao nhận dụng cụ qua lỗ thông

• Đưa dụng cụ vào và bung dụng cụ

• Ghi nhận hình ảnh (SAT, Angio)  đảm bảo đúng vị trí

• Thời gian tổng cộng: # 30 phút cho PFO, # 60 phút cho ASD

Đóng lỗ bầu dục – Hệ thống giao nhận

dụng cụ Amplatzer PFO Occluder

Đóng lỗ bầu dục– Hệ thống giao nhận dụng cụ xuyên qua lỗ thông

Đóng lỗ bầu dục– Kích cỡ bóng

Đóng lỗ bầu dục – Đưa dụng cụ

Biến chứng của đóng PFO bằng dụng cụ

* Rate expressed as number of events per 100 patient-years

**Based on the normal approximation to a difference in Poisson rates

Event Type

AMPLATZER™ PFO

Occluder (N=499) [3141 Pt-Yrs]

Medical Management (N=481) [2669 Pt-Yrs]

P-value** Events Rate* Events Rate*

Kết luận

• Tồn tại lỗ bầu dục là bệnh lý tương đối thường gặp trên

LS, một yếu nguy cơ “thuyên tắc nghịch”

• Chẩn đoán dễ dàng bằng siêu âm qua thành ngực, thực quản, trong buồng tim

• Thực tế đời thường và thống kê gộp từ 3 nghiên cứu ngẫu nhiên ( CLOSURE 1, RESPECT & PC):

Đóng PFO bằng dụng cụ, đặc biệt với Amplatzer PFO

Occluder dường như hiệu quả hơn điều trị nội khoa

tích cực với thuốc chống huyết khối trong ngăn ngừa đột quỵ tái phát trên BN bị Đột quỵ vô căn có PFO

 Các BN người trẻ đột quỵ vô căn nên thường quy tầm soát PFO & bít PFO bằng dụng cụ

Học chính là đường duy nhất mở mang tầm mắt

Chân thành cám ơn sự theo dõi của quý đồng nghiệp