ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP:LIỆU CÓ THỂ LÀM GIẢM TỬ VONG HƠN NỮA

Tối ưu vai trò thuốc kháng kết tập tiểu cầu trong hội chứng mạch vành cấp Thời điểm, loại và thời gian sử dụng?. Khuyến cáo về thuốc kháng tiểu cầu kép trong hội chứng mạch vành cấp 1..

Tối ưu vai trò thuốc kháng kết tập tiểu cầu

trong hội chứng mạch vành cấp

Thời điểm, loại và thời gian sử dụng?

TS.BS Hoàng Văn Sỹ Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Khoa Tim Mạch Can Thiệp BV Chợ Rẫy

7,6 triệu người MỸ

có tiền sử bị nhồi máu cơ tim*

Ước tính có 735.000 người bị NMCT năm 2015

1/3 (210.000) sẽ bị NMCT tái phát

Biến cố tim mạch tái phát sau NMCT

*Represents prevalence in 2012 in patients ≥20 years of age † Percentages are rates based on age and gender ‡ ≥45 years of age

Mozaffarian D et al Circulation 2015;131:e29-e322

Trong 5 năm sau NMCT

Hiệu quả của thuốc kháng tiểu cầu kép trong

07/2011: UA/NSTEMI/STEMI 9/2015: Post MI

Chọn lựa thuốc kháng kết tập tiểu cầu nào trong hội chứng mạch vành cấp để giảm tử vong hơn nữa?

Hiệu quả và an toàn của thuốc kháng tiểu cầu

Phân tích gộp từ 9 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên với 106288 BN

Rahman Shah, et al American Journal of Cardiology 2017 DOI: 10.1016/j.amjcard.2017.03.011

Hiệu quả và an toàn của thuốc kháng tiểu cầu

Phân tích gộp từ 9 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên với 106288 BN

Rahman Shah, et al American Journal of Cardiology 2017 DOI: 10.1016/j.amjcard.2017.03.011

Hiệu quả và an toàn của thuốc kháng tiểu cầu

Rahman Shah, et al American Journal of Cardiology 2017 DOI: 10.1016/j.amjcard.2017.03.011

Phân tích gộp từ 9 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên với 106288 BN

Diện mạo dân số điều trị trong thực tế

Post-marketing studied population

Off-label Indication / Population

Approved indications but variances in patient characteristics from RCTs

Little or no evidence from RCTs

Little or no evidence from RCTs

Pre-approval R&D

Studied Population

Nghiên cứu quan sát thực tế lâm

sàng

Đánh giá kết cục lâm sàng (trong 2 năm) của ticagrelor hoặc clopidogrel trên thực tế lâm sàng điều trị cho dân số lớn BN HCMVC ở Thụy Điển (Dữ liệu sổ bộ

SWEDEHEART) từ 2010-2013

Nghiên cứu quan sát thực tế lâm

sàng

Effectiveness and safety of ticagrelor and clopidogrel in 62,386 patients with acute coronary syndromes:

A nationwide cohort study

1 Department of cardiology, Aarhus University Hospital, Denmark, 2 Faculty of Health, Institute of Clinical Medicine, Aarhus University, Denmark, 3 Unit of Clinical Biostatistics and Bioinformatics, Aalborg University Hospital, Denmark, 4 Department

of Cardiology, Aalborg University Hospital, Denmark, 5 Aalborg Thrombosis Research Unit, Department of Clinical Medicine, Faculty of Health, Aalborg University, Denmark

A total of 62,386 patients with ACS in Denmark were included 46,555 treated with clopidogrel and

15,831 treated with ticagrelor

PLATO (n=18.624) SWEDEHEART

(n=45.073)

Denmark (n=62.386)

1 Wallentin L et al N Engl J Med 2009;361:1045‒1057

2 Sahlen A, et al Outcomes in patients treated with ticagrelor or clopidogrel after acute myocardial infarction: experiences from SWEDEHEART registry ACC 2016

3 Grove EL, et al Effectiveness and safety of ticagrelor and clopidogrel in 62,386 patients with acute coronary syndromes: A nationwide cohort study ESC 2016

