Tổng quan về nghiệm pháp gắng sức thảm chạy

 Nghiệm pháp gắng sức là một thăm dò không xâm có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng một số bệnh lý nhất là bệnh mạch vành  Được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng từ nhiều thập kỷ

ts.bsCC TrÇn v¨n §ång

ViÖn tim m¹ch ViÖt nam

 Nghiệm pháp gắng sức là một thăm dò không

xâm có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng một số bệnh lý nhất là bệnh mạch vành

 Được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng từ nhiều thập kỷ trước

 Mặc dù NPGS là thủ thuật an toàn nhưng NMCT

và chết đột ngột có thể xảy ra

 Tần xuất xảy ra: 1/2500 (0.04%)

 BN bị đau ngực: phát hiện bệnh động mạch vành

 Đánh giá mức độ nặng của bệnh mạch vành

 Dự báo các biến cố tim mạch

 Đánh giá khả năng gắng sức và quyết định mức độ

gắng sức cho BN bị bệnh mạch vành và các lực sĩ

 Đánh giá các triệu chứng liên quan với GS

 Đánh giá các rối loạn nhịp tim và sự đáp ứng với các

1 NPGS bằng thảm chạy , xe đạp lực kế

2 Siêu âm gắng sức (Stress Echocardiography)

 Dobutamine Echocardiography (CSE)

 Exercise Stress Echocardiography (ESE)

3 NPGS hình ảnh phóng xạ - hóa chất

(Nuclear Imaging – Chemical Stress – MPI)

 Dobutamine Nuclear Stress

 Adenosine Nuclear Stress

 Persantine Nuclear Stress

Xe đạp lực kế Thảm chạy

 Tiếp xúc điệncực với da tốt

 Do thầy thuốc được đào tạo tốt thực hiện và có đủ phương tiện cấp cứu kịp thời

 Theo dõi cẩn thận và ghi chép đầy đủ diễn biến từng giai đoạn GS

 Điện tâm đồ (ĐTĐ)

 Tần số tim

 Huyết áp

 Và khi có thay đổi bất thường ST và khi đau ngực

 BN nên được theo dõi liên tục

 Các RLNT thoáng qua, thay đổi đoạn ST và

 Những biểu hiện ĐTĐ của thiếu máu cơ tim cục bộ

Bruce stage Speed and Gradient Minutes METs

Stage 3 3.1 mph + 14% Gradient 9 10 Stage 4 3.8 mph + 16% Gradient 12 13 Stage 5 4.6 mph + 18% Gradient 15 17 Stage 6 5.5 mph + 20% Gradient 18 20 Stage 7 6.0mph + 22% Gradient 21 23

 Tắc mạch phổi, nhồi máu phổi cấp

 Viêm nội tâm mạc nhiễm khẩn đang tiến triển

 Lóc tách ĐMC cấp

 Viêm cơ tim và màng ngoài tim cấp

AHA Scientific Statement: Exercise Standards for Testing and Training 2013

Chống chỉ định tương đối

 Hẹp thân chung ĐMV trái

 Hẹp van ĐMC từ vừa tới nặng

 Rối loạn điện giả máu

 THA nặng

 Rối loạn nhịp nhanh không kiểm soát được tần số

thất

 Block N-T hoàn toàn hoặc độ cao

 BCT phì đại có chênh áp nặng khi nghỉ

 Tổn thương trí tuệ hoặc thể lực

 Đột quỵ mới hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua

AHA Scientific Statement: Exercise Standards for Testing and Training 2013

Chỉ định tuyệt đối

 ST chênh lên > 1mm ở các chuyển đạo không có sóng Q

do NMCT từ trước (trừ aVR, aVL, V1)

 HATTh giảm >10 mm Hg so với HA lúc trước GS

 Xuất hiện ĐTN từ mức độ vừa tới nặng

 Các t/ch hệ thần kinh như mất điều hòa, chóng mặt tăng

 Các dấu hiệu và t/ch tưới máu kém (Xanh tái, tái nhợt)

