Quan điểm hiện nay về vai trò của thuốc chn ở trong điều trị tăng huyết áp TS H Hunh Quang Trí Vin Tim TP HCM

Quan điểm hiện nay trong điều trị tăng huyết áp TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM... In fact, the INVEST International Verapamil-Trandolapril Study demonstrated no difference i

Quan điểm hiện nay

trong điều trị tăng huyết áp

TS Hồ Huỳnh Quang Trí

Viện Tim TP HCM

ESH / ESC

CHEP

NICE / BHS ASH / ISH

JNC 8

Khác biệt giữa các hướng dẫn điều trị tăng HA

Xem chẹn  là thuốc có thể

lựa chọn hàng đầu

Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003

Nghiên cứu LIFE

9193 bệnh nhân tăng HA, tuổi 55-80, có PĐTT trên ECG

LIFE: Thay đổi huyết áp và tần số tim

Losartan (n=4,605)

Atenolol (n=4,588)

J Am Coll Cardiol 2008;51:516-517

Most of the evidence ……concern studies of atenolol … less favorable

clinical outcomes seen with atenolol versus other therapies might be due to

an absence of 24-h efficacy when it is used once daily at a dose of 50 mg

In fact, the INVEST (International Verapamil-Trandolapril Study)

demonstrated no difference in outcomes between a beta-blocker– and

calcium antagonist–based regimen Notably, in this trial atenolol was dosed

Similarly, data from the UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) also showed atenolol to have efficacy similar to an ACE inhibitor regimen in preventing macrovascular complications in hypertensive diabetic patients

Beta-Blocker Therapy in Hypertension:

A Need to Pause and Reflect

Thomas D Giles, MD*, George L Bakris and Michael A.Weber

Hiệu quả của thuốc chẹn 

Bệnh nhân cao tuổi # Bệnh nhân trẻ - trung niên

 Tuổi bệnh nhân tham gia LIFE: 55-80 (trung bình 67)

 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở người cao tuổi: Sự tăng hoạt tính hệ giao cảm đóng vai trò thứ yếu

 So với bệnh nhân trẻ - trung niên, bệnh nhân tăng huyết áp cao tuổi đáp ứng kém với liệu pháp chẹn  hơn

Hiệu quả ngừa biến cố (chết, NMCT, đột quị)

Thuốc chẹn  so với các thuốc điều trị tăng HA khác

Bệnh nhân trẻ - trung niên

Khan N, McAlister FA CMAJ 2006;174:37-42

Hiệu quả ngừa biến cố (chết, NMCT, đột quị)

Thuốc chẹn  so với các thuốc điều trị tăng HA khác

Bệnh nhân cao tuổi

Khan N, McAlister FA CMAJ 2006;174:37-42

Recommendations for individuals with diastolic and/or systolic hypertension

Canadian guidelines recommend beta-blockers as an initial

antihypertensive therapy1

1 Daskalopoulou SS, Rabi DM, Zarnke KB et al The 2015 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement, diagnosis,

assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension Can J Cardiol 2015;31(5):549–68

Initial therapy should be monotherapy with:

• a thiazide/thiazide-like diuretic (Grade A)

• a beta-blocker (in patients <60 years of age, Grade B)

• an ACE inhibitor (in non-black patients, Grade B)

• a long-acting calcium channel blocker (CCB) (Grade B) or

• an angiotensin receptor blocker (ARB) (Grade B)

10

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi

(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg; ĐTĐ, bệnh thận mạn: HA > 140/90 mmHg)

Thay đổi lối sống

* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống

- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không ưu tiên BB

- < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA

**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng

- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ định

điều trị bắt buộc

 Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA

 ĐTĐ: ƯCMC/CTTA

 Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/ CTTA, CKCa

 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu , kháng aldosterone

 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr

> 10 mmHg trên mức mục tiêu **

Phối hợp 3 thuốc

Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác

Tham khảo chuyên gia về

THA, điều trị can thiệp

Một số đối tượng tăng HA có cường giao cảm

Bệnh nhân tăng HA kèm ĐTĐ týp 2 Bệnh nhân thường xuyên bị stress

Bệnh nhân nghiện thuốc lá

Tương quan giữa hoạt tính giao cảm và chỉ số khối lượng thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp

NC: normal control subjects

Burns J et al Circulation 2007;115:1999-2005

Tiên lượng bệnh nhân tăng HA tùy theo nồng độ norepinephrine/huyết tương

Peng YX et al Clin Exp Pharmacol Physiol 2006;33:227-231

601 bệnh nhân tăng HA tuổi trung bình 50, được theo dõi 7 năm

Ảnh hưởng của các nhóm thuốc điều trị tăng HA

trên hoạt tính giao cảm

Drug class Effects on peripheral SNS Effects on cardiac SNS

Central sympatholytics Marked reduction Reduction

Thiazide diuretics Marked increase No change

Short-acting CA Marked increase Marked increase Long-acting CA Reduction or no change No change or increase ACE inhibitors Reduction or no change No change

Angiotensin II receptor blockers* Reduction or no change No change

*Although laboratory studies suggest that angiotensin II receptor blockers may inhibit the SNS, they have been shown to increase sympathetic

1 Grassi G Sympathetic overdrive in hypertension: clinical and therapeutic relevance J Cardiol Pract 2015;13(24):24 November 2015

2 Heusser K, Vitkovsky J, Raasch W et al Elevation of sympathetic activity by eprosartan in young male subjects Am J Hypertens 2003;16(8):658–64

Angiotensin-converting enzyme (ACE) CA: Calcium antagonists(CA) Sympathetic nervous system(SNS)

Br Med J 2009;338:1665-83 doi:10.1136/bmj.b1665

Phân tích gộp số liệu của 147 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên trên > 464 000 bệnh nhân

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả ngừa biến cố tim mạch của

các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

5 nhóm thuốc làm giảm các biến cố bệnh mạch vành

và đột quị tương đương nhau

There was no significant heterogeneity for CHD events across trials of the 5 drug classes,

but reduction in strokes

was smaller with BBs (-17%) compared with the other 4 drug classes combined

(-29%; p=0.03)

(Only 4 ARB trials lacking sufficient statistical power)

Br Med J 2009;338:1665-83 doi:10.1136/bmj.b1665

Hiệu quả bảo vệ đặc biệt của thuốc chẹn bêta trong ngăn ngừa các biến cố mạch vành ở người có tiền sử bệnh mạch vành

preventing recurrent CHD events in patients with a history of CHD

P<0.001

Br Med J 2009;338:1665-83 doi:10.1136/bmj.b1665

Nhóm chẹn  có phải là một nhóm đồng nhất?

Pharmacokinetics of selected β-blockers

Criteria Bisoprolol Atenolol Metoprolol Carvedilol Nebivolol*

-20 -15 -10 -5

0

-20 -15 -10 -5

So sánh hiệu quả kiểm soát huyết áp

của bisoprolol và atenolol

53 bệnh nhân tăng HA, tuổi ≥ 60

Neutel JM et al Am J Med 1993;94:181–187

Bisoprolol so với atenolol trong kiểm soát HA 24 giờ TNLS phân nhóm ngẫu nhiên trên 203 bệnh nhân tăng HA

Hiệu quả của bisoprolol trong điều trị tăng HA

Deary AJ et al J Hypertens 2002;20:771-777

TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi kiểu bắt chéo (1 tháng/đợt, vs placebo)

34 bệnh nhân tăng huyết áp, tuổi 28-55

Bisoprolol so với các thuốc điều trị tăng HA khác

Prospective, randomized double-blind, cross-over, placebo-controlled study in 208 moderately

hypertensive men (aged 35 to 60 years): amlodipine 5 mg, bisoprolol 5 mg, HCTZ 25 mg, losartan 50 mg

 Bisoprolol showed the best antihypertensive effect

Hiltunen TP et al Am J Hypertens 2007;20:311-318

Bisoprolol: Hiệu quả chống phì đại thất trái

 TNLS phân nhóm ngẫu

nhiên trên 56 bệnh nhân

tăng HA có PĐTT

 Can thiệp: Bisoprolol 10

mg/ngày hoặc enalapril

20 mg/ngày

 TCĐG chính: Thay đổi

chỉ số KLTT đo bằng siêu

âm tim sau 6 tháng.

