KỶ NGUYÊN MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP, 2PGS CNH THA TMMN 8 17 f

NHÓM THU Ố C ĐI Ề U TR Ị THA ❖ Lợi tiểu Thiazide :  TG, cholesterol và  dung nạp glucose ❖ Chẹn Beta :  TG và  HDLc và  dung nạp glucose ❖ Ức chế Calci: tác dụng trung tính lên ch

KỶ NGUYÊN MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ

TĂNG HUYẾT ÁP

PGS.TS BS CHÂU NG Ọ C HOA

Bộ môn Nội- Đại học Y Dược TpHCM

FREE

FREE ONCE PER LIFETIME EASY TO BE TAKEN

FREE ONCE PER LIFETIME EASY TO BE TAKEN

NO SIDE EFFECT

FREE ONCE PER LIFETIME EASY TO BE TAKEN

NO SIDE EFFECT CURE THE DISEASE

The objective of antihypertensive therapy should be to not only

the blood pressure but to

prevent the lethal and

disabling cardiovascular

sequelae.”

lower

A good proportion of patients need > 2

antihypertensive agents to achieve BP control

UKPDS‡1 ALLHAT*2 ACCOMPLISH3

*At 5 years’ follow-up

‡ At 9 years’ follow-up in patients achieving tight BP control (<150/85 mmHg) ALLHAT=Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial;

UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study; ACCOMPLISH = Avoiding Cardiovascular events through COMbination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension

1 UKPDS BMJ 1998;317:703-13

2 Cushman et al J Clin Hypertens 2002;4:393–404

3 Jamerson et al NEJM 2008;359:2417–28

NHÓM THU Ố C ĐI Ề U TR Ị THA

❖ Lợi tiểu Thiazide :  TG, cholesterol và  dung nạp glucose

❖ Chẹn Beta :  TG và  HDLc và  dung nạp glucose

❖ Ức chế Calci: tác dụng trung tính lên chuyển hoá lipid và

glucose

❖ Ức chế men chuyển: tác dụng trung tính lên chuyển hoá lipid

và có lợi lên chuyển hoá glucose

❖ Ức chế thụ thể AII: tác dụng trung tính lên chuyển hoá lipid, một số có tác dụng có lợi lên chuyển hoá glucose

Các lo ạ i kênh calci

■ Kênh Calci loại L:

Được phân bố chủ yếu ở màng tế bào của:

• Cơ tim, cơ trơn các tiểu ĐM và TM

• Cơ trơn phế quản

• Niêm mạc dạ dày, ruột

• Tử cung, tụy tạng

• Tuyến yên, tuyến thượng thận

Adenylcyclase hoặc Protein Kinase phụ thuộc vào AMP vòng

Các loại kênh calci khác

■ Kênh Calci loại T :

– Được phân bố chủ yếu trong các nút TK tự động của tim và cơ trơn thành mạch máu

■ Kênh Calci loại N :

– Phân bố trong các mô TK

■ Kênh Calci loại P :

– Phân bố trong các mô của mạng Purkinje

Kênh Canxi loại L

HOPE IDNT JMIC-B LIFE PART-2 PEACE PROGRESS

RENAAL SCAT SCOPE STOP-2 UKPDS-HDS Val-HEFT VALUE

Trials Contributing to Meta-Regressions

…… the aggregate trial data suggest the morbidity/mortality

benefits of antihypertensive treatment derive largely from

blood pressure reduction."

J Hypertens 2003;21:1983-1992

“Meta-analysis of randomized clinical trials comparing ACE

inhibitors or CCBs against older drugs have shown no

convincing differences

Hướng dẫn của WHO-ISH

16

CAMELOT EUROPA HOPE

Hypertension 2005;46:386-392

Systolic BP difference between randomised groups (mmHg)

Calcium channel blockers

-5 0 5 10 15

INSIGHT

NICOLE

NORDIL STOP2/CCB

ACTION PREVENT

SYST-EUR SYST-China CAMELOT

IDNT2

STONE

CONVINCE VHAS ALLHAT/CCB

INVEST NICS

ELSA SHELL MIDAS

0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

1.4 1.8 2.0

Benefits beyond BP reduction

ACE inhibitors in CHD CCBs in stroke

Chẹn calci: bằng chứng với Amlodipine

1 ACCOMPLISH Investigators N Engl J Med 2008;359:2417-2428; 2 ALLHAT Research Group JAMA 2002;288:2981-2997 3 Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al Lancet 2004;363:2022-2031

Relative risk estimates of stroke in 46 drug comparison trials comparing each of the five classes of blood pressure lowering drug with any other class of drug

Law Morris, Wald, BMJ, 2009;338:b1665

Are all diuretics the same?

