Chẩn đoán và xử trí huyết khối van nhân tạo

 Các cấu trúc trên có thể thay đổi để tối ưu hóa huyết động, hạn chế huyết khối và tăng độ bền của van...  Van ở đúng vị trí, không có di động bất thường của vòng van  Các lá van đóng

Chẩn đoán và xử trí huyết

khối van nhân tạo

ThS.BS Nguyễn Xuân Tú

BV Tim Hà Nội

CÁC LOẠI VAN NHÂN TẠO SỬ DỤNG

TRÊN LÂM SÀNG

 Các cấu trúc trên có thể thay đổi để tối ưu hóa huyết động, hạn chế huyết khối và tăng độ bền của van

để tạo ra 3 nhóm van cơ học chính: van bi-lồng, van 1 cánh và van 2 cánh

Van bi

Van Starr-Edwards

Van một đĩa

Van Bjork – Shiley Van Medtronic – Hall Van Sorin Allcarbon

Van hai đĩa (hai cánh)

Van St Jude medical Van Sorin Bicarbon

Van ATS Van On - X

Sơ đồ dòng chảy qua các van cơ

học

A – dòng chảy qua van bi

B- dòng chảy qua van đĩa

C- dòng chảy qua van 2

cánh

A

B

C

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG VHL NHÂN TẠO

 Soi dưới màn tăng sáng

 Thông tim

 SÂ tim

 Chụp cắt lớp vi tính ( CT Scanner)

 Van ở đúng vị trí, không có di động bất thường của vòng van

 Các lá van đóng mở tốt và nhịp nhàng trong chu chuyển tim

 Không có các hình ảnh lạ trên van và vòng van

Van nhân tạo được coi là “bình thường”:

Siêu âm – Doppler tim

 Sử dụng nhiều nhất là mặt

cắt 4 buồng từ mỏm và

chỉnh sao cho chùm tia

Doppler đi song song với

dòng máu qua van

 Ghi được phổ Doppler liên

tục qua van hai lá cơ học

Van cơ học hai cánh

Hình ảnh SATQTN của VHL cơ học Sorin Bicarbon

A – hình ảnh SA 2D B – hình ảnh SA Doppler màu

Các chỉ số đánh giá tình trạng huyết động của

van tim

 Vận tốc tối đa (Vmax)

 Vận tốc trung bình (Vmean)

 Chênh áp tối đa (Gmax)

 Chênh áp trung bình (Gmean)

 Thời gian bán giảm áp lực (PHT)

 Tích phân vận tốc theo thời gian (VTI) dòng qua

van

Các chỉ số Doppler chính đánh giá chức năng van nhân tạo

Bình thường Có thể hẹp van Khả năng hẹp

 Nếu tất cả các chỉ số này đều bất thường  khả năng van nhân tạo rối loạn hoạt động là 100% Zoghbi WA et al , JASE 2009, 22,9: 975 – 1014

Siêu âm tim qua thực quản

Quan sát vận động đóng mở của van rõ hơn trên SATQTN

Đánh giá dòng hở van

B

Hình ảnh van hai cánh

Siêu âm các van nhân tạo cơ học

Yếu tố thuận lợi

 Điều trị thuốc chống đông không đầy đủ hoặc INR dao động nhiều

 Tình trạng tăng đông

 Tiền sử huyết khối, tắc mạch

 Van hai lá nhân tạo

 Chức năng tâm thu thất trái giảm (EF thấp)

 Âm cuộn tự nhiên nhĩ trái

 Có thai

- Có biểu hiện tắc mạch trên lâm sàng (mạch não, chi, tạng)

- Điều trị thuốc chống đông không đầy đủ, bỏ thuốc hoặc có các nguyên nhân gây tăng đông ( mất nước, nhiễm trùng…)

Triệu chứng thực thể

Tim : tiếng van mờ, thổi tâm thu

Phổi : ran ẩm đáy phổi, thậm chí phù phổi

Thần kinh : các triệu chứng của tai biến mạch máu não (liệt, yếu chi, đồng tử giãn )

Mạch ngoại biên : phát hiện tắc mạch chi

Cận lâm sàng

 Soi bằng tia X : quan sát di động và đóng mở của đĩa van

 Siêu âm tim qua thành ngực : đo chênh áp qua van, nhìn hoạt động của cánh van, đôi khi nhìn thấy HK Cần so sánh với bản siêu âm khi bệnh nhân ra viện hoặc lần khám gần nhất

 Siêu âm tim qua thực quản : thấy sự hoạt động của các cánh van, đo kích thước của HK, phân biệt với kẹt van do pannus

