LẬP TRÌNH MÁY PHÁ RUNG TRÊN BỆNH NHÂN BÃO ĐIỆN

III BỆNH SỬ Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường/bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ tại bệnh viện địa phương với: Perindopril 10mg, Furosemide/spironolactone 20/

Bs Nguyễn Tấn Khang

II TIỀN CĂN

Bản thân:

• Không hút thuốc và không uống rượu

• Không có bệnh lý ngoại khoa khác đi kèm

Tiền căn gia đình:

Không ghi nhận đột tử trong gia đình

III BỆNH SỬ

Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường/bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ tại bệnh viện địa phương với:

Perindopril 10mg, Furosemide/spironolactone 20/50mg, ISMN 30mg, Gliclazide 60 mg, Atorvastatin 10mg/ngày

III BỆNH SỬ

Từ tối trước ngày nhập viện bệnh nhân hồi hộp từng lúc, mỗi cơn vài phút và tự hết, không kèm đau ngực, không khó thở

Sau đó cơn kéo dài cả giờ gây khó thở nên gia đình đưa

vào viện

III KHÁM (tiếp)

Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn

Tiếng tim đều nhanh 160l/p, không nghe âm thổi Phổi không rale

Bụng mềm gan lách không sờ chạm

Khám thần kinh: không dấu thần kinh khu trú Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

VII Chẩn đoán

Nhịp nhanh thất/bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ- THA- ĐTĐ2

- TSH 0.8 uIU/ml, FT4 0.82

Siêu âm tim

-chuyển Nhịp tim học

Betaloc 25mg 1viên/ngày Magne B6 1vx2/ngày

Được dùng lại Cordarone tĩnh mạch

Kết quả MRI tim:

- Phì đại thất trái đối xứng

- Giảm động các thành thất trái ngoại trừ thành bên

- Chức nặng tâm thu thất trái giảm nặng EF 30%

-Hình ảnh tăng tín hiệu muộn sau tiêm gadolinium có bất thường giữa thành tim (mid-wall) và dưới thượng mạc (sub-epicardium) ở các thành thất trái ngoại trừ thành bên, không theo phân bố mạch vành

Hình ảnh phù hợp tình trạng xơ hoá cơ tim

- Kết quả MRI tim:

Cảm nghĩ: hình ảnh gợi ý bệnh cơ tim nguyên phát gây phì đại thất trái, khả năng amyloid hoặc sarcoid hoặc giai đoạn muộn bệnh cơ tim phì đại có tổn thương xơ hoá cơ tim nặng

- Bn được hội chẩn: cấy ICD

- Bệnh nhân sau cấy máy phá rung ổn định, toa ra viện: Valsartan (Diovan) 80mg 1 viên/ngày

Metoprolol succinate (Betaloczok) 25 mg 1 viên/ngày Rosuvastatin (Crestor) 20mg 1 viên/ngày

Glicazide (Diamicron) 60mg 1 viên/ngày

Sau đặt máy ICD 3 tháng:

Bệnh nhân bi sốc điện 2 lần trong cùng ngày 9/9/2016 và trên đường vào bệnh viện ND 115 bị thêm 2 lần sốc điện

Xử trí khi vào viện:

Amiodarone 150mg bolus và sau đó truyền tĩnh mạch Betaloczok 25mg 1v x 2 (u)/ngày

Xét nghiệm lúc vào viện:

-Troponin I: 54 pg/mL

- BNP: 55pg/mL

- Điện giải đồ: Na 142 mmol/L, K 4.4 mmol/L,

Cl 99 mmol/L

- Siêu âm tim: Giảm động thành trước,trước vách,

vách liên thất Các thành còn lại giảm động vừa

EF 45%

Dữ liệu lưu trữ trong máy cho thấy:

-Bệnh nhân có 11 cơn nhịp nhanh thất, trong đó có 10 lần máy ICD cắt cơn bằng tạo nhịp vượt tần số và 4 lần sốc điện

-Đa số nhịp nhanh ở chu kỳ 330-350ms, tần số thấp nên quyết định lập trình kéo dài thời gian theo dõi trước khi điều trị với hy vọng cơn tự chấm dứt

-Trong vùng VT: chế độ BURST không thành công, chế

độ RAMP thành công  lập trình chế độ RAMP

- Tỉ lệ sống còn ở bệnh nhân có sốc điều trị nhịp nhanh thất (83%)

Bệnh nhân nhịp nhanh thất điều trị bằng ATP (94.7%) hoặc bệnh nhân không có nhịp nhanh thất (93.8%)

ATP cắt cơn nhịp nhanh thất nhanh không tăng nguy cơ tử vong, trong khi sốc điện tăng nguy cơ 32%

Thử nghiệm PainFREE Rx II:

So sánh an toàn giữa sốc và ATP điều trị nhip nhanh thất >188

ck/p (634 bệnh nhân)

-1 năm quan sát ghi nhận 1760 cơn nhịp nhanh thất

- ATP burst 8 nhịp ở 88% chu kỳ nhanh thất có thể cắt 77% cơn nhịp nhanh thất nhanh

90% nhanh thất tần số chậm hơn và giảm 70% sốc

so với nhóm sốc điện đơn thuần

Nghiên cứu MADIT-RIT (Moss et al, NEJM 2012)

Khảo sát 1500 bệnh nhân cấy ICD dự phòng cho thấy để giảm điều trị không phù hợp:

Lập trình cho máy phá rung cấy được

Tiên lượng tốt nhất cho bệnh nhân:

- Tránh các khử rung không cần thiết

- Tránh tạo nhịp trừ khi cần thiết, ngoại trừ bệnh nhân cấy

máy tái đồng bộ tim

- Tạo nhịp chỉ nên 40 ck/p trừ khi nhịp chậm có triệu chứng

hoặc cấy máy tái đồng bộ

- Nhịp nhanh thất từ 170-199 ck/p nên kéo dài thời gian

chờ, nhịp nhanh thất ≥200 ck/p nên lập trình thời gian phát hiện 2.5 giây, thực hiện 1 tạo nhịp vượt tần số rồi sốc

David (Jama 2002, 288)

XIN CẢM ƠN SỰ QUAN TÂM THEO DÕI CỦA QUÝ ĐỒNG

NGHIỆP

2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death

ACCF/AHA/HRS 2012 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities

Class I