Xử trí thuốc kháng tiểu cầu quanh phẫu thuật ngoài tim ở người bệnh đã stent động mạch vành

Kháng kết tập tiểu cầu kép DAPT tối thiểu 12 tháng với Aspirin & Thienopyridines là điều trị cơ bản để ngăn ngừa các biến cố tim mạch nặng, huyết khối tắc stent sau khi can thiệp ĐMV,

Xử trí chu phẫu thuốc kháng kết tập tiểu cầu

trên BN bệnh mạch vành đã đặt stent

TS.BS.Nguyễn Thượng Nghĩa

TK Tim mạch Can thiệp PGĐ TT Tim Mạch - BV Chợ Rẫy

Bệnh tim mạch, chủ yếu hội chứng vành cấp là

nguyên nhân tử vong hàng đầu Hoa Kỳ 2016 (NHANES):

1948 1958 1961 1962 1971 1974 1977 1986 1988 1994 1998 2009

Kháng đông

CAG CCU CABG PTCA

Tiêu sợi huyết

Clopidogrel Ức chế Beta Aspirin

Stary HC et al Circulation 1995;92:1355-1374

Lịch sử phát triển nghành tim mạch học đương đại

Ticagrelor DES BVS

Mảng xơ vữa vỡ, rách  Phương pháp cơ học Huyết khối tiểu cầu sợi huyết  Phương pháp hóa học

HC Vành Cấp

Bệnh mạch vành với Can thiệp đặt Stent

“hiện tượng phổ biến”/thực hành lâm sàng

Kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) tối thiểu 12 tháng với Aspirin & Thienopyridines là điều trị cơ bản để ngăn ngừa các biến cố tim mạch nặng, huyết khối tắc stent sau khi can thiệp ĐMV, đặc biệt sau HCVC

Antithrombotic Trialists’ Collaboration BMJ 2002;324:71-86

Leon MB et al N Engl J Med 1998;339:1665-71

Yusuf S et al Circulation 2003;107:966-972

Bệnh mạch vành với stent chịu phẫu thuật ngoài tim ngày càng thường gặp trên thực hành lâm sàng

• Bệnh mạch vành đã đặt stent  phẫu thuật ngoài tim

không phải là vấn đề hiếm gặp trên thực hành lâm sàng

• NC thống kê sổ bộ Cựu chiến binh Hoa kỳ (2000 -2010) :

124844 BN  28029 BN BMV đặt stent chịu PT ngoài tim trong 2 năm ( 22.5%)

• NC Thống kê sổ bộ CREDO Kyoto Registry 1+ 2:

12207 BN đặt stent chịu PT ngoài tim chiếm tỉ lệ

17- 22%

• NC ONTARIO Stent Registry (2003 -2009): 2725 BN BMV đặt stent chịu PT ngoài tim trong 2 năm, chiếm tỉ lệ 34%

• NC EVENT (42 BV Hoa Kỳ, 7/2004 – 9/2005): 206/4635 DES

• Việt Nam: Thường gặp trên thực hành lâm sàng

Biến cố tim mạch nặng (MACE) trên

BN đặt Stent chịu Phẫu thuật ngoài tim

• 2000, Kaluza: 8 BN tử vong /25 BN đặt stent trải qua phẫu thuật ngoài tim trong 2 tuần

• NC Mayo Clinic: 8 BN biến cố tim mạch nặng /209 BN đặt stent 2

tháng trải qua PT ngoài tim, 3.9%

• NC VA(2000 -2010) : Tỉ lệ MACE trong 30 ngày 4.7%

• NC NC Thống kê sổ bộ CREDO Kyoto Registry 1+ 2: Tỉ lệ MACE trong

30 ngày: 3.2%

• NC NC ONTARIO Stent Registry (2003 -2009): Tỉ lệ MACE trong 30

ngày 2.1%; Tỉ lệ xuất huyết nặng 2.6%

• NC Lo N &cs.( 1/2009 -7/2012): 221/1748 BN DES PT ngoài tim

Tỉ lệ MACE trong 30 ngày 2.2%; Tỉ lệ xuất huyết nặng 5.8%

• NC Gandhi NK & cs (1/2005 – 7/2008): 135/827 BN DES PT ngoài

tim: Tỉ lệ biến chứng nặng chu phẫu 10%, tỉ lệ xuất huyết nặng 6%

Nguy cơ biến cố tim mạch nặng trong 30 ngày

chu phẫu (2.1%) /BN BMV đặt stent 2 năm

ONTORIO Stent Registry (2003 -2009)

N= 2725 PT ngoài tim / BN bệnh mạch vành Stent

Circulation 2012;126:1355-1362

BMS sau 6 tuần DES Stent sau 6 -12 tháng

Tỉ lệ Biến cố tim mạch nặng (MACE) giảm theo theo

thời gian trên BN BMV đặt Stent phải phẫu thuật

VA Registry Ontorio Registry CREDO Kyoto N= 28029 N= 2725 N= 1878

Nguy cơ biến cố tim mạch nặng/Stent thrombosis càng cao khi thời gian đặt stent  phẫu thuật càng ngắn