Gosse P et al J Cardiovasc Pharmacol 1990;16(Suppl 5):145–150

 In an in vitro study, bisoprolol had the highest selectivity for β1-receptor with a 19-fold higher affinity for β1-receptor than β2-receptor1

Ảnh hưởng của các thuốc chẹn  trên HDL

Fogari R et al J Cardiovasc Pharmacol 1990;16 (Suppl 5):S76–80

HDL-cholesterol Total cholesterol

Frithz G Cardiovasc Drugs Ther 1993;7(suppl 2):424 (abstract 149)

Ảnh hưởng của bisoprolol trên các chỉ số lipid máu

C: after 2 weeks

of placebo

B C (PCB >0.05)

Janka HU et al J Cardiovasc Pharmacol 1986;8(Suppl 11):96–99

Ảnh hưởng của bisoprolol trên chuyển hóa glucose

ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

(PCB >0.05)

Có phải thuốc chẹn  nào cũng như nhau?

Atenolol

 Hiệu quả kiểm soát HA không

mạnh, không kéo dài suốt 24

giờ nếu dùng 1 lần/ngày

 Tính chọn lọc 1 vừa phải

Bisoprolol

 Hiệu quả kiểm soát HA mạnh, kéo dài suốt 24 giờ với cách dùng 1 lần/ngày

 Tính chọn lọc 1 cao nhất

 Hiệu quả chống PĐTT (++)

 Không thể ngoại suy kết quả của LIFE cho tất cả các thuốc chẹn  (như nhóm biên soạn JNC 8 đã làm)

Tương tác thuốc chẹn  - hút thuốc ở người trẻ-trung niên

xét về mức giảm nguy cơ NMCT

Ox: Oxprenolol; Pr: Propranolol; Me: Metoprolol; P: Placebo; D: Diuretic

Cruickshank JM J Diab Res Ther 2016;2(4)

 co bóp cơ tim,

 tần số tim

dãn mạch

co mạch

Cruickshank JM J Diab Res Ther 2016;2(4)

ở người trẻ/trung niên nghiện thuốc lá

 co bóp cơ tim,

 tần số tim

dãn mạch

co mạch

Cruickshank JM J Diab Res Ther 2016;2(4)

: tác động của thuốc chẹn  không chọn lọc

: tác động của thuốc chẹn 1 chọn lọc

ở người trẻ/trung niên nghiện thuốc lá

Bisoprolol kiểm soát HA tốt hơn atenolol,

đặc biệt ở người hút thuốc lá

1 Cruickshank JM The Modern Role of Beta-blockers in Cardiovascular Medicine Shelton, CT: People's Medical Publishing House-USA;2011, Fig 3-32a

2 Bühler FR, Berglund G, Anderson OK et al Double-blind comparison of the cardioselective β-blockers bisoprolol and atenolol in hypertension:

the Bisoprolol International Multicenter Study (BIMS) J Cardiovasc Pharmacol 1986;8:S122–7

p<0.05

Success rates after 8 weeks of individually-titrated treatment

Dùng thuốc chẹn  điều trị tăng huyết áp

Thuốc chẹn  là thuốc được ưu tiên lựa chọn:

- Bệnh nhân có tiền sử NMCT

- Bệnh nhân có suy tim/RLCN tâm thu thất trái (bisoprolol,

metoprolol CR/XL, carvedilol, nebivolol)

- Bệnh nhân mạch vành có đau thắt ngực

- Bệnh nhân trẻ có tăng trương lực giao cảm

- Bệnh nhân nữ đang có thai hoặc ở độ tuổi sinh đẻ

Thuốc chẹn  không phải là thuốc được lựa chọn hàng đầu:

- Bệnh nhân cao tuổi (> 60) không có chỉ định bắt buộc

- Tăng đường huyết đói, rối loạn dung nạp glucose, h/c chuyển hóa (Nếu dùng: chọn bisoprolol; Không phối hợp với lợi tiểu thiazide)

Lựa chọn thuốc chẹn  như thế nào?