 Những khó khăn về kỹ thuật theo dõi ĐTĐ, HA

 Người bệnh muốn dừng

 Nhịp nhanh thất bền bỉ, block nhĩ thất cấp 2,3…

AHA Scientific Statement: Exercise Standards for Testing and Training 2013

Chỉ định tương đối

 HATT giảm >10mmHg không kèm dấu hiệu thiếu máu cơ tim

 Những thay đổi của ST hoặc QRS: - ST chênh xuống (>2 mm

và đi ngang hoặc đi dốc xuống) hoặc thay đổi trục điện tim

 Các RLNT: NNT; NTT đa ổ, NTT chùm , NNTT

 Block nhĩ thất; nhịp chậm; block nhánh

 Mệt mỏi, khó thở, chuột rút, đau các hồi chân

 Đau ngực tăng lên

 HA tăng quá cao: HATTh >250 HATTr>115mmHg

AHA Scientific Statement: Exercise Standards for Testing and Training 2013

Thay đổi ĐTĐ trong gắng sức ở người bình thường

 Sóng P: - Tăng biên độ

- Thời gian: không thay đổi

 Đoạn PR - Hơi ngắn lại và chênh xuống nhẹ ở CĐ dưới

 Phức bộ QRS

- Biên độ tăng GS dưới tối đa và giảm khi GS tối đa

- Thời gian giảm nhẹ

 Sóng Q vách tăng nhẹ về biên độ

 Điểm J và đoạn ST

- Điểm J  nhẹ khi GS tối đa và trở về BT ở GĐ hồi phục

- ST  và đi dốc lên ở GS tối đa

 Sóng T: Giảm biên độ khi mới GS và tăng khi GS cao

 Sóng U: Thay đổi không đáng kể

Sự thay đổi bất thường của ST

 ST chênh xuống: đi ngang, dốc xuống hoặc

dốc lên  ST chênh lên

 ST luân phiên

Điểm J chênh xuống 2-3 mm

ở V4 -V6 và đoạn ST đi dốc lên chỉ còn chênh xuống 1

mm tại điểm 80 msec sau

điểm J

This response should not be considered abnormal

Ngay sau gắng sức

BN nam 54t vào viện vì ĐTN đang điều trị chẹn beta giao cảm, nitrat

(ĐTĐ lúc nghỉ)

GĐ hồi phục 0 Thời gian GS 3 phút

HATTh giảm 40mmHG

2 phút sau khi dừng NPGS

Sóng P:

 Tăng biên độ có thể thấy ở V1

 Thời gian sóng P kéo dài hơn

 Đoạn ST chênh xuống hoặc chênh lên

> 1mm (0.1mV) (so với đường đẳng điện)

ở 60-80 msec sau điểm J

đi dốc lên

 Đoạn ST: - Chênh xuống đi dốc xuống

- Chênh lên

 Xuất hiện sớm những dấu hiệu thiếu máu cục

bộ trên ĐTĐ (trong 3 phút đầu)

 Thời gian biểu hiện thiếu máu trên ĐTĐ giai đoạn hồi phục kéo dài ( >7phút)

 Hạ huyết áp kết hợp dấu hiệu thiếu máu trên ĐTĐ

Những thay đổi bất thường của sóng T

đáp ứng thiếu máu cục bộ  Có thể chứng tỏ khả năng còn sống của cơ tim

 Tăng biên độ

Hạ HA do gắng sức: HATTh  >10mmHg

- So với HATTh lúc nghỉ

- Tăng ở GĐ sớm sau đó giảm

Tăng huyết áp tâm thu nặng:

- Nam: ≥ 210mmHg

- Nữ: ≥ 190mmHg

Bất thường

• Nếu tần số tim sau khi dừng NPGS

1 phút không giảm ít nhất 12 nhịp/phút

so với tần số tim khi gắng sức tối đa

• Có giá trị tiên lượng xấu

Không thể đánh giá được

 Nghiệm pháp gắng sức là một thăm dò không

xâm có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng một số bệnh lý nhất là bệnh mạch vành

 Được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng

 Mặc dù NPGS là thủ thuật an toàn nhưng NMCT

và chết đột ngột có thể xảy ra

 Thầy thuốc tiến hành NPGS cần được đào tạo đầy đủ về theo dõi, đánh giá, tiên lượng các đáp ứng bất thường với GS và xử lý cấp cứu kịp thời