Tiếp cận hybrid trong thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

ĐIỀU TRỊ HYBRID TRONG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH PGS.TS.. ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG  Heparin/Heparin TLPT thấp + Kháng vitamin K  Thuốc chống đông thế hệ mới NOACs ĐIỀU TRỊ CAN THIỆ

ĐIỀU TRỊ HYBRID TRONG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

PGS.TS ĐINH THỊ THU HƯƠNG

THUẬT NGỮ QUY ƢỚC

GỐI HKTM đoạn gần

TỪ VIẾT TẮT

CẤP

< 14 ngày

 Gần 80% TT-HKTM không

có triệu chứng 1,2

 Trên 70% tử vong do thuyên tắc phổi chỉ đƣợc xác định sau khi tử thiết 2,3

1 Lethen H et al Am J Cardiol 1997;80:1066—9

2 Sandler DA et al J R Soc Med 1989;82:203—5

3 Stein PD et al Chest 1995;108:978—81

HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

 10 – 100% là tỷ lệ biến chứng hậu huyết khối sau khi bị HKTM sâu

chi dưới theo các nghiên cứu về dịch tễ (thay đổi phụ thuộc vào tiêu chuẩn chọn, và thời gian theo dõi)

 Nghiên cứu đa trung tâm tại Canada, sử dụng thang điểm Villalta:

2 năm sau khi bị HKTM sâu chi dưới:

43% BN biểu hiện hội chứng hậu huyết khối, trong đó:

 30% mức độ nhẹ (điểm 5 – 9)

 10% mức độ trung bình (điểm 10 – 14)

 3% mức độ nặng (điểm > 14, hoặc loét)

 Các yếu tố nguy cơ:

Ann Intern Med 2008;149:698–707

YẾU TỐ NGUY CƠ P

Vị trí huyết khối ở chậu – đùi Tăng 2,23 lần p < 0,001

Tái phát HK cùng bên Tăng 1,78 lần P = 0,001

Béo phì Tăng 0,14 với mỗi kg/m 2 P < 0,001 Tuổi Tăng 0,3 với mỗi 10 tuổi P = 0,011 Giới Tăng 0,79 P = 0,02

ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG

 Heparin/Heparin TLPT thấp + Kháng vitamin K

 Thuốc chống đông thế hệ mới (NOACs)

ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP

 Tiêu sợi huyết qua

đường ống thông (CDT)

 Lưới lọc TM chủ dưới

 Hút huyết khối (PMCT)

 Phẫu thuật lấy huyết khối

 Phẫu thuật lấy huyết khối + nối thông động tĩnh mạch tạm thời (AVF)

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI CẤP

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

ĐIỀU TRỊ HYBRID

 CDT/PMCT + AVF

TIÊU SỢI HUYẾT QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

(CDT: catheter-directed thrombolysis)

 Nghiên cứu CAVENT: So sánh hiệu quả của điều trị HKTMS tầng đùi chậu bằng tiêu sợi huyết qua ống thông (CDT), với điều trị thường quy bằng chống đông:

 10% tử vong trong

- BN được điều trị bằng CDT có tỷ lệ bị hội chứng hậu huyết khối thấp hơn, tuy nhiên, tỷ lệ HKTM tái phát, hay tử vong không thay đổi

Lancet 2012, 379 (9810)

 Nghiên cứu hồi cứu (2005-2010) cho thấy: 3594 BN điều trị bằng CDT (4,1% BN bị HKTMCD) có tỷ lệ phải truyền máu cao gấp 2 lần, chảy máu nội sọ gấp 3 lần, thuyên tắc phổi gấp 1,5 lần, phải đặt lưới lọc TM chủ dưới gấp 2 lần, so với BN điều trị bằng chống đông thường quy:

JAMA internal medicine, 2014, 174(9)

TIÊU SỢI HUYẾT QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG

(CDT: catheter-directed thrombolysis)

 Hệ thống Angiojet

- Thân catheter có nhiều lỗ để bơm thuốc tiêu sợi huyết, sau đó hút huyết khối

- Nghiên cứu ATTRACT (kết thúc 2017)

 Hệ thống Ekos Endo wave

- Tiêu sợi huyết qua catheter, đƣợc tạo thuận bằng siêu âm

- Nghiên cứu CAVA

 Hệ thống Trelis

- Catheter có bóng ở 2 đầu, đƣợc bơm phồng lên để cô lập đoạn tĩnh mạch bị tắc sau đó bơm thuốc tiêu sợi huyết

CAN THIỆP HÚT HUYẾT KHỐI

(PMCT: Pharmacomechanical Thrombolysis)

 Thực hiện lần đầu năm 1937

phẫu thuật 15/17 BN còn phù;