Dược động học:

(metoprolol), dùng thuốc thải ở thận (atenolol) hoặc thuốc có

chuyển hóa/đào thải cân bằng (bisoprolol)

dùng thuốc chuyển hóa ở gan (metoprolol) hoặc thuốc có chuyển hóa/đào thải cân bằng (bisoprolol)

đa dạng về kiểu gen Ở người chuyển hóa kém (8-10% dân số

người da trắng, 30% dân số người Tàu), nồng độ huyết thanh của

Cruickshank JM J Diab Res Ther 2016;2(4)

Lựa chọn thuốc chẹn  như thế nào?

Dược lực học:

 Tính chọn lọc  1 : Để tránh tương tác bất lợi ở người nghiện

thuốc lá, tránh tác dụng bất lợi trên chuyển hóa (glucose, lipid) và tác dụng bất lợi trên đường thở (bệnh nhân COPD), ưu tiên dùng thuốc chẹn  1 chọn lọc (bisoprolol ++)

 Hoạt tính giống giao cảm nội tại (intrinsic sympathomimetic activity – ISA): Thuốc chẹn  có ISA (+) không giảm tử vong sau

NMCT và kém hiệu quả trong điều trị suy tim

Cruickshank JM J Diab Res Ther 2016;2(4)

Lựa chọn thuốc chẹn  như thế nào?

Tác dụng ngoại ý:

 Thuốc chẹn  tan trong mỡ (propranolol, metoprolol) dễ đi qua

hàng rào máu-não, có thể gây rối loạn giấc ngủ, ác mộng

 Thuốc chẹn  có tính chẹn  kết hợp (labetalol, carvedilol) có

thể gây tụt huyết áp tư thế

 Mệt mỏi có thể gặp ở bệnh nhân dùng thuốc chẹn  , đặc biệt là

khi dùng liều cao hoặc bệnh nhân thuộc dạng chuyển hóa kém metoprolol Ở người cần vận động thể lực nhiều, tránh dùng thuốc chẹn  không chọn lọc

 Rối loạn tình dục: thuốc chẹn  không chọn lọc > thuốc chẹn  1

chọn lọc

Cruickshank JM J Diab Res Ther 2016;2(4)

Bisoprolol hầu như không có ảnh hưởng

trên chức năng tình dục ở nam giới

1 Prisant LM, Weir MR, Frishman WH et al Self reported sexual dysfunction in men and women treated with bisoprolol, hydrochlorothiazide, enalapril, amlodipine),

placebo or bisoprolol/hydrochlorothiazide J Clin Hypertens 1999;1:22-26

2 Broekman CPM , Haensel SM, van de Ven LLM et al Bisoprolol and hypertension: Effects on sexual functioning in men J Sex Marital Ther 1992;18(4):325-31

3 Erdmann E Safety and tolerability of beta-blockers: prejudices and reality Eur Heart J Suppls 2009;11(Suppl A):A21-A25

Tóm tắt:

Vị trí của thuốc chẹn  trong điều trị tăng HA

 Vị trí được công nhận trong các hướng dẫn điều trị:

- ESH/ESC 2013

- CHEP 2014

- Phân Hội Tăng HA / Hội Tim mạch học Việt Nam (2014)

 H iệu quả đặc biệt cao đối với BN trẻ có  trương lực giao cảm

kéo dài suốt 24 giờ với cách dùng 1 lần/ngày, có tính chọn lọc cao nhất trên thụ thể  1 và chuyển hóa/đào thải cân bằng