KHÁNG ĐÔNG QUANH PHẪU THUẬT-THỦ THUẬT Những điểm lưu ý

PHẪU THUẬT CHƯƠNG TRÌNH, TIẾP CẬN NHƯ THẾ NÀO?... PHẪU THUẬT CHƯƠNG TRÌNH, TIẾP CẬN NHƯ THẾ NÀO?... PHẪU THUẬT KHẨN BN đang dùng NOAC • Ngừng NOAC.. PHẪU THUẬT KHẨNHƯỚNG DẪN AHA-2017 CH

Trang 1

KHÁNG ĐÔNG QUANH PHẪU

THUẬT-THỦ THUẬT

Những điểm lưu ý

ThS.BS Thượng Thanh Phương

BS CK2 Nguyễn Thanh Hiền

Trang 2

Tại sao cần quan tâm VĐ này?

–Độ lớn-nghiêm trọng:

• 10% PT/2,5 triệu KĐ/năm  250000 người/năm

• Liên quan nhiều ngành: nội, ngoại khoa, GMHS, BS gia đình, mắt, da liễu, nha sĩ…

• Tử vong-tàn phế (chảy máu, ATE, VTE)

–Can thiệp y tế hiện tại:

• RN: chỉ 50% BS dùng cầu KĐ / NC cao, 20% BS dùng cầu KĐ / NC thấp

• Van cơ học: 90% dùng cầu KĐ / NC cao, 75% BS dùng cầu KĐ / NC thấp

–Y văn:

• Những NC gần đây: BRIDGE, BRUISE CONTROL, COMPARE

• Đồng thuận ACC-2017, báo cáo khoa học AHA-2017 / các

khuyến cáo ACCP 2012, EHRA 2015

Trang 3

III PHẪU THUẬT CHƯƠNG TRÌNH, TIẾP

CẬN NHƯ THẾ NÀO?

Trang 4

I PT-KĐ, ĐẶC TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý?

1.Định nghĩa loại PT theo ACC/AHA-2014

– Cấp cứu (emergency): mạng sống/chi bị đe dọa,

– Khẩn (urgent): mạng sống/chi bị đe dọa, phải mổ

– Nhạy với thời gian (time-sensitive): có thể trì

TM (phần lớn các PT ung thư)

– Chương trình (elective): PT có thể trì hoãn lâu

mạch tối ưu cho BN

ACC/AHA Perioperative Clinical Practice Guideline 2014

Trang 5

2 Dược động khác nhau  chiến lược khác nhau / 2 nhóm KĐ uống

(NOAC khởi phát & hết tác dụng nhanhkhông cần cầu KĐ)

Kháng đông Warfarin Dabigatran Rivaroxaban LMWH UFH

T ½ (giờ) 40 14-17 5-9 (9-13/già) 4-5 45-90 phút

Trang 6

J Am Coll Cardiol 2016; 67: 1941–55

3.Nhận biết BN còn hoạt tính KĐ có ý nghĩa quan trọng/ PT

Warfarin/acenocumarol: INR

Trang 7

III PHẪU THUẬT CHƯƠNG TRÌNH, TIẾP

CẬN NHƯ THẾ NÀO?

Trang 8

II PHẪU THUẬT KHẨN

BN đang dùng VKA

• PT cần thực hiện ≥ 24gVit K (5-10mg)

• PT cần thực hiện < 24gVit K (5-10mg) + HTTĐL (10-15ml/Kg)

– PCC (prothrombin đậm đặc): truyền nhanh, thể tích nhỏ, không cần p/ứ chéo, hiệu quả

Trang 9

BN đang dùng NOAC

• Ngừng NOAC

• Trì hoãn PT ít nhất 12 giờ và tốt nhất là 24 giờ sau liều cuối cùng

• Than hoạt nếu uống thuốc trong1-2g

• Dabigatran: CTNT loại 49-57% thuốc/4g

Idarucizumab , KT đơn dòng ái lực gắn Dabigatran mạnh hơn Thrombin 350 lần, giúp đảo ngược hiệu quả KĐ mà không gây tác dụng phụ tiền HK và có thể PT khẩn cấp

• Ức chế Xa: Chiến lược cho PCC hoặc aPCC

trước khi PT chưa được nghiên cứu Andexanet,

Xa tái tổ hợp cải tiến, chưa được FDA chấp thuận

Europace Advance Access published August 31, 2015

2017 AHA Scientific Statement, Circulation 2017;135:00–00

Trang 10

HƯỚNG DẪN AHA-2017 CHO BN ĐANG DÙNG NOAC

Trang 11

• Đột quị thiếu máu:

– TSH:

• INR < 1.7

• Liều cuối NOAC > 48g hoặc XN không có hiệu lực KĐ

– Lấy HK qua dụng cụ: không khuyến cáo ở BN

dùng KĐ

– HCVC ST chênh: PCI cấp cứu

VÀI THỦ THUẬT CẤP CỨU TIM MẠCH

Trang 12

VÀI THỦ THUẬT CẤP CỨU TIM MẠCH

Trang 13

III PHẪU THUẬT CHƯƠNG TRÌNH,

TIẾP CẬN NHƯ THẾ NÀO?