 Xquang : ứ huyết phổi

Cơ chế kẹt van nhân tạo

Huyết khối trên van

Pannus: tăng sinh nội mạc quá mức quanh van

Cả hai

Huyết khối van nhân tạo

Huyết khối trên van:

 Thường gây giảm hoặc mất vận động cánh van

 Độ cản âm thấp tương tự mô cơ tim, kích thước lớn hơn và 36% có lan qua vòng van đến NT và TNT

Pannus van nhân tạo

Panus trên van St Jude

Hẹp van VHL nhân tạo

SA 2D: có thể thấy van đóng mở kém, hoặc lá van của

van sinh học dày

 Trên SA màu: có thể thấy dòng màu không phủ hết lỗ van

Trên Siêu âm Doppler: tăng vận tốc sóng E (Vmax), tăng chênh áp trung bình , PHT kéo dài và/hoặc DVI (tỷ lệ VTI VHL/ VTIĐRTT) tăng

Hình ảnh kẹt VHL cơ học

A – Một cánh van bị kẹt B – Dòng màu qua VHL bị kẹt

Phổ Doppler của BN kẹt VHL cơ học do huyết khối

Hình ảnh huyết khối VHL nhân tạo trên SATQTN và dòng

màu qua van bị kẹt trên SATQTQ

Hình ảnh huyết khối trên VHL cơ học

Siêu âm 3D qua thực quản

Quan sát rõ vòng van, khung van và lá van của cả van nhân tạo cơ học và sinh học ở cả mặt nhĩ và mặt thất

Hình ảnh SA3DQTQ trực diện từ mặt nhĩ của van cơ học 2 cánh

A – tâm thu B – tâm trương

Hình ảnh huyết khối van nhân tạo trên

SA3DQTQ

Điều trị

Có 3 phương pháp điều trị (*)

1 Phẫu thuật: có nguy cơ cao do thường phải tiến hành

trong tình trạng cấp cứu và là mổ lại

2 Điều trị tiêu sợi huyết: có các nguy cơ cao chảy máu,

thuyên tắc mạch hệ thống và huyết khối tái phát

3 Điều trị thuốc chống đông

(*) ACC/AHA 2006 guideline for the management of Patients with Valvular heart

Disease

Phẫu thuật

 Huyết khối lớn (> 10 mm), di động, phát triển vào trong NT

 Huyết khối bám trên khối sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

 Thất bại hoàn toàn khi dùng liệu pháp TSH

 Kẹt van hai lá do pannus (màng viêm)

 Kẹt van có biểu hiện khó thở nhiều (NYHA III,IV) và không

có nguy cơ cao khi phẫu thuật

 BN kẹt van nhiều lần

Điều trị thuốc chống đông

 Khi huyết khối <5 mm, không kẹt van, NYHA I,II

 Trường hợp điều trị tiêu sợi huyết thành công một

phần (partial successful), dùng Heparin tiêm dưới da

(aPTT từ 50s-80s) kết hợp với Wafarin (INR 2.5-3.5)

trong vòng 3 tháng

Điều trị thuốc tiêu huyết khối

BN trong tình trạng nguy kịch và không thể qua khỏi phẫu thuật do có bệnh nặng kèm theo hoặc chức năng tim giảm nhiều từ trước khi có huyết khối kẹt van

 Khi phẫu thuật không thể triển khai ngay hoặc BN không thể chuyển đi nơi khác

 Huyết khối van ba lá hoặc van động mạch phổi

Kích thước huyết khối từ 5-10mm (<0.8 cm2), không di động

Huyết khối van cơ học tim phải

For patients with right-sided prosthetic valve thrombosis

(PVT), in the absence of contraindications we suggest

administration of fibrinolytic therapy over surgical

intervention (Grade 2C)

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP

Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

Patients With Left-Sided Prosthetic

Valve Thrombosis

For patients with left-sided PVT and large thrombus area

(≥ 0.8 cm2), we suggest early surgery over fibrinolytic therapy (Grade 2C) If contraindications to surgery exist, we suggest the use of fibrinolytic therapy (Grade 2C)

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP

Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

Patients With Left-Sided Prosthetic Valve Thrombosis

For patients with left-sided PVT and small thrombus area

(< 0.8 cm 2 ), we suggest administration of fibrinolytic therapy over surgery For very small, nonobstructive thrombus we suggest IV UFH accompanied by serial Doppler echocardiography to

document thrombus resolution or improvement over other

alternatives (Grade 2C)

