Kiểm soát tăng huyết áp trong giai đoạn cấp của đột quỵ

• Consensus exists that medications should be withheld unless the systolic blood pressure is >220 mm Hg or the diastolic blood pressure is > 120 mm Hg Class I, Level of Evidence C

Blood Pressure Lowering After Stroke

When, How much & with What?

Nguyễn Huy Thắng

Cerebrovascular Disease Department

People ‘s 115 Hospital

Outline

• Có nên giảm huyết áp?

• Khi nào bắt đầu?

• Giảm bao nhiêu? Huyết áp mục tiêu?

• Lựa chọn thuốc?

• Các trường hợp cần lưu ý

Kiểm Soát Huyết Áp Sau Đột Qụy

• Có nên giảm huyết áp sau đột quỵ cấp?

• Khi nào bắt đầu?

• Giảm bao nhiêu?

• Lựa chọn thuốc?

• Các trường hợp cần lưu ý

Penumbra Concept

• CBF = CPP / CVR

(Cerebral Blood Flow) (Cerebral Perfusion Pressure) / (CerebroVascular Resistance )

• CPP = MAP – Venous Back Pressure

• CPP # MAP (Mean Arterial Pressure)

Hemorrhagic Transformation after Recannalisation ?

Hemorrhagic Conversion of Ischemic Stroke

Balance Risks & Benefits when

lowering BP after Ischemic stroke

Sau Giai Đoạn cấp

• Consensus exists that medications should be

withheld unless the systolic blood pressure is >220

mm Hg or the diastolic blood pressure is > 120 mm

Hg

Class I, Level of Evidence C

Stroke 2007;38:1655-1711

Kiểm Soát Huyết Áp Sau Đột Qụy

• Có nên giảm huyết áp trong đột quỵ?

• Khi nào bắt đầu?

• Giảm bao nhiêu?

• Lựa chọn thuốc?

• Các trường hợp cần lưu ý

2.6 2.97 4.36

• Blood pressure reduction is recommended in persons who have had an ischemic stroke or TIA are beyond the first 24 hours with

neurological symptoms stable

(Class I; Level of Evidence A)

Stroke 2011;42:227-276

Kiểm Soát Huyết Áp Sau Đột Qụy

• Có nên giảm huyết áp trong đột quỵ?

• Khi nào bắt đầu?

• Giảm bao nhiêu? Huyết áp mục tiêu?

• Lựa chọn thuốc?

• Các trường hợp cần lưu ý

• 16 BN đột quỵ do tắc ĐM não giữa trong 72 giờ đầu, với HATT 170 - 220 và HATTr 95 -120 mm Hg

• Lựa chọn ngẫu nhiên placebo, nicardipine

captopril, hoặc clonidine hydrochloride

• Kết quả chính: Liên quan mức giảm HA và áp lực tưới máu não được đánh giá bằng PET

Giảm MAP> 16% sẽ làm ảnh hưởng đến áp lực tưới máu não

HA Tâm Thu tăng trên 150 mmHg mỗi 10 mmHg, tỷ lệ tử vong tăng 3.8%

HA Tâm Thu giảm dưới 150 mmHg mỗi 10 mmHg , tỷ lệ tử vong tăng 17.9%

Stroke.2002;33:1315-1320

17.398 patients with confirmed ischemic stroke

“A reasonable goal would be to lower blood pressure by # 15% during the first 24 hours after onset of stroke…”

Stroke 2007; 38: 1655

• A target systolic blood pressure of 180 mmHg and diastolic blood pressure of 100-105 mmHg is

recommended in patients with prior hypertension

• Patients without prior hypertension: 160-180/

90-100 mmHg

Cerebrovasc.Dis 2003; 16: 331

Kiểm Soát Huyết Áp Sau Giai Đoạn Cấp

AHA/ASA Guidelines for Stroke 2014

• Initiation of BP therapy is indicated for previously untreated patients with ischemic stroke or TIA have

an established BP ≥140 mm Hg systolic or ≥90 mm

Hg diastolic

(Class I; Level of Evidence B)

• Resumption of BP therapy is indicated for

previously treated patients with known

hypertension for both prevention of recurrent

stroke and prevention of other vascular events in those who have had an ischemic stroke or TIA

(Class I; Level of Evidence A )