Trang 14

III PHẪU THUẬT CHƯƠNG TRÌNH

Tiếp cận cần trả lời 3 câu hỏi:

1 Trường hợp nào không cần ngưng KĐ

3 Kế hoạch KĐ cụ thể như thế nào?

Trang 15

EHRA 2015:

Interventions not necessarily requiring discontinuation of

anticoagulation

• Dental interventions: Extraction of one to three teeth, Paradontal surgery,

Incision of abscess, Implant positioning

• Ophthalmology: Cataract or glaucoma intervention

• Endoscopy without surgery

• Superficial surgery (e.g abscess incision, small dermatologic excisions, etc.)

2017 ACC Expert Consensus, JACC 2017 Feb 21;69(7):871-898

1 PT KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ

ACC 2017:

Addition of Patient Bleed Risk Factors / Procedural Bleed Risk

• HAS-BLED score ≥ 3

• Prior bleed event within 3 months (including intracranial hemorrhagic)

• Bleed history from previous bridging

• Bleed history with similar procedure

• Quantitative or qualitative platelet abnormality

• INR above the therapeutic range at the time of the procedure (VKA)

Trang 16

1 PT KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ (VKA)

Trang 17

1 PT KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ (NOAC)

NOAC nghiêm ngặt hơn vì nếu chảy máu xử trí sẽ phức tạp hơn

Trang 18

2 NẾU NGƯNG, TRƯỜNG HỢP

NÀO CẦN DÙNG CẦU KĐ?

Ngưng KĐ = NC thuyên tắc

 Tìm hiểu 2 VĐ:

1.Tiên lượng trước được nguy cơ TT cho BN?

 cần 1 phân tầng NC để can thiệp

2.Vai trò của 1 can thiệp (cầu KĐ) làm giảm NC?

 Cân bằng: lợi ích giảm NC TT >< chảy máu quanh PT do cầu KĐ

Trang 19

2.1.Tiên lượng NC thuyên tắc?

• Suy luận:

– NC TT ngoài PT:

• RN (van tim, YTNC/CHADS2)

• Van cơ học (vị trí, loại van, YTNC)

• VTE-PTE (thời gian bao lâu, số lần tái phát, hiện diện-độ nặng tăng đông)

– NC TT quanh PT cộng thêm 3 YT:

• Ngưng KĐ đột ngột (pứ dội-rebound, thrombin & fibrin/NC)

• PT gây tổn thương mô  hoạt hóa YTĐM, đông/pha cấp + lành VT

• Loại PT (CABG, thay van, mm lớn, bóc nội mạc ĐMC)

• Bằng chứng:

– Thiếu NC trên qthể trực tiếp (quanh PT)không có

phân tầng như không PT (CHADS2, CHA2DS2VAS)

– Lgiá quần thể gián tiếp (không KĐ & không PT): ít

chính xác (Nguy cơ lượng giá < thực tế)

ACCP 9th, Chest 2012;141(suppl):e326S-e350S

Trang 20

•Biến cố ttắc trong 6 tháng gần đây

• VTE tái phát

• K hoạt động (điều trị trong 6 tháng)

Thấp (< 5%/năm

không KĐ)

•Van ĐMC cơ học 2 cánh không RN &

YTNC

• CHADS2: 0-2 (không ĐQ/TIA trước)

• CHA2DS2-VASc: 2-3

• VTE > 12 tháng và

không YT khác

2.1 Tiên lượng NC thuyên tắc?

ACCP 9th, Chest 2012;141(suppl):e326S-e350S Journal of Clinical Anesthesia (2016) 34, 586–599

Trang 21

Nguy cơ thuyên

tắc

Giảm thuyên tắc

Tăng chảy máu

Khuyến cáo ACCP 2012

Cao (>10%/năm) Còn 1-2% 2-4% chảy máu

BRIDGE: BN có tiền sử đột quị và điểm CHADS2 cao (5-6) không đưa vào nghiên cứu ACCP 9th, Chest 2012;141(suppl):e326S-e350S

2017 ACC Expert Consensus, JACC 2017 Feb 21;69(7):871-898

Trang 22

Nguy cơ chảy máu PT (EHRA 2015)

Can thiệp với nguy cơ chảy máu thấp

Nội soi với sinh thiết

Sinh thiết tiền liệt tuyến hoặc bàng quang

Khảo sát điện sinh lý hoặc cắt đốt qua catheter nhịp nhanh trên thất (bao gồm đốt bên trái thông qua chọc vách liên nhĩ

Chụp mạch máu

Đặt máy tạo nhịp hoặc ICD (ngoại trừ có giải phẫu phức tạp như tim bẩm sinh)

Can thiệp với nguy cơ chảy máu cao

Cắt đốt phức tạp bên tim trái (cô lập TM phổi, cắt đốt VT)

Gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống, chọc tủy sống lưng để chẩn đoán

Phẫu thuật lồng ngực

Phẫu thuật bụng

Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình lớn

Sinh thiết gan

Cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo

Sinh thiết thận

2.2 VAI TRÒ CẦU KĐ?

Trang 23

2 CẦU KĐ, KHI NÀO DÙNG?

Trang 24

2 CẦU KĐ, DÙNG NHƯ THẾ NÀO? (Khởi trị)

• UFH > LMWH trên van cơ học vì còn ít bằng chứng LMWH trên dân số này

• Cầu KĐ liều dự phòng hoặc chỉ dùng sau PT ở BN có NC chảy máu cao

Trang 25

DÙNG LẠI KĐ

Trang 26

3 CHIẾN LƯỢC XỬ TRÍ (VKA)

PT cấp cứu?

