Xử trí sớm và dự phòng viêm phổi ở người bệnh tim thở máy

Định nghĩa • Định nghĩa Viêm phổi của bản 2005 là sự xuất hiện “xâm nhiễm mới ở phổi cùng với bằng chứng lâm sàng thâm nhiễm đó là do nhiễm trùng, bao gồm sốt mới xuất hiện, đờm mủ, tăng

VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN

THỞ MÁY

TS ĐÀO XUÂN CƠ KHOA HSTC-BV BẠCH MAI

Định nghĩa

• Định nghĩa Viêm phổi của bản 2005 là sự xuất hiện “xâm nhiễm mới ở phổi cùng với bằng chứng lâm sàng thâm nhiễm đó là do nhiễm trùng, bao gồm sốt mới xuất hiện, đờm mủ, tăng bạch cầu, và giảm oxy hóa máu”

• Viêm phổi bệnh viện (HAP) được định nghĩa là viêm phổi không ủ bệnh ở thời điểm nhập viện và xuất hiện sau khi nhập viện 48 giờ trở lên

• Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) được định nghĩa là viêm phổi xuất hiện sau khi đạt ống nội khí quản >48 giờ

2

1 American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America (2005) Guidelines for the

management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 171:388

2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the

American Thoracic Society

Tình hình VPLQTM trên thế giới

Hoa Kỳ1 (2012) 4,4/ 1000

Tây Âu2( 2001- 2009)

8,3/ 1000 Malaysia3 (2010) 10,1/ 1000

Thái lan4 (2007) 8,3/ 1000

1 CDC 2013 Ventilator Associated events

2 Vanhems et al Early-onset VAP incidence ICU: a surveillancebased study

3 Charity Wip Bundles to prevent VAP: how valuable are they?

4 Malaysia regystry Intesive care report 2010

Tình hình VPLQTM tại Khoa HSTC BV Bạch Mai

Yếu tố nguy cơ VPLQTM

• Yếu tố cơ địa bệnh nhân:

- Bệnh nhân lớn tuổi, COPD

- Suy dinh dưỡng

- Suy giảm miễn dịch

- Bệnh nền/ bệnh đang tiến triển

• Yếu tố liên quan đến các biện pháp điều trị:

- Đặt NKQ (hoặc mở khí quản) và thở máy

- Điều trị kháng sinh , PPI, an thần, giãn cơ…

- Hít dịch hầu họng hoặc trào ngược từ dạ dày

Biểu hiện lâm sàng:

tổn thương mới xuất

hiện hoặc tiến triển và

 Nghe ran ngáy không đều

 Giảm rì rào phế nang, ran nổ

 Thở ra gắng sức, tăng công hô hấp

 Co thăt phế quản hoặc ho máu

CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM

Theo CDC 2013 và Johanson

Giảm thông khí sau 1 giai đoạn ổn định: 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

 PEEP: PEEP giảm hoặc ổn định ≥ 2 ngày, sau đó là tăng PEEP

Và 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

 X-quang phổi: thâm nhiễm mới và kéo dài, đông đặc hoặc hang đánh giá bởi 2 bác sỹ

 Bắt đầu dùng kháng sinh mới

Tăng tiết phổi: 1trong 2 tiêu chuẩn sau:

 Tăng tiết đờm mủ phế quản phổi

 ≥ 25 bạch cầu trung tính trong vi trường

X quang phổi

 Phải chụp xquang cho tất cả các BN nghi ngờ VAP

 Tổn thương bao gồm: Đám thâm nhiễm mới xuất hiện, hình ảnh

phế quản chứa khí (air bronchograms), có thể có tràn dịch màng phổi

 Hình ảnh xquang thay đổi chậm hơn so với lâm sàng và khí máu

CẬN LÂM SÀNG

X quang phổi

CẬN LÂM SÀNG

Không nội soi và nội soi:

 không nội soi:

Vi khuẩn gram âm

Chẩn đoán vi sinh

Số lượng (n= ) Tỷ lệ

Tác nhân là 1 loại vi khuẩn

VPBV và VPTM tại các quốc gia Châu Á

Am J Infect Control 2008;36:S93-100

Nguyên nhân HAP (tất cả các trường hợp bao gồm VAP): tần suất chung của các mầm bệnh nghuyên nhân*

VIÊM PH ỔI BỆNH VIỆN

ATS/IDSA HAP Guidelines AJRCCM;2005:171:388-416 Verhamme KM et al Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:389-97

Candida spp.?

