Ý nghĩa tiên lượng của biến thiên huyết áp đối với đột quỵ

Các hướng dẫn điều trị nói gì về biến thiên huyết áp?. • NICE 2011 1 – Variability in SBP when measured visit-to-visit is a strong predictor of stroke, independent of mean SBP

Biến thiên huyết áp:

Ý nghĩa lâm sàng và ứng dụng trong điều trị

TS Hoà Huyønh Quang Trí

Vieän Tim TP HCM

Biến thiên huyết áp (Blood pressure variability)

• Biến thiên trong quá trình khám

– Hiệu ứng áo choàng trắng

– Tư thế (ngồi, nằm)

• Biến thiên trong ngày

– Tự đo HA tại nhà, Holter HA: hoạt động thể lực, cảm xúc, ngày/đêm (có trũng/không trũng về đêm)

– Tăng HA dao động, tăng HA bị che giấu

• Biến thiên giữa những lần khám khác nhau

– Phụ thuộc bệnh nhân / phụ thuộc điều trị

– Yếu tố dự báo đột quị và biến cố tim mạch

Took over chair

Lecture 2

Lecture 3 Lecture 1

Break fast

Time of day

Biến thiên huyết áp giữa những ngày khác nhau

• BP normally fluctuates during the day and can vary from day to day in response to

environmental challenges eg, stress, activity, carrying out tasks1

1 Schillaci G, et al Hypertension 2011;58:133-135 2 Rothwell PM Lancet 2010;375:938-948

Patient 1 with lower BPV Patient 2 with higher BPV

BP, blood pressure; BPV, BP variability

Ảnh hưởng của biến thiên huyết áp

trên nguy cơ đột quị

Các phương pháp đánh giá biến thiên huyết áp

• Độ lệch chuẩn

• Hệ số biến thiên (coefficient of variation – CV): Tỉ số (Độ lệch chuẩn /

Trung bình)

• Tỉ số phương sai (variance ratio – VR):

- Tỉ số (Phương sai 1 / Phương sai 2)

- Dùng để so sánh biến thiên HA của 2 nhóm

- Biên trên KTC 95% của tỉ số phương sai < 1  Nhóm 1 có biến thiên HA ít hơn so với nhóm 2

• Biến thiên không phụ thuộc trung bình (variation independent of mean –

VIM): Tính bằng cách áp đường cong có dạng y = kxp lên biểu đồ có trục X là HATT trung bình và trục Y là SD HATT trung bình

Các phương pháp đánh giá biến thiên huyết áp

Biến thiên HA 24 giờ ảnh hưởng trên tiên lượng dài hạn

Hansen TW, et al Hypertension 2010;55:1049-1057

Incidence of mortality and cardiovascular events by fifths of the distributions of the

systolic average real variability in 8,938 patients

BPV, blood pressure variability; CV, cardiovascular; NCV, non CV

Biến thiên HA và nguy cơ đột quị: UK-TIA

Loại trừ các trường hợp đã từng bị đột quị hoặc nhồi máu não trên CT

Adjusted for mean SBP

0

2

4 6

8 10

Biến thiên HA và nguy cơ đột quị: ASCOT-BPLA

Lancet 2010;375:895-905

Ảnh hưởng của biến thiên HA đối với dự hậu của bệnh nhân tăng HA: Nghiên cứu ALLHAT

N = 25 814

Ann Intern Med 2013;163:329-338

Ảnh hưởng của biến thiên HA đối với dự hậu của bệnh nhân tăng HA: Nghiên cứu ALLHAT

N = 25 814

Ann Intern Med 2013;163:329-338

Ảnh hưởng của biến thiên HA đối với dự hậu của bệnh nhân tăng HA: Nghiên cứu ALLHAT

Ann Intern Med 2013;163:329-338

Các loại biến thiên HA, các yếu tố xác định và ý nghĩa tiên lượng

• Pronounced fluctuations in BP can occur over short- and long-term observation

periods

Parati G, et al Nat Rev Cardiol 2013;10:143-155

AHT, antihypertensive treatment; BP, blood pressure; BPV, BP variability; eGFR, estimated glomerular filtration rate

Các hướng dẫn điều trị nói gì về biến thiên huyết áp?

• NICE 2011 1

– Variability in SBP when measured visit-to-visit is a strong predictor of stroke, independent of mean SBP

– Whatever the underlying mechanisms, SBP variability appears to be an important

independent predictor of clinical outcomes

• ESC/ESH guidelines 2013 2

– Consideration should be given to the evidence that visit-to-visit BPV may be a determinant

of CV risk, independently of the mean BP levels achieved during long-term treatment, and that, thus, CV protection may be greater in patients with consistent BP control throughout visits

BP, blood pressure; CV, cardiovascular; BPV, BP variability; SBP, systolic BP

“Updated guidance recommends the best available evidence-based

treatment options to suppress BPV in people with hypertension”

Tăng vọt HA lúc sáng sớm có liên quan

với tăng biến thiên HA

• Việc theo dõi huyết áp ngoại trú có nhược điểm là chi phí cao, khó xác thực thiết bị,

tính sẵn có giới hạn, can thiệp vào giấc ngủ BN1

• Hiện tượng vọt huyết áp mạnh lúc sáng sớm có liên quan đến mức biến thiên huyết

áp chung, nhưng lại độc lập so với giá trị huyết áp trung bình trong 24h2,3

1 Parati G, Biol G Diabetes Care 2009;32 Suppl 2:S298-S304 2 Gosse P, và các cộng sự J Hypertens 2004 Jun;22:1113-1118 3 Kario K Hypertension 2010;56:765-773

