Tối ưu trong điều trị tăng huyết áp cho người bệnh đái đường

Tăng Albumin niệu eGFR: Độ lọc cầu thận ước tính Nghiên cứu NEFRON: National Evaluation of the Frequency of Renal Impairment Coexisting with NIDDM Thomas MC và CS MedJAust...

Tăng Albumin niệu

eGFR: Độ lọc cầu thận ước tính

Nghiên cứu NEFRON: National Evaluation of the Frequency of Renal Impairment Coexisting with NIDDM

Thomas MC và CS MedJAust 2006;185(3):140-144

Các biến cố liên quan

đến albumin niệu, sau

khi đã chỉnh với tuổi,

giới HA tâm thu, tâm

Đã bị NMCT ĐTĐ và BTM BTM (eGFR

<60ml/1’/1,73m 2 )

ĐTĐ Không ĐTĐ

Không BTM

Tử vong do mọi nguyên nhân

Đã bị NMCT ĐTĐ và BTM BTM (eGFR

Dự hậu của bệnh thận mạn dựa trên độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) và albumin niệu KDIGO 2012:

Màu xanh: nguy cơ thấp

Màu vàng: nguy cơ trung bình

Màu cam: nguy cơ cao

Màu đỏ: nguy cơ rất cao

• Tiền sử có bệnh ĐTĐ

• Albumin niệu trường diễn (cần loại trừ các nguyên nhân khác của albumin niệu

• Tăng huyết áp

• Có các biến chứng khác của đái tháo đường: bệnh võng mạc ĐTĐ, bệnh thần kinh ĐTĐ, bệnh mạch máu ngoại vi

• ĐTĐ + tiểu albumin ≥ 300 mg/g creatinin + bệnh võng mạch đái tháo đường  khả năng có bệnh thận đái tháo đường rất cao

• Thời gian mắc bệnh ĐTĐ ngắn

• Chức năng thận giảm nhanh: tổn thương thận cấp, suy thận tiến triển nhanh, giảm GFR nhanh >30% trong 2-3 tháng sau khi bắt đầu dùng ACEI hoặc ARB

• Tiểu protein hoặc hội chứng thận hư đột ngột xuất hiện

• Tiểu máu kéo dài, trụ hồng cầu

Kidn Int 2015;87:20-30

HbA1c ~

7%

Dinh dưởng

HA

<130/80 mmHg

DCCT/EDIC (Đái tháo đường type 1)

Kết quả chuyển hóa

DCCT/EDIC Study Research Group, NEJM 2005

Nathan DM, for the DCCT EDIC research Group

11

1 UKPDS Group (33) Lancet 1998;352:837-853 2 Ismail-Beigi F et al Lancet 2010;376:419-430 3 ADVANCE Collaborative Group N Engl J

Med 2008;358:2560-2572 4 Zoungas S et al Diabetologia 2011;54(suppl 1):S23

Giảm tiểu albumin và tiểu

đạm

Thoái triển suy

thận

Phòng ngừa bệnh thận giai đoạn cuối

UKPDS1 Tiểu alb: -24% (P=0.00062)

Tiểu đạm: không ý nghĩa

-74%

ACCORD2 Tiểu alb: -15% (P=0.0012)

Tiểu đạm: -29% (P=0.0003) Không ý nghĩa Không ý nghĩa

ADVANCE3,4 Tiểu alb: -9% (P=0.02)

Tiểu đạm: -30% (P<0.001) -21% (P=0.006) -65% (P=0.02)

12

160 bệnh nhân ĐTĐ type 2 đã có microalbumin niệu, chia ngẫu nhiên, 80 bệnh nhân đều trị theo qui ước, 80 bệnh nhân điều trị tích cực đa yếu tố HbA1c<6.5%, HA tâm thu<130mmHG, tâm trương<80 mmHg, Cholesterol toàn phần<175 mg/dL;

triglycerid<150 mg/dL

Chia ngâu nhiên 1993-2001 Các nhóm đều được điều trị tích cực

2001-2006-2012

2001: kết thúc giai đoạn chia

ngẫu nhiên, đánh giá các biến

NGHIÊN CỨU STEO-2 THEO DÕI 8 NĂM

NGHIÊN CỨU STEO-2 THEO DÕI 13 NĂM

Gaede P et al NEJM 2008; 358: 580-91

EASD 2013

• Theo guidelines: metformin là thuốc lựa chọn

Reprinted with permission from DeFronzo R et al Diabetes

2009;58:773-795 Copyright © 2009 American Diabetes Association All

Tăng thải Glucose

Adapted from: Product Monographs as of March 1, 2013; CDA Guidelines 2008; and Yale JF J Am Soc Nephrol 2005; 16:S7-S10

Thuốc viên điều trị ĐTĐ và chức năng thận

Không khuyến cáo/ chống chỉ định Thận trọng vá/hoặc giảm liều An toàn

Repaglinide

Saxagliptin Linagliptin

Thuốc Chuyển hóa

/thanh lọc

Chỉnh liều trọng BTM

25 mg/ngày nếu ĐLCT < 30 mL/ph

Linagliptin Đường mật Không cần chỉnh liều

50mg/ngày nếu ĐLCT < 30 mL/phút

đầu hoặc tăng liều ở bệnh nhân suy thận

tăng đường huyết

• Khi nào cần theo dõi chức năng thận:

– Trước khi cho metformin, kiểm tra eGFR

– Chống chỉ định metformin khi eGFR< 30ml/phút/1,73 m2 da

• Nếu eGFR< 30-45 ml/phút/1,73m2: không khuyến cáo dùng

metformin

• Bệnh nhân dùng metformin: kiểm tra eGFR ít nhất 1 lần/năm Bệnh nhân có nguy cơ bị suy thận thí dụ người già, kiểm tra thường xuyên hơn

• Bệnh nhân đang dùng metformin, eGFR giảm < 45 ml/phút/1,73 m2, cân nhắc lợi hại để tiếp tục điều trị, nếu eGFR tiếp tục giảm dưới 30

• Ngưng metformin vào thời điểm hoặc trước khi sử dụng hình ảnh học với thuốc cản quang ở bệnh nhân có eGFR trong khoảng 30-60 ml/phút/1,73 m2; ở bệnh nhân có tiền sử bệnh gan, nghiện rượu, suy tim; hoặc ở bệnh nhân sẽ tiêm thuốc cản quang có iod vào động mạch Đánh giá lại eGFR sau 48 giờ chụp cản quang, sử dụng lại

metformin nếu chức năng thận ổn định

eGFR Liều Insulin

10-50 ml/phút Giảm 25%

<10ml/phút Giảm 50%

sinh

1/3 Insulin ngoại sinh được thoái giáng ở thận

Bệnh thận mạn: Tăng nguy cơ hạ glucose huyết do giảm dị hóa insulin ngoại sinh

Charpentier G et al Diabetes Metabolism 2000;26(suppl 4):73-85 23

• Đánh giá chức năng thận (Độ lọc cầu thận ước tính)

– Cực kỳ quan trọng ở bệnh nhân lớn tuổi

• Tìm hiểu thuốc được chuyển hóa ở đâu

(gan/thận), nếu có suy thận có cần chỉnh liều hay không

• Chú ý các bệnh đồng mắc

• Trong quá trình điều trị kiểm tra chức năng

thận thường xuyên để xem có cần chỉnh liều thuốc

KDOQI 2007 KIDOQI 2007

ĐTĐ type 1, tiểu đạm vi lượng 30-50

ĐTĐ type 1, tiểu đạm đại lượng 65-88

ĐTĐ type 2, tiểu đạm vi lượng 40-83

ĐTĐ type 2, tiểu đạm đại lượng 78-96

Tỉ lệ tăng huyết áp ở bệnh thận ĐTĐ

Tỉ lệ tiểu đạm ở ĐTĐ type 2 thay đổi tùy sắc tộc

Tăng huyết áp (H) và đạm niệu (P) Ở người ĐTĐ type 2

Tỉ suất tử vong đã

KDIGO Blood Pressure Work Group Kidney Int Suppl 2012

Giảm đạm niệu

Bảo vệ thận về lâu dài

• Giảm tiết aldosterone:

Có thể xảy ra tình trạng aldosterone breakthrough

Valentino VA et al Arch Intern Med 1991;151:2367-2372

Dãn ĐM đi khỏi cầu thận > dãn ĐM tới cầu thận

Áp lực cầu thận

 Tỉ suất thải albumin niệu Nang Bowman

Brenner BM et al NEJM 2001 Lewis EJ et al NEJM 2001

Thời gian đến kết cục chính (X2 serum creatinine, bệnh thận giai đoạn cuối, tử vong)

RENAAL=The Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan Study IDNT=The Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial

(n=1,514) (n=1,715)

Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-860

0

(J Am Soc Nephrol 2005;16:3027-3037)

Điều trị huyết áp

 Mục tiêu huyết áp < 140/90 mmHg

 Nếu có tiểu albumin: xem xét mục tiêu <130/80 mmHg

 Cân nhắc ở bệnh nhân già khi đưa HA tâm thu dưới

130mmHg, nhất là khi HA tâm trương dưới 60-70

mmHg

 Thuốc: Ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể

 Thuốc phối hợp: Lợi tiểu, ức chế kênh calci, ức chế

beta

Xét nghiệm n(%) Simvastatin+

Fenofibrate (n+2765)

Simvasstatin+

Placebo (n=2753)

Giá trị p

Tỉ suất mới mắc

albumin niệu vi lượng

sau khi chia ngẫu nhiên

(≥30mg- <300mg

albumin/gam creatinin

niệu)

Tỉ suất mới mắc

albumin niệu đại lượng

sau khi chia ngẫu nhiên

(>300mg/g)

ACCORD study group – NEJM 2010

• Mục tiêu LDL <100 mg/dL

– LDL<70mg/dL cũng là một chọn lựa

• Bệnh nhân ĐTĐ, bệnh thận mạn giai đoạn 1-4, và LDL≥100mg/dL cần được điều trị bằng statin

• Không dùng statin ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 đang điều trị lọc thận, không có một chỉ định tim mạch đặc biệt nào

• Giảm acid uric máu

• Các vấn đề của bệnh thận: thiếu máu, mất thăng bằng calci, phospho

• Bệnh thận mạn có khuynh hướng gia tăng ở bệnh nhân ĐTĐ

• Bệnh thận mạn là yếu tố nguy cơ tim mạch, tăng nguy

cơ tử vong chung và tử vong do tim mạch

• Phát hiện sớm: thử albumin niệu, đánh giá độ lọc cầu thận ước tính

• Điều trị sớm, toàn diện sẽ cải thiện được dự hậu

38