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP

Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

Huyết khối van nhân tạo

TTE – SÂT qua thành ngực

TEE – SÂT qua thực quản

Huyết khối van nhân tạo

Huyết khối van nhân tạo

Huyết khối van cơ học tim trái có

biến chứng tắc mạch

THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI

Làm tăng nhanh quá trình tiêu fibrin ở các cục huyết

khối  làm tan huyết khối mới hình thành

Hoạt hóa plasminogen thành Plasmin  phá vỡ các sợi liên kết giữa các phân tử fibrin

 Hiệu quả cao nếu cục máu đông mới được hình thành

Chống chỉ định

 Nghi ngờ tách thành động mạch chủ

 Tiền sử xuất huyết não

 Tiền sử tai biến mạch não không phải xuất huyết hoặc có tổn thương hệ thần kinh trung ương trong vòng 1 năm

 Chấn thương đầu hoặc phẫu thuật sọ não trong vòng 6 tháng

 Xuất huyết tiêu hóa trong vòng 6 tuần

 Đang có biểu hiện chảy máu hoặc tiền sử bệnh chảy máu

 Phẫu thuật hoặc can thiệp có chảy máu trong vòng 2 tuần

 Hồi sinh tim phổi kéo dài (> 10 phút) trong vòng 2 tuần

 Tăng huyết áp nặng ( HA tối đa >180 hoặc HA tối thiểu > 110mmHg)

 Chọc mạch máu ở vị trí không ép được trong vòng 2 tuần

 Loét dạ dày đã soi có triệu chứng trong vòng 3 tháng

 U não

 Viêm tụy cấp

 Có thai hoặc sau đẻ 1 tuần

 Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

 Lao phổi hang

 Bệnh gan tiến triển

 Huyết khối trong buồng tim

 Đang điều trị thuốc chống đông với INR ≥ 2

Các thuốc tiêu huyết khối

Liều dùng

Phác đồ chậm:

 Liều nạp 500 000IU trong 20 phút,

 Tiếp theo truyền 1 500 000IU trong 10 giờ

Phác đồ nhanh:

 Liều nạp 500 000IU trong 20 phút,

 sau đó 1 500 000 trong 60 phút

 Thời gian bán hủy ngắn, 10 – 15 phút,

 Chuyển hóa qua gan và đào thải qua thận

rt-PA – recombinant tissue type-

 rt-PA không có tính kháng nguyên và chỉ làm giảm nhẹ

fibrinogen của máu

 Thời gian bán thải của rt –PA là 3 -6 phút, nhưng tác dụng tiêu huyết khối kéo dài tới 7 giờ

 rt –PA được chuyển hóa ở gan

1 số trường hợp có thể kết hợp 2 thuốc TSH(Streptokinase

và Urokinase) khi phác đồ đầu tiên bị thất bại

Truyền heparin nối tiếp khi fibrinogen > 0,5g/l Duy trì aPTT 1,5-2 (55-80s), XN aPTT mỗi 6h trong 24-72h, sau

đó gối kháng vitamin K Aspegic được dùng phối hợp với thuốc chống đông nếu liệu pháp thành công

Không nên sử dụng LMWH

 Thời gian của dùng thuốc TSH phụ thuộc vào sự cải thiện huyết động và sự biến mất của HK cũng như các biến chứng của TSH mới xuất hiện Liệu pháp nên được dừng lại nếu

sau 24h không cải thiện về huyết động, D-dimer, aPTT

không tăng, Fib không giảm (liệu pháp TSH thất bại)

phẫu thuật có thể được tiến hành sau khi ngừng thuốc 24h hoặc 2h sau khi trung hoà thuốc

Siêu âm tim mỗi 2-3h để đánh giá chênh áp và hoạt động

của van ngừng TSH khi chênh áp qua van hoặc diện tích van về gần bình thường hoặc bình thường

 SATQTQ nên được thực hiện sau 24h dùng TSH, có thể lặp lại sau 48-72h nếu cần thiết

Biến chứng điều trị

Chảy máu: Là biến chứng thường gặp nhất, thường chảy máu tại vị trí truyền, xuất huyết tiêu hóa hoặc não

Một số tác dụng phụ khác : rối loạn nhịp, phản ứng quá mẫn, phản ứng dạng phản vệ, tai biến mạch não…

Đánh giá kết quả điều trị

Thành công hoàn toàn: Cải thiện hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng, siêu âm van hoạt động bình thường, không nhìn thấy HK trên SATQTQ

Thành công một phần: Cải thiện lâm sàng rõ nhưng chênh

áp qua van vẫn cao và cánh van hoạt động còn hạn chế

Thất bại hoàn toàn: không cải thiện lâm sàng, thường có biến chứng hoặc tử vong

Thành công và có biến chứng: Cải thiện tốt về huyết động nhưng có biến chứng nặng, thường là xuất huyết

Thank You!