Mức huyết áp buổi sáng

có thể là chỉ dấu của biến

thiên HA

Huyết áp tâm thu

Tăng độ lệch chuần của huyết áp buổi sáng

Thuốc chẹn canxi giảm biến thiên HA tâm thu mạnh hơn

các nhóm thuốc điều trị tăng HA khác: Kết quả phân tích gộp

Webb AJ, et al Lancet 2010;375:906-915

There was an increase in

group systolic BPV with

most other drug classes

AB, alpha-1 blocker; ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB, beta-blocker; BPV, blood pressure variability;

CCB, calcium channel blocker; CCBND, non-dihydropyridine CCB; CI, confidence interval; DD, non-loop diuretic drugs

Webb AJS et al Lancet 2010;375:906-915

Ảnh hưởng của các nhóm thuốc điều trị tăng HA

khác nhau trên biến thiên HA

Webb AJ, et al Lancet 2010;375:906-915

Antihypertensive Drug

Class

Effect of Treatment on Inter-individual Systolic

BPV

Variance Ratio (95% CI)

ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB, beta-blocker; BP, blood

pressure; BPV, BP variability; CCB, calcium channel blocker; CI, confidence interval

Thuốc chẹn canxi giảm biến thiên HA tâm thu mạnh hơn

các thuốc điều trị tăng HA khác

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guideline 127 Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13561/56007/56007.pdf

“BPV was most effectively reduced by CCBs, closely

followed by thiazide-type diuretics”

“Those most at risk of increased SBP SD ie, older hypertensive people, will already be treated with the most effective drug classes to suppress SBP SD, ie, a CCB (or a thiazide-like diuretic if a CCB is not indicated or

tolerated) as step 1 therapy”

CCBs are the antihypertensive class

of choice for BPV control

BP, blood pressure; BPV, BP variability; CCB, calcium channel blocker; SBP, systolic BP; SD, standard deviation

NICE 2011: Xử trí tăng biến thiên huyết áp

Hiệu quả ngừa đột quị của thuốc chẹn canxi

Phân tích gộp số liệu 17 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên với 31 nhánh điều trị (n = 251.853)

 Đánh giá hiệu quả ngừa đột quị của 5 nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp chính

Mukete BN, Cassidy M, Ferdinand KC, Le Jemtel TH Am J Cardiovasc Drugs 2015;15:243–257

Hiệu quả ngừa đột quị của thuốc chẹn canxi

Mukete BN, Cassidy M, Ferdinand KC, Le Jemtel TH Am J Cardiovasc Drugs 2015;15:243–257

Ảnh hưởng của phối hợp thêm thuốc điều trị tăng HA

trên biến thiên HA

Webb AJS, Rothwell PM Stroke 2011;42:2860-2865

Phân tích gộp số liệu của 12 TNLS (1565 bệnh nhân)

Kết quả ASCOT-BPLA

Amlodipine  perindopril better Atenolol  thiazide better

Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD

Secondary

Non-fatal MI (excl silent) + fatal CHD

Total coronary endpoint

Total CV events and procedures

All-cause mortality

Cardiovascular mortality

Fatal and non-fatal stroke

Fatal and non-fatal heart failure

Tertiary

Silent MI

Unstable angina

Chronic stable angina

Peripheral arterial disease

Life-threatening arrhythmias

New-onset diabetes mellitus

New-onset renal impairment

0.90 (0.79-1.02)

0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05)

1.27 (0.80-2.00) 0.68 (0.51-0.92) 0.98 (0.81-1.19) 0.65 (0.52-0.81) 1.07 (0.62-1.85) 0.70 (0.63-0.78) 0.85 (0.75-0.97)

0.86 (0.77-0.96) 0.84 (0.76-0.92)

Lancet 2005;366:895-906

Wang JG, et al J Am Soc Hypertens 2014 doi: 10.1016/j.jash.2014.02.004 [Epub ahead of print]

ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; BPV, blood pressure variability; CI, confidence interview; SD, standard deviation

SD-based BPV analysis (mm Hg) in individual studies

and from a meta-analysis

Amlodipine giảm biên thiên HA hữu hiệu hơn

các thuốc điều trị tăng HA khác

Ảnh hưởng của khởi trị bằng amlodipine và tăng liều thuốc

trên trị số trung bình và biến thiên của huyết áp

Rothwell PM Lancet 2010;375:938-948

Phân tích gộp của Wang và cộng sự

• Gộp số liệu của 12 TNLS (94.338 bệnh nhân)

• Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả ngừa đột quị và NMCT của

amlodipine so với các thuốc điều trị tăng huyết áp khác ở

người bệnh tăng huyết áp, bệnh mạch vành hoặc bệnh thận đái tháo đường

Hypertension 2007;50:181-188

Wang JG et al Hypertension 2007;50:181-188

• Trong các nhóm thuốc điều trị tăng HA, nhóm thuốc chẹn

kênh canxi có hiệu quả giảm biến thiên HA mạnh nhất

• Amlodipine: thuốc chẹn kênh canxi thế hệ 3, tác dụng dài,

giảm biến thiên HA mạnh (++) Tác dụng giảm biến thiên HA mạnh này có thể góp phần quan trọng vào hiệu quả ngừa đột quị và biến cố tim mạch nói chung của amlodipine trong các TNLS pha 3