Khuyến cáo về thuốc kháng tiểu cầu kép

trong hội chứng mạch vành cấp

1 Eur.Heart.J, Sep 11, 2015 doi: 10 1093/eurheartj/ehv320; 2 Windecker S et al Eur.H.Journal, Aug 29, 2014;

3 Amsterdam EA et al JACC 2014 Sep 23; 4 O’ Gara PT et al JACC 2013; 61: 485-510

Kháng kết tập tiểu cầu kép: thuốc ức chế P2Y12 + Aspirin, trừ khi có CCĐ

Khuyến cáo về chọn lựa thuốc ức chế thụ thể P2Y12

trong hội chứng mạch vành cấp

1 Eur.Heart.J, Sep 11, 2015 doi: 10 1093/eurheartj/ehv320; 2 Windecker S et al Eur.H.Journal, Aug 29, 2014;

3 Amsterdam EA et al JACC 2014 Sep 23;

 Ticagrelor: Liều nạp 180mg, duy trì 90mg 2 lần/ngày cho bệnh nhân nguy cơ vừa

tới cao, bất kể chiến lược điều trị ban đầu, gồm cả các bệnh nhân đã được điều

 Prasugrel: Liều nạp 60mg, duy trì 10mg/ngày ở bệnh nhân sẽ được can thiệp

 Clopidogrel: Liều nạp 600mg, duy trì 75 mg/ ngày, chỉ dùng khi không có

Khuyến cáo về chọn lựa thuốc ức chế thụ thể P2Y12

trong hội chứng mạch vành cấp

Levine GN et al DOI 10.1016/j.jacc.2016.03.513

Trong bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (STEMI hay NSTE-ACS) sau can thiệp

đặt stent mạch vành và trong bệnh nhân NSTE-ACS điều trị nội khoa đơn thuần

(không tái tưới máu), sử dụng ticagrelor thích hợp hơn clopidogrel trong điều trị

duy trì

IIa B-R

Trong bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (STEMI hay NSTE-ACS) sau can thiệp

đặt stent mạch vành không có nguy cơ XH cao và không có tiền sử đột quỵ, hay

cơn thiếu máu não thoáng qua, chọn prasugrel thích hợp hơn clopidogrel trong

điều trị duy trì

IIa B-R

Prasugrel không được cho trên bệnh nhân có tiền sử đột quỵ, hay cơn thiếu máu

não thoáng qua

III:

Thời điểm cho thuốc có ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng của bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp ?

Quan niệm “ pretreatment* ” trong hội chứng

mạch vành cấp

Chụp mạch vành Can thiệp

Ngay lúc tiếp xúc bệnh nhân

Trong lúc chuyển bệnh tới bệnh viện

Phòng cấp cứu

Đơn vị chăm sóc tích cực mạch vành

Trong phòng thông tim

Stent

Trước chụp mạch vành Trước PCI

Capodanno D, et al Circ Cardiovasc Interv 2015;8:e002301

*Upstream therapy or pretreatment

Thuốc kháng tiểu cầu

kép

Lợi ích và nguy cơ khi cho kháng tiểu cầu kép trước

chụp mạch vành

Sibbing D, et al European Heart Journal 2015; doi:10,1093/eurheartj/ehv717

 Giảm NMCT quanh thủ thuật

 Giảm huyết khối stent sớm (trong và sau thủ thuật)

 Giảm tái tắc (nếu cho tiêu sợi huyết)

 Giảm nguy cơ khi chờ CABG (nếu trì hoãn dài)

 Giảm nhu cầu cần GP IIb/IIIa (nguy cơ xuất huyết và giá thành)

 Nguy cơ xuất huyết thủ thuật cao hơn (nếu qua đường động mạch đùi)

 Nguy cơ xuất huyết liên quan tới CABG cao hơn nếu giải phẫu thích hợp phẫu thuật

và phẫu thuật cấp cứu cần thiết

 Kéo dài thời gian ở viện (chi phí, bệnh tật) nều cần CABG do cần thời gian thải thuốc kháng tiểu cầu, và bệnh nhân không ồn định trước phẫu thuật

 Giá thành điều trị (tối thiểu)

PCI: pertutaneous coronary intervention; CABG: coronary artery bypass grafting

Điều trị sớm clopidogrel

Steinhubl S, et al JAMA 2002;288:2411-2420

RRR: -13.4; p=0.60 RRR: 38.6; p=0.05

Clopidogrel 300 mg không hiệu quả nếu nạp trước PCI < 6 giờ

Nghiên cứu CREDO (28 ngày)

clopidogrel (n=2116)

Điều trị sớm clopidogrel

Hochholzer W, et al Circulation 2005;111:2560-4

(n=1001)