Tử vong do VPTM

CHEST 2005; 128:3854–3862

CAP: viêm phổi cộng đồng HCAP: viêm phổi liên quan chăm sóc y tế HAP: viêm phổi bệnh viện VAP: viêm phổi liên quan thở máy

Hậu quả VPLQTM

Nhóm VPLQTM

ĐIỀU TRỊ VPLQTM

- Nguyên tắc lựa chọn KS:

+ Cơ địa, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo

+ Các kháng sinh đã dùng trước đó

+ Mức độ thâm nhiễm phổi

+ Dịch tễ học và mức độ nhạy cảm vi khuẩn từng khoa

- KS điều trị: có và không có nguy cơ kháng KS

- Liều lượng: Dùng liều tối ưu, chỉnh liều theo chức năng gan thận, và các tác dụng phụ hàng ngày

- Chiến lược điều trị: “Xuống thang kháng sinh”, khi kết

quả cấy dương tính theo KSĐ

TỔNG QUAN

Khái niệm kháng thuốc

- VK đa kháng: VK kháng ≥ 2 loại điều trị VK

- VK kháng rộng: chỉ còn nhạy với 1 KS

- VK kháng toàn bộ: kháng với tất cả KS

Cơ chế kháng thuốc

- VK sản xuất enzym phá hủy hoạt tính của KS

- Thay đổi khả năng thẩm thấu của màng tế VK bào đối với KS

- Điểm gắn của KS có cấu trúc bị thay đổi

- Hệ thống bơm ngược (efflux pump) đẩy KS ra khỏi TB

- VK có enzym đã bị thay đổi

- Thay đổi con đường trao đổi chất mới không bị ức chế bởi KS

Burke JP (2003) Infection control—a problem for patient safety N Engl J Med.348: 651–656.

Tình hình kháng kháng sinh tại BV Bạch Mai

Khoa Vi Sinh1

(2007)

40% cefta,cipro,Ami 25,7% imipenem 26,1% piper- tazo

50% carbapenem, fluoroquinolones và aminoglycoside

Bùi Hồng Giang

(2012)

76,5% ceftazidime, 63,2% imipenem, 61,1% ciprofloxacin

97% carbapenem 98% cephalosporin 95-98%aminoglycosid

(2013)

100% ceftri, amp/sulb 65% ceftazidime,

40% tobramycin

70% - 80% quinolon, 70% carbapenem,

80% am/sul,pip/tazo

1.Đ.M.P(2007): “Giám sát nhiễm khuẩn dựa trên kết quả XN vi sinh BVBM”

2 Nguyễn Hữu Thông (2014), Nghiên cứu căn nguyên VPLQTM và

hiệu quả dự phòng hút dịch liên tục hạ thanh môn, LVTNTS- ĐHYHN

Adapted from ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med

+ Hoặc ciprofloxacin

Antipseudomonal lactam / Carbapenem (Meropenem)

ß-+

Vancomycin / Linezolid

+ Hoặc ciprofloxacin

400 mg q8H /

levofloxacin 750 mg qd

Hoặc aminoglycoside

Antipseudomonal lactam / Carbapenem

ß-+ Hoặc ciprofloxacin

400 mg q8H /

levofloxacin 750 mg qd

Hoặc combination of

aminoglycoside and azithromycin

Nghi ngờ Legionella

All doses mentioned are for intravenous routes

MDR = Multidrug resistant

PRSP = Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae

MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

ESBL = Extended-spectrum beta-lactamase

INITIAL TREATMENT OF VAP AND HAP

2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society

of America and the American Thoracic Society

21

ASTS 2002-2006 Data from the first 6 months of 2006

% đề kháng

ĐỀ KHÁNG KS NGÀY CÀNG GIA TĂNG

Mức độ đề kháng kháng sinh

Mức độ kháng kháng sinh của Acinetobacter baumanii

Khoa vi sinh (2007): Carba kháng 50%, N.N.Quang (2011): Mino nhạy 87%, Doxy nhạy 82%

Mức độ đề kháng kháng sinh

Mức độ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginose

B.H Giang (2012): kháng ceftazidime 76,5%, imipenem 63,2%

N.H.Thông (2013): kháng 65% với ceftazidime, 20% với carba và quinolon

Mức độ đề kháng kháng sinh

Mức độ đề kháng kháng sinh của Kleb pneumonia

N.N Quang (2011): nhạy Mero và Imipenem 90%

B.H Giang (2013): nhạy Meropenem 57%, Imipenem 52%, Fosmycin 75%

26

TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus

S.aureus kháng methicillin 88,9%, erythromycin 100%, clindamycin 87,4%,

moxifloxacin 58,3% Chưa phát hiện chủng S aureus kháng vancomycin và

linezolid

Bars represent number of new antimicrobial agents approved by the FDA

Infectious Diseases Society of America Bad Bugs, No Drugs July 2004

Spellberg B et al Clin Infect Dis 2004;38:1279-1286

New antimicrobial agents Antimicrob Agents Chemother 2006;50:1912

Số lượng kháng sinh mới được FDA

chấp thuận theo thời gian

Mục đích điều trị nhiễm trùng

Diệt hết VK hay giảm tối

đa VK tại vị trí nhiễm

Giảm thiểu phát tán VK kháng thuốc

Giảm thiểu chọn lọc dòng VK kháng thuốc

Alvarez-Lerma Rello Luna Kollef Clec'h B.H.Giang

Adequate init antibiotic Inadequate init antibiotic

#REF!