Relative potency

Oral bioavailability

T1/2 Ineffective

GFR< 30- 40

HCTZ 1 ~70% ~2.5h Yes Chlorthalidone 2* ~65% ~47h Yes Indapamide 20 ~93% ~14h No Metolazone 10 ~65% ? No

Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e 2011

Pharmacotherapy:APathophysiologicApproach, 9e 2014

Thiazide (-Like) Diuretics

• Meta-analysis

• INDAP & CTD > lowering SBP

-5 to -3.6 vs HCTZ; P=0.004 & P=0.052

• No differences in metabolic effects

• HCTZ < 24 h duration & < nighttime BP control

• “these results support the view that CTD and INDAP are preferable

to HCTZ for managing hypertension in general”

Hypertension 15;65:1041-6

Head-to-Head Comparisons of HCTZ

With Indapamide & Chlorthalidone

Indapamide hạ HATT tốt hơn HCTZ

…Diureticshave remainedthe cornerstone of

antihypertensive treatment since at least the

first JointNational Committee(JNC) reportin

1977 [412] and the first WHO report in 1978

[413],andstill, in2003,theywere classifiedas

the only first-choice drug by which to start

treatment, in both the JNC-7 [264] and the

WHO/International Society of Hypertension

Guidelines[55,264]

…It has also been arguedthatdiureticssuch

as chlorthalidone or indapamide should be

used in preference to conventional thiazide

diuretics,suchas hydrochlorothiazide[271]

…D: Ifdiuretic treatment is tobe initiatedor changed,offer aThiazide-likeDiuretics like Chlortalidone (12.5-25mg once daily)or

Indapamide(1.5 modified-release or2.5 once daily) inpreferenceto aconventionalthiazide diureticsuch asBendroflumethiazideor

Hydrocholorothiazide

Lợi tiểu: bằng chứng với Indapamide

1 Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al N Engl J Med 2008;358:1887-1898 2 PROGRESS Collaborative Group Lancet 2001;358:1033-1041 3 Patel A, Group AC, MacMahon S, et al Lancet

2007;370:829-840

Risk ratios for stroke comparing treatment with combination CCB/thiazide-like diuretic vs other combinations

Phối hợp chẹn calci/lợi tiểu thiazide giảm đột quỵ

hiệu quả hơn so với các phối hợp khác

CCB, calcium channel blocker; CI, confidence interval, Diu, diuretic; RR, risk ratio

1 Rimoldi SF et al J Clin Hypertens 2015;17:193-199

Incidence of Stroke in the Asian Pacific Region (2002)

127.6

Atlas of Heart Disease and Stroke MacKay J & Mensah G 2004 Geneva WHO Figures (not adjusted for age)

105.9 97.3

72.6 68.4 65.5 57.0

56.3 43.2

42.4 41.0 39.9 31.0

2011 NICE/BHS: treatment algorithm

Step 1 Step 2 Step 3

A - ACE inhibitor or low-cost ARB

C - Calcium channel blocker

JNC8 khuyến cáo sử dụng chẹn calci/ lợi tiểu, đơn trị hoặc phối hợp cho BN trên 60T

Khuyến cáo JNC

Cho bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi

1 James PA et al JAMA 2014;311(5):507-520

ESH/ESC guidelines suggest a CCB/diuretic may be particularly useful for elderly patients 1

Khuyến cáo

Cho bệnh nhân lớn tuổi

Patients who are adherent are more likely to attain BP control

Patients who are adherent are at lower CV risk

Relative risk of a CV event

• ACE inhibitor/thiazide diuretic

• Low-dose b -blocker/low-dose thiazide diuretic

1960s

Historical evolution of fixed-dose

combinations

Dạng bào chế cải tiến

• Điều trị được dung nạp tốt, với rất ít bệnh nhân

báo cáo về tác dụng phụ hoặc ngưng điều trị

• Không có ca nào báo cáo tác dụng phù hoặc

giảm kali

• Không có thay đổi đáng kể trong các chỉ số cận

lâm sàng được báo cáo

NATRIXAM: độ an toàn trong EFFICIENT

1

Giá thành hợp lý nhất trong các thuốc phối hợp

(1) Giá kê khai trên trang web Cục quản lý Dược

4.987

Proper dosage

Proper drug Proper patient

TRIANGLE OF SUCCESS

“To improve is to change,

Winston Churchill