HATT giảm 10 mmHg Đột quỵ giảm 28% HATTr giảm 5 mmHg Đột quỵ giảm 1/3

BMJ 1996; 313: 147

The trial included 2435 people from 33 centres

• Bao gồm 6105 BN có tiền sử ĐQ hay TIA, lựa chọn ngẫu nhiên Perindopril 4mg (+ Indapamide) hoặc Placebo

• 40% BN có mức huyết áp < 140/ 90 mmHg

• Tiêu chí kết quả chính: đột quỵ tử vong và không tử vong

PROGRESS - Lancet 2001; 358: 1033–41

Hiệu Quả Giảm Huyết Áp

9 mmHg

4 mmHg

Progress Lancet 2001; 358: 1033

Nguy Cơ Đột Quỵ Tái Phát

28%

• SPS3 enrolled 3020 patients with lacunar to 2

different target levels of SBP control, <150 versus

Lacunar Infarct

Systolic BP <150 mmHg <130 mmHg

12 months 138 mm Hg 127 mm Hg Recurrent stroke 2.8 % 2.3 %

Target Blood Pressure

< 140/90 for most stroke patients

Time to reach : 3-6 months

JAMA 2014

The JNC 8 Report

AHA/ASA Guidelines for Stroke 2014

• Goals for target BP level or reduction from

pretreatment baseline are uncertain and should be

individualized, but it is reasonable to achieve a

systolic pressure <140 mm Hg and a diastolic

pressure <90 mm Hg

(Class IIa; Level of Evidence B)

• For patients with a recent lacunar stroke , it might

be reasonable to target an SBP of <130 mm Hg

(Class IIb; Level of Evidence B)

Kiểm Soát Huyết Áp Sau Đột Qụy

• Có nên giảm huyết áp trong đột quỵ?

• Khi nào bắt đầu?

• Giảm bao nhiêu? Huyết áp mục tiêu

• Lựa chọn thuốc?

• Các trường hợp cần lưu ý

Stroke 2011;42:227-276

Lựa Chọn Thuốc Huyết Áp trong 24 giờ đầu khi có chỉ định

Phối Hợp Thuốc & Đơn Trị Liệu trong PROGRESS

Journal of Hypertension 2006, 24:1201

Giảm 12/5mmHg (147/86) Giảm 43% nguy cơ ĐQ

Lancet 2003;358: 1033

Journal of Hypertension 2009, 27

• 20,332 patients who recently had an ischemic stroke, we randomly assigned to receive

telmisartan (80 mg daily) and placebo

• The primary outcome was recurrent stroke

N Engl J Med 2008;359:1225-37

• The median interval from stroke to

randomization was 15 days

• During a mean follow up of 2.5 years, the mean blood pressure was 3.8/2.0 mm Hg lower in the telmisartan group than in the placebo group

N Engl J Med 2008;359:1225-37

Primary Outcome

hazard ratio, 0.95; 95% confidence interval [CI], 0.86 to 1.04; P = 0.23

PRoFESS ‘s Conclusion

“Therapy with telmisartan initiated soon after an ischemic stroke and continued for 2.5 years did not significantly lower the rate of recurrent

stroke, major cardiovascular events, or diabetes”

N Engl J Med 2008;359:1225-37

Kiểm Soát Huyết Áp Sau Đột Qụy

• Có nên giảm huyết áp trong đột quỵ?

• Khi nào bắt đầu?

• Giảm bao nhiêu? Huyết áp mục tiêu?

• Lựa chọn thuốc?

• Trường hợp cần lưu ý

BN nam , 82 tuổi, nhập viện giờ thứ 2 do liệt ½ thân P,

NIHSS 12 điểm, HA 190/ 110 mmHg

• Nicardipin truyền TM 5mg/ giờ

• Huyết áp giảm 160/ 90 mmHg

• Alpteplase 0.7 mg/ kg Bolus TM 10%, 90% TTM/ 60

phút

• Sau 30 phút: BN cải thiện vận động, NIHSS 6 điểm

Huyết áp tăng 200/100 mmHg Tăng liều Nicardipin

10mg/ giờ, ngưng truyền Alteplase

• Sau 70 phút: đau đầu, tri giác xấu dần, NIHSS 24 điểm

CT lần 2

Stroke 2007;38:1655-1711

• Thuốc lâu dài: Ức chế men chuyển

• HA mục tiêu lâu dài