Vai trò tiên lượng và chỉ định phẫu thuật của siêu âm doppler tim trong hở van hai lá

Hở van 2 lá mạn nguyên phát Giai đoạn Định nghĩa Giải phẫu học của van Huyết động học của van Hậu quả huyết động Triệu chứng A Có nguy cơ hở van 2 lá • Sa van 2 lá nhẹ nhưng các l

Trang 1

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CỦA HỞ VAN 2 LÁ:

SIÊU ÂM TIM CÓ VAI TRÒ THIẾT YẾU

TRONG LƯỢNG ĐỊNH ĐỘ NẶNG ?

BS CKII LÊ THỊ ĐẸP Viện Tim Tp HCM

Trang 2

Phân loại

– Cấp tính: đứt rách cấu tạo bộ máy van do NMCT, bệnh thoái

hóa van, viêm nội tâm mạc…

– Mãn tính: có 2 nhóm khác nhau cần phân biệt rõ

• Nguyên phát: tổn thương tại bộ máy van do thoái hóa, viêm nội tâm mạc, bệnh mô liên kết, xạ trị…

• Thứ phát: Thất trái dày và giãn làm giãn vòng van và đổi vị trí cơ nhú van gây rối loạn cấu trúc hoạt động bộ máy van

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

Trang 3

TL: Otto CM N Engl J Med 345: 740, 2001

Tương quan

giữa van 2 lá

so với van

ĐMC

Trang 4

Sự liên tục giữa bộ máy van 2 lá với cơ

thất trái

4

Các thành phần bộ máy van hai lá:

- Vòng van 2 lá

- Lá van

- Dây chằng

- Cơ trụ

Trang 5

Mức áp sát lá van Dãn vòng van

Hướng cơ trụ

Trang 6

Tương quan

giữa van 2 lá

so với van

ĐMC

TL: Otto MC Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5 th ed- Elsevier Saunders

Xếp loại hở van 2 lá theo Alain Carpentier

Trang 7

Định lượng hở van hai lá

• Phương pháp định lượng: VC , PISA (EROA, thể tích dòng hở)

• Các dấu hiệu gián tiếp:

– kích thước nhĩ trái

– Kích thước thất trái

TL: Otto MC Textbook of Clinical Echocardiography, 2013, 5 th ed- Elsevier Saunders,

PISA: diện tích vùng gần dòng vận tốc

Trang 8

Cách đo VENA CONTRACTA (Vùng hẹp nhất dòng hở)

• SÂ thành ngực: mặt cắt cạnh ức trục dọc

• SÂ thực quản: mặt cắt trục dọc 120 độ

• Mode zoom: VC là nơi hẹp nhất nằm

giữa gia tốc gần và phần lan rộng của

dòng xa

• Đo vuông góc với chiều dòng máu

Trang 9

The proximal isovelocity surface area (PISA) region, proximal flow convergence (PFC)

PISA và VC trong định lượng hở 2 lá

Trang 10

Mặt cắt cạnh ức trục dọc: bề rộng VC

Trang 11

Cách đo PISA (1)

(Proximal isovelocity surface area)

• Zoom: vị trí van hai lá từ mặt cắt ở mõm

• Chỉnh cột màu (cùng chiều dòng hở) để làm tăng bán cầu PISA, tính bán kính

• Quan sát trên nhiều nhát bóp, chỉ chọn PISA hình

nấm hay hình vòm

• Đo bán kính: mặt phẳng van đến vùng giao tiếp màu

đỏ - xanh đầu tiên của vận tốc phủ trùm (thông

thường màu vàng), xuất hiện từ giữa đến cuối tâm thu

• Chùm tia Doppler nên song song với dòng hở để tính chính xác vận tốc hở tối đa của van hai lá

The Practice of Clinical Echocardiography, 2016

Trang 13

Cách đo PISA (3)

Trang 14

Cách đo PISA

(4)

Trang 15

Cách đo thể tích dòng hở 2 lá

Trang 16

The arrows point to the dropout in Doppler flow along the sides of the proximal isovelocity surface area region where the flow is perpendicular to the ultrasound beam The radius of the proximal isovelocity surface area zone measures 0.7 cm The aliasing velocity is 30.8 cm/s as displayed by the Nyquist limit The peak regurgitant flow rate = 2 × Π ×

(0.7 cm)2 × 30.8 cm/s = 95 mL/s The regurgitant orifice area = 95 cm3/sec ÷ 454 cm/s = 0.21 cm2

PISA

Trang 17

Lượng định

hở van 2 lá

Trang 18

Hở van 2 lá mạn nguyên phát

Giai

đoạn

Định nghĩa

Giải phẫu học của van

Huyết động học của van

Hậu quả huyết động

Triệu chứng

A

Có nguy cơ

hở van 2 lá

• Sa van 2 lá nhẹ nhưng các lá van áp sát nhau bình thường

• Lá van dầy

và co rút nhẹ

• Không thấy dòng hở hoặc dòng hở trung tâm< 20%

diện tích nhĩ trái

• VC < 3 mm

Không Không

Trang 19

Hở van 2 lá mạn nguyên phát

Giai

đoạn

Định nghĩa

Huyết động học của

van

Triệu chứng

B

Hở van 2

lá tiến triển

• Sa van 2 lá nặng nhưng các lá van áp sát nhau bình thường

• Lá van tổn thương do thấp nặng có co rút

và không áp ở trung tâm

• Tiền căn VNTMNT

Dòng trung tâm:

20% -40% diện tích nhĩ trái, dòng hở lệch tâm ở thì tâm thu muộn

- Áp lực phổi bình thường

Không

Trang 20

Triệu chứng

• Lá van tổn thương do thấp nặng có co rút

và mất sự áp ở trung tâm

• Lá van dầy do bệnh tim do tia

xạ

Dòng trung tâm:

>40% diện tích nhĩ trái, dòng hở lệch tâm ở toàn thì tâm thu

• Dãn thất trái

• Áp lực phổi bình tăng lúc nghỉ hoặc lúc gắng sức

Trang 21

Hậu quả huyết

động

Triệu chứng

• Lá van tổn thương do thấp nặng có co rút và mất sự áp ở trung tâm

• Tiền căn VNTMNT

• Lá van dầy do bệnh tim do tia

xạ

Dòng trung tâm:

>40% diện tích nhĩ trái, dòng hở lệch tâm ở toàn thì tâm thu

• Dãn thất trái

• Áp lực phổi bình tăng

-Giảm khả năng gắng sức -Khó thở khi gắng sức

Trang 22

Flail mitral leaflet., Flail mitral leaflet (arrow)

Cơ chế hở van 2 lá

Trang 23

H ở van 2 lá mạn thứ phát

nghĩa

Các dấu chứng lâm sàng

Triệu chứng

A

Có nguy

cơ hở van 2 lá

• Lá van, dây chằng, vòng van bình thường ở bệnh nhân bệnh mạch vành hoặc bệnh cơ tim

• Không thấy dòng hở hoặc dòng

hở trung tâm

< 20% diện tích nhĩ trái

• VC < 3 mm

Thất trái bình thường hoặc dãn nhẹ, hoặc bất thường vận động vùng kèm dãn hay rối loạn chức năng tâm trương

Triệu chứng do thiếu máu cục

bộ hay suy tim nhưng đáp ứng với tái tưới máu hoặc điều trị nội thích hợp

Trang 24

• Dãn vòng van kèm mất độ áp trung tâm nhẹ

• Thất trái dãn và rối loạn chức năng tâm thu do bệnh cơ tim nguyên phát

Triệu chứng

do thiếu máu cục bộ hay suy tim nhưng đáp ứng với tái tưới máu hoặc điều trị nội thích hợp

Trang 25

Hở van 2 lá mạn thứ phát

Giai

đoạn

Định nghĩa

Triệu chứng

C

Hở van 2

lá nặng không triệu chứng

• Bất thường vận động vùng

và hay dãn thất trái kèm giảm trầm trọng mức áp sát của

lá van

• Dãn vòng van kèm mất độ áp trung tâm trầm trọng

• Thất trái dãn

và rối loạn chức năng tâm thu do bệnh cơ tim nguyên phát

Triệu chứng do thiếu máu cục bộ hay suy tim nhưng đáp ứng với tái tưới máu hoặc điều trị nội thích hợp

Trang 26

Hở van 2 lá mạn thứ phát

Giai

đoạn

Định nghĩa

Triệu chứng

D

Hở van

2 lá nặng có triệu chứng

• Bất thường vận động vùng và hay dãn thất trái kèm giảm trầm trọng mức áp sát của van

• Dãn vòng van kèm mất

độ áp trung tâm trầm trọng

• Thất trái dãn

và rối loạn chức năng tâm thu do bệnh cơ tim nguyên phát

Suy tim vẫn tồn tại dù cho

có tái tưới máu và điều trị nội khoa tối ưu

Giảm khả năng gắng sức

Khó thở khi gắng sức

Trang 27

ERO < 0.4cm2

T chứng

(gđ D)

O t.chứng (gđ C)

AF mới hay PASP> 50 (gđ C1 )

Sửa thành công

>95% và tử vong <1%

Hở nặng có t.chứng (gđ D)

Hở nặng 0 t.chứng (gđ C)

Diễn tiến (gđ B)

NYHA III –

IV có t.chứng

2014 AHA/ACC Guideline for the

Management of Patients With

Valvular Heart Disease

Trang 28

Kết luận

- Quyết định lâm sàng điều trị hở van 2 lá tuỳ thuộc vào siêu

âm đánh giá cơ chế hở van, mức độ hở van và chức năng thất trái

- Tuỳ thuộc vào hở van là nguyên phát hay thứ phát, cấp hay mãn mà tiếp cận điều trị sẽ khác nhau

- Hở van 2 lá nguyên phát nặng có triệu chứng và có bằng chứng mất bù của thất trái: phẫu thuật (class I)

- Sửa van 2 lá sớm khi chưa có triệu chứng, chức năng thất trái bảo tồn đối với hở van 2 lá nguyên phát nặng nếu tỉ lệ thành công của phẫu thuật cao và tử vong thấp( 90% và < 1%)

- Điều trị hở van 2 lá thứ phát chủ yếu là nội khoa các rối loạn chức năng thất trái

Trang 29

Tiếp cận mới lượng định độ nặng hở 2 lá

MR: MITRAL REGURGITATION (Hở van hai lá)

Định dạng
Số trang	29
Dung lượng	1,62 MB