Không cần ngưng KĐ

Cần mổ <24g

Nguy cơ thuyên tắc thấp

NC chảy máu cao/NC thyên tắc TB

Nhóm không ngưng KĐ

•Tiếp tục KĐ, INR trong ngưỡng

•N 0: tối cho lại W nếu uống đc

•N +1_+3: cho lại W nếu uống đc

Nhóm ngưng KĐ-cầu KĐ-dùng lại

•N-5: ngưng W

•N-3: cầu KĐ liều ĐT

•N-1: thử INR (nếu >1.5, Vit K 1-2mg uống), ngưng cầu KĐ > 12-24g (ngưng cử tối/2 liều, giảm 50%/1 liều)/LMWH, > 4g/UFH

•N 0: đánh giá chảy máu, tối cho lại W nếu uống đc

•N +1_+3: cầu KĐ sau 24g + W

•N +5_+6: ngưng cầu KĐ khi INR đạt

Vit K 2-4 mg TM và HTTĐL (10-15ml/kg)/ prothrombin đđặc

Vit K 5-10mg TM (PH W 24g)

Câu 1

Câu 2

Câu 3

Trang 27

• Cho lại sau PT: khi cầm máu đầy đủ sau PT có thể cho lại 6-8 giờ sau

• Những PT kèm với bất động: LMWH liều thấp (enoxaparin 0.5mg/kg/ngày )

hoặc liều trung gian của LMWH (enoxaparin 1mg/kg/ngày) cho 6-8 h sau khi

PT đã cầm máu đầy đủ và NOACs sẽ cho lại 48-72 giờ sau

• PT không cần ngưng KĐ: thực hiện tại nồng độ đáy của NOAC (12-24 giờ

sau liều uống cuối cùng, tùy thuộc chế độ 1 hay 2 lần trong ngày)

• PT cần ngưng KĐ: thời gian ngưng tùy thuộc NC chảy máu và CN thận

2017 ACC Expert Consensus, JACC 2017 Feb 21;69(7):871-898

Trang 28

4 PT CHƯƠNG TRÌNH

VÀI TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

SATTQ

thuốc và CN thận (rivaroxaban 24g,

dabigatran 24-48g), cho lại sau 24-48g

– Ngưng: warfarin (5 ngày), UFH (4-6g), LMWH

(24g), dabigatran (4-5 ngày), rivaroxaban (3-4 ngày)

– Dùng lại: warfarin (bất kỳ ngay khi rút, INR <

1.5), UFH (2-4g), LMWH (24g), dabigatran

(6-12g), rivaroxaban (6-12g)

Journal of Clinical Anesthesia (2016) 34, 586–599

Trang 29

• Trong tiếp cận, có sự khác nhau VKA-NOAC

& cần tuần tự trả lời các câu hỏi LS

• Trong xử trí cần cá thể hóa và phối hợp

chuyên khoa liên quan trong các TH đặc biệt (vùng cho những quyết định LS / Guideline)

“Y KHOA = KHOA HỌC + NGHỆ THUẬT”

Trang 30

CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ THẦY CÔ & ĐỒNG NGHIỆP

Trang 31

Vai trò cầu KĐ?

Bằng chứng gần đây chưa cho thấy lợi ích cầu KĐ

• PT gộp 34 NC (12278 BN): so với ngưng warfarin đơn thuần, cầu

KĐ không làm giảm biến cố thuyên tắc (OR=0.3, 95% CI

0.04-2.09), ↑chảy máu toàn bộ (OR=2.28, 95% CI 1.27-4.08)

• BRIDGE: 1884 BN rung nhĩ (CHADS2 = 2.3), ngưng warfarin đơn

thuần >< cầu KĐ, BC thuyên tắc 2 nhóm không khác biệt

(0,3%/bắc cầu >< 0,4% /chứng), chảy máu nặng ở nhóm bắc cầu

chống đông cao hơn (3.2% >< 1.3%; P = 0,005) BN có tiền sử

• BRUISE CONTROL: 681 BN nguy cơ cao (RN, van NT, VTE

mới) đặt PM hoặc ICD, tiếp VKA (điều chỉnh INR ≤ 3/ngày làm thủ thuật) chảy máu ít hơn so với nhóm bắc cầu heparin (OR=0,19, p

<0,001)

• COMPARE: 1584 BN cắt đốt RN qua catheter có CHADS2 ≥1,

tiếp tục warfarin (INR 2-3) chảy máu và thuyên tắc ít hơn so với nhóm cầu KĐ (P < 0.001)

Định dạng
Số trang	31
Dung lượng	2,16 MB