Vai trò của siêu âm tại giường trong đánh giá bệnh nhân sốc

Mở đầu • ACLS Guideline Mỹ & Châu Âu đều khuyến cáo mục tiêu HS là: chẩn đoán nhanh, hồi sức sớm & phát hiện sớm các nguyên nhân gây ngừng tim.. • Các protocol ACLS chỉ khuyến cáo ECG n

Bs Đỗ Hồng Anh

Siêu Âm Tại Giường Trong Ngừng Tim (Point of Care US in Cardiac Arrest)

A quick Disclaimer

I am not an ultrasound expert, I did not do a

fellowship US (just a few short training courses

in Malaysia & Korea) but I am passionate about it’s application in our sickest patients

Mở đầu

• ACLS Guideline Mỹ & Châu Âu đều khuyến cáo mục tiêu HS là: chẩn đoán nhanh, hồi sức sớm & phát hiện sớm các

nguyên nhân gây ngừng tim

• Các protocol ACLS chỉ khuyến cáo ECG (nhịp)là phương tiện chẩn đoán còn lại là LS & bệnh sửtất cả các phương tiện phức tạp khác đều hạn chế

• Point of Care US (POCUS) được tất cả các BSLS chấp nhận rộng khắp đặc biệt POCUS qua SA tim & phổi cải thiện hiệu quả điều trị BN tụt HA không rõ nguyên nhân

• Sự ra đời các thế hệ máy siêu âm xách tay đáp ứng nhu cầu đạt được hình ảnh nhanh, chất lượng cao trong bệnh cảnh cấp cứu như ngừng tim rất nhiều NC đã được thực hiện

Tại sao cần POCUS trong ngừng tim

• Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân có thể điều trị được PEA:

POCUS chẩn đoán phân biệt nguyên nhân

MASSIVE PULMONARY EMBOLISM

RV giãn lớn RV giãn + D shape vách liên thất

POCUS chẩn đoán phân biệt nguyên nhân

PEA

TENSION PNEUMOTHORAX

Lung sliding & M mode “Sea shore” sign

Absence Lung sliding & M

mode “Stratosphere” sign

POCUS chẩn đoán phân biệt nguyên nhân

PEA

POCUS chẩn đoán phân biệt nguyên

nhân: pneumothorax

SEVERE HYPOVOLEMIA

IVC collapse >50 % Kissing papillary

POCUS chẩn đoán phân biệt nguyên nhân

PEA

Theo dõi đánh giá huyết động: Siêu âm

phổi

Chẩn đoán Cardiac Standstill

• ACLS khuyến cáo dùng time-limit để quyết định ngừng CPRkhi nào ngừng CPR là vấn đề nan

giải khi mà vẫn còn nhịp tim/monitor

• Nếu ngừng CPR sớm nguy hiểm cho BN & BS & Nếu ngừng muộn lãng phí nhân lực ICU/ED

• Không guideline nào đưa ra phương pháp chính xác để chẩn đoán xác định ngừng tim thực sự

• POCUS cho chúng ta thông tin về co bóp tim thực

sự (real contractility) /BN vô mạch(pulseless) cho

dù bất cứ nhịp gì/monitor

POCUS Tiên lượng: Cardiac

Standstill-một tiêu chuẩn để ngừng HS

Vài NC quan sát trên nhóm

BN CA do VF or PEA ghi nhận rằng: 100% BN có cardiac standstill/US không sống sót dù các nỗ lực HS có thể áp dụng tiêu chuẩn này vào trong ACLS guideline để quyết định ngừng HS: siêu âm đánh giá “real cardiac kinetic activity”

Thủ thuật dưới siêu âm & xác định

vị trí NKQ

• Các thủ thuật dưới siêu âm CPR: đặt catheter

TM đùi, dẫn lưu màng tim

• Xác định vị trí NKQ: ACLS khuyến cáo:LS (nghe phổi) & EtCO2  không chính xác

• Siêu âm phổi giúp xác định vị trí NKQ:

Khí quản: lung sliding đều 2 bên phổi

Phế quản P: mất lung sliding 1 bên - T

Thực quản: mất dấu lung sliding 2 bên phổi

14

POCUS Algorithm

Rapid Ultrasound in Shock &

Hypotension (RUSH) exam

Vị trí người làm POCUS trong ACLS

• Vị trí tối ưu máy siêu

âm & người làm POCUS đứng trong ACLS team

• Mặt cắt thường dùng nhất cho tim là subcostal 4AC

Máy siêu âm chuyên dụng

Đầu dò & Mặt cắt

Pulse-check pause

• Trong các CA do asytole or shockable, ACLS

khuyến cáo ngừng ép tim (no-flow) chỉ tối thiểu

• PEA algorithm cho phép 10s pulse check

• Trong khoảng thời gian này: siêu âm nhanh nhất

có thể theo các mục tiêu HEART, LUNG &

VASCULAR (real-time)

Áp dụng siêu âm trong quá trình ép

tim liên tục

• Những khó khăn: tay người ép tim liên tục

(100 /min) trên ngực BN cản trở tìm mặt cắt

tối ưu, chẩn đoán sai real cardiac motion

• ACLS khuyến cáo siêu âm trong pulse-check

pause (PEA) or 1st pulse-check ít NC siêu âm trong CRP liên tục

• Bẫy trong siêu âm: mặt cắt không tối ưu, real

cardiac motion, intravascular volume (collapse

• Siêu âm tim, phổi giúp chẩn đoán nguyên nhân CA

• Cardiac stanstill có thể chẩn đoán qua siêu âm với độ chính xác cao

• Siêu âm phổi thời gian thực: giúp chẩn đoán tình trạng

xung huyết phổi trước & sau CAgiúp hướng dẫn truyền dịch trong CPR

• Vai trò SA hướng dẫn thủ thuật: đặt catheter TM đùi , dẫn lưu dịch màng tim, SA phổi xác định vị trí ống NKQ được

sử dụng thường quy trong quá trình HS

• Cần có nhiều NC hơn trong tương lai về áp dụng siêu âm