• Scotish Coronary Revascularization Registry (2003 -2007) : 1953 BN BMV đặt stent phải phẫu thuật (11%)

• Tỉ lệ biến cố tim mạch nặng 14%

Nếu Phẫu thuật < 6 tuần: 42.4%

Nếu phẫu thuật > 6 tuần -1 năm: 12.8%

• EVENT Registry: Nguy cơ biến cố tim mạch nặng/stent thrombosis

trong tuần đầu sau đặt stent tăng gấp 27 lần so với > 1 tuần sau đặt

stent

• Tỉ lệ biến cố tim mạch nặng/ Stent thrombosis tăng rất cao nếu

phẫu thuật trong 30 ngày sau stent với HR: 89.9

• Tỉ lệ tử vong tăng gấp 4 lần nếu phẫu thuật từ 6 tuần -1 năm so với

phẫu thuật sau 1 năm

• Nguy cơ tử vong sau khi ngưng Clopidogrel trong 30 ngày tăng gấp

10 lần so với tiếp tục sử dụng (7.5% vs 0.7% với p< 0.001)

Circ Cardiovasc Interv 2010;3:236-242

Circulation 2006;113:2803-9 JACC Cardiovascular Intervention 2010;3:131-142,236-242,920 -927

Huyết khối tắc Stent: Gân gót Achille

Probable ( Nhiều khả năng)

Đột tử không rõ nguyên nhân trong

30 ngày NMCT cấp mà nhánh ĐMV thủ phạm không thấy huyết khối khi chụp ĐMV kiểm tra

Possible (có thể)

Đột tử không rõ nguyên nhân trong

30 ngày

CƠ CHẾ HUYẾT KHỐI TRONG STENT TẨM THUỐC

Nature Reviews Cardiology: 11:13–23(2014) atvb.ahajournals.org

Dutch Stent Thrombosis Registry

N=437 BN (2.1%) bị Stent thrombosis/ 21,009 patients đặt Stent

Tỉ lệ huyết khối tắc Stent

Tỉ lệ huyết khối tắc Stent trên DES Studies

Huyết khối muộn và rất muộn trong stent

vẫn tăng đều theo thời gian

Secmsky, Am J Cardiol 2015;115:1678-1684

PROTECT Trial: Tỉ lệ tử vong do Huyết khối Tắc Stent

N= 9727 ST = 1.9%

Tỉ lệ tử vong: 32,1%

Dutch Stent Thrombosis Registry

Yếu tố nguy cơ độc lập cho huyết khối tắc stent

Van Werkum et al JACC

2009;53:1399-1409

Iakovou I, et al JAMA.2005; 293: 2126–2130

Yếu tố nguy cơ độc lập cho huyết khối trong stent

Ngưng sớm kháng tiểu cầu kép là yếu tố nguy cơ cao nhất của huyết khối tắc Stent

N=2226 BN, Tỉ lệ huyết khối tắc stent = 1.3%

Hậu quả ngưng kháng kết tập tiểu cầu

kép trên BN BMV đặt stent

Kimura et al, Circulation.2009;119: 987-95

N= 10778 BN, 2 năm

Bề mặt

Stent Polymer

Thuốc

Bóc tách ĐMV

Kỹ thuật Không phủ hết tổn thương

Stent không nở tốt, không áp sát

Dài, Mạch máu nhỏ Tổn thương Huyết khối nhiều Chia đôi, Vôi hóa, CTO

HCVC, Đề kháng thuốc Bệnh nhân Bệnh thận mãn, ĐTĐ2

EF ↓, Suy tim

Stent Thrombosis

Các yếu tố ảnh hưởng tới Huyết khối tắc Stent

Đề kháng DAPT , Gene Ngưng sớm DAPT

Nguy cơ cao bị Stent Thrombosis

• Tuổi >75

• EF < 30%

• ĐTĐ kiểm soát kém HbA1c > 9

• Suy thận nặng Cre> 2 mg/dl, hoặc bệnh thận giai đoạn cuối

• Thiếu máu Hb < 10 g/dL

• Tiền sử Stent Thrombosis

• Đặt stent cầu nối TM chủ vành (SVG)

• Stent LM, LAD đoạn gần, LCx đoạn gần, RCA đoạn gần

• Đặt Stent trên Stent trên 1 nhánh ĐMV

• Đặt nhiều Stent trên 1 nhánh ĐMV

• Stent tổn thương phân nhánh

• Ngưng sớm thuốc kháng kết tập tiểu cầu

Nghệ thuật cân bằng lợi /hại trong Rx kháng kết tập

tiểu cầu/ BMV đặt Stent trải qua PT ngoài tim

Nguy cơ MACE, ST

Nguy cơ xuất

huyết

Nguy cơ chảy máu chu phẫu

Phẫu thuật nguy cơ thấp (nguy cơ biến cố tim

mạch do xuất huyết <1%)

• Nội soi can thiệp

• Phẫu thuật vùng nông

• Phẫu thuật vùng vú, ngực

• Mổ đục thủy tinh thể

Nguy cơ chảy máu chu phẫu

Phẫu thuật nguy cơ trung bình (nguy cơ biến cố

tim mạch do xuất huyết < 5%)

• Phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐM cảnh

• Phẫu thuật vùng đầu cổ

• Phẫu thuật trong phúc mạc và trong lồng ngực

• Phẫu thuật chỉnh hình

• Phẫu thuật trên tuyến tiền liệt

Nguy cơ chảy máu chu phẫu

Phẫu thuật nguy cơ cao (nguy cơ biến cố tim

mạch do xuất huyết > 5%)

• Phẫu thuật cấp cứu

• Phẫu thuật trên ĐM chủ

• Phẫu thuật mạch máu ngoại biên

• Phẫu thuật kéo dài, cần truyền dịch nhiều

• Phẫu thuật thần kinh (Não, Tủy sống)

Nguy cơ chảy máu chu phẫu

European Heart Journal 2010, 31: 2369 -2429

High risk (HAS-BLED score) ≥ 3

Nghệ thuật cân bằng lợi /hại trong Rx kháng kết tập

tiểu cầu/ BMV đặt Stent trải qua PT ngoài tim

Nguy cơ MACE, ST

Nguy cơ xuất

huyết

What should we do when facing the patient with

stents undergoing non-cardiac surgery?

• Câu hỏi 1: When should elective non-cardiac

surgery be done in patients with a coronary

stent?

• Câu hỏi 2: Which antiplatelet agents should be

stopped or continued perioperative duration?

• Câu hỏi 3: When should antiplatelet therapy be

stopped or resumed before/after surgery?

• Câu hỏi 4: Is Bridging with an

anticoagulant/antiplatelet agent needed

perioperative ?

11 Khuyến cáo

Câu hỏi 1: When should elective non-cardiac surgery be

done in patients with a coronary stent?

• BMS: 4 khuyến cáo: 6 tuần

5 khuyến cáo: 4 tuần

1 khuyến cáo : 2 tuần

2 khuyến cáo: tối thiểu 6 tháng

Câu hỏi 2: Which antiplatelet agents should be

stopped or continued perioperative duration?

• Aspirin 81 mg tiếp tục sử dụng: 11 Khuyến cáo

• Clopidogrel ngưng sử dụng: 10 khuyến cáo

• Clopidogrel tiếp tục sử dụng trên BN phải

phẫu thuật khẩn trương (urgent surgery): 6

khuyến cáo

• Aspirin 81 mg + Clopidogrel ngưng cả hai trên

BN nguy cơ xuất huyết nặng rất cao: 1 khuyến cáo

Câu hỏi 3: When should antiplatelet therapy be

stopped or resumed before/after surgery?

- 5 ngày trước phẫu thuật: 5 khuyến cáo

- 7 -10 ngày trước phẫu thuật: 2 khuyến cáo

- Sử dụng sớm sau phẫu thuật (24h): 8 khuyến cáo

Câu hỏi 4: Is Bridging with an anticoagulant/antiplatelet

agent needed perioperative ?

• BN nguy cơ cao bị biến cố tim mạch nặng/

Stent thrombosis  Cần Rx bắc cầu (bridging) với Heparin, Enoxaparine, Bivalirudin,

Glycoprotein Iib IIIa (

Guidelines

Copyright: American College of Chest Physicians 2012 ©

Patients With Coronary Stents Having Surgery

receiving dual antiplatelet therapy and require surgery, we

recommend deferring surgery for at least 6 weeks after

placement of a bare-metal stent and for at least 6 months after

placement of a drug-eluting stent instead of undertaking surgery

within these time periods (Grade 1C)

weeks of placement of a bare-metal stent or within 6 months of placement of a drug-eluting stent, we suggest continuing dual

antiplatelet therapy around the time of surgery instead of

stopping dual antiplatelet therapy 7-10 days before surgery

(Grade 2C)

BMS < 6 tuần

PT trì hoãn?

Nguy cơ chảy máu nặng

Tử vong chu phẩu

Nguy cơ TB/thấp

Duy trì Aspirin 81 /Clopidogrel

 Duy trì Aspirin 81

 Ngưng DAPT 5 -7 ngày

 Đánh giá Rx “bắc cầu”

BMS ≥ 6 tuần

Nguy cơ chảy máu nặng/

Tử vong chu phẩu

Nguy cơ TB/ thấp Nguy cơ cao

Ngưng thuốc kháng KTTC khác Duy trì Aspirin 81

Ngưng DAPT 5-7 ngày trước PT (+)

(−)

DES < 12 tháng

PT trì hoãn?

Đánh giá nguy cơ chảy máu/

Tử vong chu phẩu

Nguy cơ TB

Duy trì Aspirin 81 /Clopidogrel

 Aspirin 81 duy nhất

 Ngưng DAPT 5 -7 ngày

 Đánh giá Rx “bắc cầu”

DES ≥ 12 tháng

Đánh giá nguy cơ chảy máu nặng/ Tử vong chu phẩu

Nguy cơ cao thấp/trung bình Nguy cơ

Ngưng DAPT 5-7 ngày trước thủ thuật

Đánh giá cân

nhắc giữa 2 b/c

(+)