Clopidogrel 600 mg ức chế tiểu cầu hoàn toàn sau 2 giờ

Điều trị sớm clopidogrel

Zeymer U et al Clin Res Cardiol 2012;101:305–312

Nghiên cứu CIPAMI: Điều trị sớm clopidogrel ở bệnh nhân NMCT

cấp ST chênh lên can thiệp thì đầu

Clopidogrel được cho sớm trước chụp mạch vành chẩn đoán 47 phút

Pre-hospital (n=166)

In-hospital (n=171) P value

MACE (tử vong, tái NMCT, và tái tưới

*Primary endpoint; clinical outcomes assessed at day 7 or hospital discharge

NOTE: study was not powered to show significant differences in clinical endpoints such as MACE and TIMI major bleeding

Điều trị sớm clopidogrel

Almendro-Delia M, et al Am J Cardiol 2015;115:1019e1026

Sổ bộ ARIAM-Andalucía: 9,621 ACS, 69% BN cho clopidogrel trước chụp hay can thiệp

mạch vành (ít nhất 6g trước PCI)

*Patients may have more than one event

MACCE: major adverse cardiac and cerebrovascular event, NACE: net adverse cardiac event, NSTE ACS: Non ST-elevation acute coronary syndrome, STEMI: ST-elevation myocardial infarction, TIA: transient ischemic attack

Điều trị sớm ticagrelor trong NMCT ST chênh lên

Montalescot G et al Am Heart J 2013;165:515-522

Nghiên cứu ATLANTIC

1862 BN NMCT ST chênh dự định PCI tiên phát trong 2h

Triệu chứng khởi phát trong 6h

Ticagrelor 180mg liều nạp Giả dược liều nạp

Trước nhập viện

Giả dược liều nạp

Ticagrelor 180mg liều nạp

Trong bệnh viện

Tiêu chí chính % BN đạt được dòng chảy TIMI 3

Ticagrelor 90 mg 2 lần/ngày trong 1 tháng

% BN cải thiện ST chênh hơn ≥70%

Tiêu chí phụ:

 Biến cố gộp tử vong, nhồi máu, huyết khối trong stent, đột quỵ, tái tưới máu

khẩn trong vòng 30 ngày

 Huyết khối xác định trong stent tại thời điểm 30 ngày

 Xử trí huyết khối cứu vãn với thuốc ức chế thụ thể GPIIb/IIIa

Tiêu chí chính an toàn: Xuất huyết (non-CABG)

 Định nghĩa PLATO

 Định nghĩa TIMI, STEEPLE, GUSTO, ISTH and BARC

 Trong vòng 48h và trong suốt 30 ngày điều trị

Nghiên cứu ATLANTIC

Montalescot G et al N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024]

Thời gian trung bình giữa các bước xử trí trước và trong bệnh viện

Phân ngẫu nhiên

ECG Trước PCI

Chụp mạch

Nghiên cứu ATLANTIC: Tiêu chí chính 30 ngày

Montalescot G et al N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024]

Ticagrelor in-hospital

42/952 (4.4%)

Ticagrelor pre-hospital

41/906 (4.5%)

Nghiên cứu ATLANTIC: Huyết khối xác định 30 ngày

Montalescot G et al N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024]

P=0.0225

30 days

Ticargrelor in-hospital Ticargrelor pre-hospital

Ticagrelor in-hospital

11/952 (1.2%)

Ticagrelor pre-hospital

2/906 (0.2%)

Dùng sớm: Giảm 26% biến cố tim mạch trong 24h

Biến cố tim mạch gộp gồm tử vong, nhồi máu cơ tim, huyết khối trong stent, tái tưới máu khẩn

Present at ESC 2015

Lợi ích và nguy cơ điều trị sớm phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm

sàng và thời gian tới lúc chụp mạch vành

G Montalescot, M.S Sabatine European Heart journal (2016) 37, 344-352

Khuyến cáo điều trị sớm thuốc ức chế thụ thể P2Y12 trong hội

chứng mạch vành cấp

Dirk Sibbing, Adnan Kastrati, Peter B.Berger European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv717

Thời gian điều trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu có ảnh

hưởng tới kết cục lâm sàng của bệnh nhân bị hội

chứng mạch vành cấp ?

Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về thời gian điều

trị thuốc kháng tiểu cầu kép

ISAR SAFE RESET

Capodanno D, et al Circulation.2013; 128: 2785-2798

Lợi ích và nguy cơ liên quan thời gian KTC kép

Bittl JA, et al J Am Coll Cardiol 2016;x:xx-xx

Lợi ích điều trị thuốc kháng tiểu cầu kép kéo dài

Continued Thienopyridine Placebo

Interaction P=0.86 Interaction P=0.24

Nhồi máu cơ tim liên quan tới huyết

khối trong stent Nhồi máu cơ tim KHÔNG liên quan tới huyết khối trong stent

Loại thuốc ức chế P2Y12 trong các thử nghiệm điều trị

kháng tiểu cầu kép kéo dài

Mauri L, et al N Engl J Med 2014;371:2155–66

ARTIC-Interruption DAPT study DES-LATE

Clopidogrel More potent P2Y 12 inhibition

OPTIDUAL

8,5%

34,7%

Hazard Ratios for Effectiveness Outcomes by Subgroup (10 subgroup*)

*Age, race, sex, medical history, clinical or lesion RF for

ST, region, dose of aspirin, thienopyridine type and DES type

Lợi ích của thuốc ức chế P2Y12 mạnh hơn khi điều trị

kéo dài

Trường hợp nào cần kéo dài kháng tiểu cầu kép ?

Eisen A, Bhatt DL Nature Reviews Cardiology 2015

Thời gian DAPT theo độ phức tạp can thiệp

Thang điểm PRECISE-DAPT : Lợi ích điều trị kéo dài KTC kép

tùy theo nguy cơ chảy máu

Francesco Costa et al Lancet 2017;389:1025-1034

• Gộp số liệu 8 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên

(14 963 bệnh nhân dùng DAPT, chủ yếu ASA

+ clopidogrel, sau đặt stent mạch vành)

• Xây dựng thang điểm dự báo chảy máu

dựa vào hồi qui Cox

• Kiểm tra giá trị dự báo của thang điểm trên

số liệu của thử nghiệm lâm sàng PLATO

(n=8595) và nghiên cứu sổ bộ BernPCI

(n=6172)

• So sánh lợi ích của DAPT kéo dài (12-24

tháng) với DAPT ngắn (3-6 tháng) tùy theo

nguy cơ chảy máu được dự báo Nguy cơ chảy máu:

• rất thấp: điểm ≤ 10

• thấp: điểm 11-17

• vừa: điểm 18-24

• cao: điểm ≥ 25

Thang điểm PRECISE-DAPT : Lợi ích điều trị kéo dài KTC kép

tùy theo nguy cơ chảy máu

Francesco Costa et al Lancet 2017;389:1025-1034

Điểm PRECISE-DAPT:

• Nguy cơ chảy máu cao

(≥25): có lợi khi rút ngắn thời gian KTC kép (<12

tháng)

• Không nguy cơ chảy máu

cao (<25): thời gian chuẩn

(12 tháng) hay kéo dài (>12 tháng) có thể có lợi về biến

cố TMCB quan trọng

Thời gian DAPT trong bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được PCI

Bệnh nhân ACS (NSTE-ACS or STEMI) sau đặt stent (BMS hay DES), sử dụng DAPT với

ức chế thụ thể P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor) nên cho ít nhất 12 tháng I B-R

Bệnh nhân ACS (NSTE-ACS or STEMI) sau đặt stent không có biến chứng XH trong quá

trình điều trị DAPT và không nguy cơ XH cao (XH đang uống DAPT, kháng đông, bệnh lý

đông máu) có thể kéo dài DAPT (clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor) hơn 12 tháng

IIb A SR

Bệnh nhân ACS điều trị DAPT sau DES có nguy cơ XH cao (đang uống kháng đông), có

nguy cơ cao biến chứng XH nặng (PT nội sọ lớn), hoặc XH quan trọng: có thể ngưng

thuốc ức chế P2Y12 sau 6 tháng

IIb C-LD

SR indicates systematic review

Bittl JA, et al J Am Coll Cardiol 2016;

Kết luận

 Aspirin + 1 thuốc ức chế thụ thể P2Y12 là chỉ định bắt buộc trong hội chứng mạch vành cấp, trừ khi có chống chỉ định

‒ Ticagrelor và prasugrel được ưu tiên hơn clopidogrel

 Thuốc nên cho càng sớm càng tốt

‒ Đặc biệt trên nhóm BN NMCT cấp ST chênh lên

 Thời gian cho tối thiểu 12 tháng

‒ Kéo dài hơn giảm biến cố tim mạch nhưng tăng nguy cơ chảy máu

Xin cám ơn quí đồng nghiệp đã lắng

nghe