ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM CHU SINH (Management of peripartum cardiomyopathy) PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp. HCM

Định nghĩa của Hội Tim Mỹ AHA về bệnh cơ tim 2006 • Nhóm bệnh khác nhau của cơ tim, dẫn đến rối loạn chức năng cơ học và/hoặc điện học • Thường có dãn hoặc phì đại tâm thất không phù hợ

(Management of peripartum cardiomyopathy)

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp HCM

1

Định nghĩa của Hội Tim Mỹ (AHA)

về bệnh cơ tim (2006)

• Nhóm bệnh khác nhau của cơ tim, dẫn đến rối loạn

chức năng cơ học và/hoặc điện học

• Thường có dãn hoặc phì đại tâm thất không phù hợp

• Do nhiều nguyên nhân, thường là di truyền

• Khu trú ở tim hoặc là một phần của bệnh toàn thể

• Thường dẫn đến tử vong tim mạch hoặc mất khả năng

Các bệnh cơ tim tiên phát

3

TL: Maron BJ et al Circulation 113; 1807, 2006

Restrictive Cardiomyopathy (RCM) : BCT hạn chế

Định nghĩa bệnh cơ tim sau sinh

hay chu sinh

• Rối loạn chức năng tâm thu kèm biểu hiện lâm sàng suy tim

vào tam cá nguyệt cuối hay 6 tháng đầu sau sinh

• ĐN 2: dãn nở buồng tim kèm PXTM ≤ 40% trong tháng cuối

hoặc 5 tháng đầu sau sinh không do BTBS, bệnh ĐMV, bệnh

van tim hoặc nguyên nhân khác

• Thường chẩn đoán được vào tháng đầu sau sinh

TL : Prog Cardiovascular Disease 1985 : 27 : 223-240

5

6

Đặc điểm chung của BCT chu sinh

• 10-15% nguyên nhân tử vong thai phụ/Mỹ

• Tử vong Mẹ liên quan đến:

– Suy tim tâm thu – Loạn nhịp

– Biến cố huyết khối thuyên tắc

• 50% bệnh nhân cải thiện chức năng thất trái

trong 6 tháng

7

TL: Conolly HM In Mayo Clinic Cardiology, ed By Murphy J6, Lloy MA Mayo Clinic Press, 2007, 3 rd ed, p 951-964

Các biện pháp điều trị BCT chu sinh

• Điều trị dễ bao gồm giúp sinh nếu thai đủ

tháng khi phát hiện BCT chu sinh

• Điều trị nội khoa suy tim theo khuyến cáo

• Chú ý không dùng các thuốc có thể tổn thương thai nhi (TD: UCMC, Chẹn thụ thể AG II…)

8

TL: Conolly HM In Mayo Clinic Cardiology, ed By Murphy J6, Lloy MA Mayo Clinic Press, 2007, 3 rd ed, p 951-964

Điều trị BCT chu sinh/ còn thai kỳ:

digoxin hoặc lợi tiểu

• Digoxin: an toàn

• Lợi tiểu:

– Giảm tưới máu tử cung và nhau thai – Chỉ dùng hạn chế khi TC/CN nhiều và tăng áp TM trung tâm

– Furosemide: không gây độc và dị tật thai nhi

9

TL: Conolly HM In Mayo Clinic Cardiology, ed By Murphy J6, Lloy MA Mayo Clinic Press, 2007, 3 rd ed, p 951-964

Điều trị BCT chu sinh/ còn thai kỳ:

UCMC, chẹn thụ thể AG II, hydralazine

• UCMC, chẹn thụ thể AG II, chống chỉ định

• Hydralazine: an toàn

• Nitrate: gia tăng tần số tim thai

10

Các thuốc chống loạn nhịp/ BCT chu

sinh/ còn thai kỳ

• Digoxin, quinidine: an toàn

• Verapamil: an toàn (điều trị NN KP trên thất)

• Amiodarone: nguy cơ suy giáp thai nhi

• Chẹn beta: an toàn Không dùng atenolol

Điều trị suy tim BCTCS/ sau sinh

• Theo khuyến cáo về điều trị suy tim mạn

• Có thể dùng UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II

dù cho con bú sữa mẹ

12

Các biện pháp điều trị/giai đoạn của suy tim

TL: Jessup M, Brozena S N Engl J Med 348: 2007, 2003 13

(Loại I, MCC:A)

• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%

• Chống chỉ định:

– Tiền sử phù mạch – Hẹp ĐM thận 2 bên – K + > 5 mmol/L

– Creatinine máu > 220 mmol/L (~2,5mg/L) – Hẹp van ĐMC nặng

• Liều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine 2 tuần sau

• Ngưng UCMC nếu

creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K+> 5.5 mmol/L)

14

Chẹn bêta/ suy tim tâm thu

(Loại I, MCC: A)

• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV

• Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể

AG II ± đối kháng aldoslerone

• Lâm sàng đang ổn định

• Không bị:

– Suyễn – Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp xoang chậm (< 50/phút)

15

Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của

chẹn bêta / suy tim tâm thu

• CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS (carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL)

• SENIORS ( nebivolol)

• COMET (carvedilol)

16

Liều lượng thuốc đối kháng aldosterone/

chức năng thận

17

TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI:

10.1016/j.jacc.2013.05.019

sống bệnh nhân suy tim

18

a: UCMC với liều mục tiêu trong thử nghiệm lâm sàng sau nhồi máu cơ tim

b: Những thuốc này khi dùng liều cao hơn được chứng minh giảm tử vong và bệnh tật so với liều thấp, nhưng không có thử

nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm chứng với placebo và liều tối ưu không biết chắc chắn

c: Điều trị này không chứng minh giảm tử vong tim mạch hay tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim hoặc sau NMCT

Điều trị bằng dụng cụ

• Điều trị bằng dụng cụ bao gồm:

• Máy chuyển nhịp phá rung cấy được (Implantable

Cardioverter – Defibrillators) ICD

• Tái đồng bộ tim hay tạo nhịp 2 buồng thất (Cardiac Resynchronization Therapy or Biventricular Pacing)

• Dụng cụ trợ thất (Ventricular Assist Devices)

19

Tiên lượng và phòng ngừa lâu dài/

Thai phụ BCTCS

• 50% bệnh nhân BCTCS có cải thiện chức năng

thất trái 6 tháng sau sinh

• Không có thai lần 2, nếu PXTM ≤ 40% hoặc

NYHA ≥ 2

• Tốt nhất đã có đủ 2 con, dù PXTM hồi phục:

không nên thụ thai

• BCTCS rất dễ tái phát khi có thai lần sau

20

TL: Conolly HM In Mayo Clinic Cardiology, ed By Murphy J6, Lloy MA Mayo Clinic Press, 2007, 3 rd ed, p 951-964

Kết luận

• Chẩn đoán BCTCS: lâm sàng, cận lâm sàng,

siêu âm tim và loại trừ các nguyên nhân khác

• Điều trị: chú ý tránh các thuốc tổn thương thai nhi

• Phòng ngừa tái phát: hướng dẫn không nên có thai lần nữa

21