CULPRIT vs COMPLETE Primary PCI in STEMI with Multi- Vessel Disease PGS Hồ Thượng Dũng, FSCAI BV Thống Nhất, TP Hồ Chí Minh

BMV đa nhánh trong can thiệp mạch vành tiên phát PPCI Khá phổ biến ở BN STEMI... 29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 6 LỢI ÍCH/ NGUY CƠ của việc can thiệp nhánh không

Can thiỆP MẠCH VÀNh TIÊN PHÁT

BMV đa nhánh trong can thiệp mạch vành tiên phát (PPCI)

Khá phổ biến ở BN STEMI

29/05/2017 PGS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, 4

Có can thiệp nhánh không thủ phạm không?

Nếu làm thì can thiệp tổn thương nhánh nào?

?

29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 6

LỢI ÍCH/ NGUY CƠ của việc can thiệp nhánh không thủ phạm

trong can thiệp mạch vành tiên phát (PPCI)

− Giảm kích thước vùng nhồi

máu do tăng tuần hoàn bàng

hệ

− Giảm NMCT tái phát nhờ

can thiệp các N-IRA- Tính

không ổn định mảng Plaque

lan tỏa rộng khắp/AMI

− Giảm thời gian nằm viện

− Giảm TMCBCT tái phát

- Cải thiện tiên lượng và kết

cục lâm sàng

− Gia tăng kích thước NMCT

khi tai biến- Liên quan can

thiệp N-IRA không thành công

− Bệnh thận do thuốc-CIN

− Tăng bộc lộ tia X

− Chảy máu

− Co thắt mạch vành- làm ước tính quá độ hẹp của N-IRA

− Tăng thời gian thủ thuật/ giai đoạn nguy cơ cao

− Gia tăng chi phí với lợi ích lâm sàng chưa rõ

29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 8

Các khuyến cáo lúc trước không ủng hộ

PCI cùng lúc các tổn thương không thủ phạm

Chiến lược điều trị can thiệp NMCT STCL

ở BN BMV đa nhánh trước đây

Điều trị Nội với +/- Tái

thông mạch sau này không thủ phạm Tái thông tổn thương tách ra

Tái thông mạch Tổn thương thủ phạm

Tái thông mạch hoàn toàn cùng một lúc

Các cách xử trí tổn thương N-IRA

trong STEMI

3 Điều trị các tổn thương còn lại bằng nội khoa tối ưu và:

a Làm PCI khi test GSức cho thấy vùng cơ tim bị TMCB ý nghĩa

b Làm PCI khi có triệu chứng TMCB xuất hiện

29/05/2017

10

2.Thực hiện thủ thuật theo từng phiên (kỳ) (Staged PCI) :

a.Trong vòng 48 giờ hoặc trước khi xuất viện, dựa trên múc độ nặng của chụp mạch: - FFR

+ FFR

b.Trong vòng 4-6 tuần tiếp theo (sau xuất viện) được hướng dẫn bằng các thăm dò hình ảnh không xâm ± FFR

1.Thực hiện PCI tất cả các tổn thương ý nghĩa khả thi về kỹ thuật:

a Thực hiện PCI ngay lúc điều trị tổn thương thủ phạm dựa trên

± FFR (index p-PCI)

b Trong đợt nhồi máu STEMI (index Admission)

PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM

29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 12

29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 14

29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM

16

Sự điều chỉnh trong khuyến cáo

European Guidelines 2014

Sự điều chỉnh trong khuyến cáo

ACC/AHA STEMI 2015

Which test should we use

to assess N-IRA to do CR?

29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 18

Làm thế nào để

quyết định tổn

thương N-IRA

cần điều trị?

29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 20

29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống

Which patient should be suitable to CR for N-IRA?

29/05/2017

PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 24

29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 26

CHÚNG TA ĐÃ BIẾT CHÚNG TA CHƯA BIẾT

MVD gặp khá phổ biến ở

STEMI- PPCI

STEMI có MVD có dự

hậu xấu hơn

Khuyến cáo trước đây

dựa trên dữ liệu của NC

sổ bộ

Dữ liệu của NC RCT gợi ý

có lợi ích khi CR

CR có tác động trên các tiêu chí cứng như Tử vong/ tái NMCT?

Bằng cách nào để chọn các tổn thương N-IAR để can thiệp CR:

Angio/FFR/VH/OCT…?

Thời điểm tiến hành lúc nào: Index P, Index H, Staged P…?

Tất cả BN/tổn thương nguy

29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 28

29/05/2017

PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 30

Các dữ liệu của các

Thử nghiệm LS đầu năm 2017

29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống

29/05/2017 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM 34

Kết luận rút ra từ COMPARE-ACUTE

• Ở BM MVD-STEMI , việc CR được FFR hướng dẫn

MACCE tổ hợp so với chỉ can thiệp tổn thương thủ

phạm Chủ yếu do giảm biến cố phải tái tưới máu lại

• Khoảng một nữa các tổn thương N-IRA hẹp có ý nghĩa trên CMV có giá trị FFR > 0.8, nghĩa là không tổn

thương ý nghĩa về mặt sinh lý

• Chiến lược can thiệp trì hoãn các N-IRA tổn thương

cho thấy là an toàn và hiệu quả

Không triệu chứng (không thực hiện thêm test nào khác)

≥ 1 tổn thương hẹp trung gian

Không triệu chứng

≥ 1 tổn thương hẹp trung gian (50- 70%)

Làm FFR ≤ 0.80

KẾT LUẬN

• MVD gặp khá phổ biến ở STEMI- PPCI STEMI có MVD có

dự hậu xấu hơn

• Khuyến cáo trước đây dựa trên dữ liệu của NC sổ bộ,

không ủng hộ cho việc can thiệp N-IRA Dữ liệu hiện nay

của NC RCT gợi ý có lợi ích khi CR

• Việc can thiệp N-IRA làm giảm rõ biến cố phải tái tưới máu lại

về sau Tuy nhiên cần có RCTs lớn tiếp tục để xác định tác

động trên các tiêu chí cứng như Tử vong/ tái NMCT

• Bằng cách nào để chọn các tổn thương N-IRA để can thiệp

CR: Angio/FFR/VH/OCT…?

• Thời điểm tiến hành lúc nào: Index P, Index H, Staged P…?

• Các chứng cứ data đang tiếp tục thu được từ các RCTs này phải được xem xét đánh giá lại các guideline hiện nay

29/05/2017 38 PGS TS Hồ Thượng Dũng, BV Thống Nhất, TPHCM

Thank you!