(Alvarez-Lerma F Intensive Care Med 1996;22:387-94) (Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200) (Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al Chest 1997;111:676-685)

(Kollef MH and Ward S Chest 1998;113:412-20) Bùi Hồng Giang (2013) Luận văn cao học

Tử vong và chọn lựa kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm

Điều trị thích hợp sớm: quan trọng

Bùi Hồng Giang (2013)

Các loại NKBV ở hai nhóm điều trị phù hợp và không phù hợp

Chẩn đoán NKBV Phù hợp

(n = 107)

Không phùhợp (n = 122) p

có sự khác giữa kết quả nuôi cấy và kháng sinh

TỈ LỆ TỬ VONG DO BỆNH VPTM Ở KHOA HSTC

BV BẠCH MAI

Tỷ lệ tử vong của nhóm phù hợp và không phù hợp

Bùi Hồng Giang (2013) Luận văn cao học

( 49% so với 11,1% p < 0,001)

LENGTH OF THERAPY

2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of

America and the American Thoracic Society

XXI Should Patients With VAP Receive 7 Days or 8–15 Days of Antibiotic Therapy?

1 For patients with VAP, we recommend a 7-day course of antimicrobial

therapy rather than a longer duration (strong recommendation, moderate-quality evidence)

2 For patients with HAP, we recommend a 7-day course of antimicrobial

therapy (strong recommendation, very low quality evidence)

3 For patients with HAP/VAP, we suggest using PCT levels plus clinical

criteria to guide the discontinuation of antibiotic therapy, rather than

clinical criteria alone (weak recommendation, low-quality evidence)

4 For patients with suspected HAP/VAP, we suggest not using the CPIS to

guide the discontinuation of antibiotic therapy (weak recommendation, low-quality evidence)

5 For patients with HAP/VAP, we suggest that antibiotic therapy be

de-escalated rather than fixed (weak recommendation, very low-quality

evidence)

35

MDR A baumanii (In vitro) MDR A baumanii (Clinical)

Polymixin B, Rifampin, Sulfoperazone

/sulbactam

Colistin + Carbapenem + Sulbactam hoặc Colistine + Carbapenem + Rifampin

Tigecycline Tigecycline + Carbapenem Tigecycline + Colistin

Tigecycline + Colistin + Carbapenem

Những chọn lựa điều trị phối hợp

KS hiện nay cho MDR A baumanii

98.5 89.7 89.4 94.5 72.7 72.5

1.0 h Inf (%)

98.9 91.4 91.2 96.2 76.4 76.0

2.0 h Inf (%)

99.4 94.1 94.4 98.1 83.7 82.6

3.0 h Inf (%)

99.6 95.8 96.7 98.9 89.2 87.9

Tỉ lệ diệt khuẩn trên 2000 đối tượng trong nghiên cứu Monte

Carlo, dùng liều truyền mỗi 8 h ở trạng thái ổn định

Mục tiêu cuối cùng: Diệt khuẩn tối đa

Truyền kéo dài & liều lượng

Tận dụng tối đa cả 2 mặt: thời gian và nồng độ

Hiệu quả của điều trị kháng sinh kết hợp với colistin

trong nhiễm khuẩn đa kháng thuốc

•Retrospective cohort clinical study of 258 patients

• 52% isolated were polymyxin-only-susceptible

• Remainder were susceptible to colistin & at least 1 other antibiotic

 Chiến lượ chung

─ Tăng cường giám sát VAP

─ Tuân thủ quy trình rửa tay

─ Thở máy không xâm nhập khi có thể

─ Rút ngắn thời gian thở máy

─ Đánh giá hằng ngày để cai máy và có protocol

─ Giáo dục, tập huấn cho những nhân viên chăm sóc bệnh

nhân

DỰ PHÒNG VAP

 Dự phòng hít vào phổi

─ Tư thế đầu cao 35 - 450

─ Tránh tình trạng dạ dày quá đầy

─ Tránh tình trạng thay nội khí quản, đặt lại NKQ

─ Sử dụng hệ trên thống hút trên cuff

─ Duy trì áp lực cuff ít nhất 20 cmH2O

DỰ PHÒNG VAP

 Dự phòng vi khuẩn cư trú (colonization)

─ Đặt ống NKQ đường miệng thay cho đường mũi

─ Tránh dùng thuốc kháng H2 và ức chế bom

─ Chăm sóc răng miệng hằng ngày

 Giảm thiểu nhiễm khuẩn dụng cụ thở máy

─ Rửa dụng cụ (dây máy thở, bình ẩm…)

─ Loại bỏ các chất bẩn trong dây máy thở

─ Khử khuẩn dụng cụ

DỰ PHÒNG VAP

Không ai chi trả cho chi phí cồn sát khuẩn

 Nhiễm trùng bệnh viện ở Việt Nam rất cao

Chiến lược 12 bước để phòng ngừa

5 Thực hành kiểm soát KS

7 Điều trị nhiễm trùng, không lây nhiễm

8 Điều trị nhiễm trùng, không “khúm vi trùng”

9 Biết khi nào nói “không” với vancomycin

10 Ngừng điều trị khi nhiễm trùng đã khỏi hoặc

không thể

PHÒNG NGỪA LÂY BỆNH

11 Phân lập bệnh nguyên

12 Phá vỡ các mắt xích lây nhiễm

Centers for Disease Control Available at www.cdc.gov/drugresistance/healthcare December 2011