16/17 BN có suy van

thuật: sau 30 ngày không có BN nào bị

huyết khối lại, sau 1 năm có 16 BN bị

phù, nhƣng TM thông, không huyết

khối

Nghiên cứu nhỏ, số lượng BN ít,

PHẪU THUẬT LẤY HUYẾT KHỐI

(Surgical thrombectomy)

Eur J Vasc Endovasc Surg 14: 367-374

World J Surg 20: 1149-1155

PHẪU THUẬT HYBRID

1 HOT: Hybrid operative throbectomy

sau đó sử dụng Fogarty luồn vào tĩnh mạch tắc để lấy huyết khối

25% lấy không hoàn toàn): 20 BN theo dõi sau 378 ngày: HK không

trào ngƣợc nặng (>3 ’’) tầng chậu đùi 1/20, đùi khoeo 3/20

2 CDT/PMCT + AVF ?

J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2015;3:438-41

Khuyến cáo Nhóm Mức bằng

chứng

Tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter cân nhắc chỉ định trong

trường hợp HK lớn cấp tính (< 14 ngày) vùng chậu - đùi, có nguy

cơ đe dọa hoại tử chi do chèn ép động mạch (phlegmasia

cerulea dolens), ở BN tiên lượng sống > 1 năm, không có chống

chỉ định (1)

Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới chỉ định cho bệnh nhân

HKTMSCD đoạn gần, nhưng có chống chỉ định điều trị chống

đông (mới phẫu thuật, xuất huyết nội sọ, chảy máu tiến triển),

hoặc bệnh nhân bị tái phát thuyên tắc HKTM mặc dù được điều

trị chống đông liều tối ưu (2)

Phẫu thuật lấy HK cân nhắc chỉ định cho bệnh nhân bị HK lớn

cấp tính (< 7 ngày) vùng chậu - đùi, toàn trạng tốt, tiên lượng

sống > 1 năm, không có chống chỉ định; hoặc HK có nguy cơ đe

dọa hoại tử chi do chèn ép động mạch (phlegmasia cerulea

dolens) (3)

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM

ĐIỀU TRỊ HYBRID

 Nong đặt stent TM + mở rộng TM đùi chung, TM đùi

và đặt patch

 Nong đặt stent TM + làm AVF

ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP

 Nong tĩnh mạch và

đặt stent  Phẫu thuật chuyển vị tĩnh mạch

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

 Nghiên cứu của Raju và Neglen: tổng số 982 chi đƣợc can thiệp (1997-2005):

• Tỷ lệ thông tiên phát, tiên phát hỗ trợ, thứ phát (can thiệp

• Sau 5 năm:

• 59% BN không còn đau

• 39% hoàn toàn không phù

• 55% loét lành sẹo, không tái phát

J Vasc Surg 2007; 46:979-90

CAN THIỆP NONG, ĐẶT STENT TĨNH MẠCH

(Percutaneous transluminal angioplasty and stenting)

 Thống kê tại Mayo-Clinic:

• Phẫu thuật bắc cầu: Tại Mayo Clinic

• 78% thông, với cầu nối đùi – đùi (25BN)

• 86% thông, với cầu nối đùi – chậu, chậu – chủ

• 76% thông, với cầu nối đùi - chậu

PHẪU THUẬT BẮC CẦU TĨNH MẠCH

(Open bypass procedures)

Phlebology 2012;27 Suppl 1 :103–106

1 Chỉ định phẫu thuật khi:

 Không thể luồn dây dẫn qua

 BN ung thư, có xâm lấn TM

chủ dưới hoặc TM chậu

• Dòng chảy TM hạ lưu kém do HK lan rộng đến TM chủ dưới

• BN không điều trị được thuốc chống đông

• TM hiển < 4 mm: không làm được Palma

• Có bệnh ĐM kèm theo, nên không thể làm được AVF

• BN bị HKTMS chi dưới cấp tính

• BN có nguy cơ cao khi phẫu thuật

PHẪU THUẬT BẮC CẦU TĨNH MẠCH

(Open bypass procedures)

Phlebology 2012;27 Suppl 1 :103–106

1 Bao gồm:

 Đặt stent TM đùi – chậu

 Mở rộng TM đùi hoặc TM đùi chung, sau đó đóng lại bằng mảnh TM hiển hoặc patch

1 Gloviczki: Từ 1985 – 2009: 60 BN với 64 thủ thuật (42 phẫu

thuật mở và 12 hybrid) đƣợc theo dõi:

 17% nhóm phẫu thuật và 33% nhóm hybrid bị tắc lại sớm, cần can thiệp lại Tỷ lệ TM thông khi ra viện của nhóm phẫu thuật là 96%, nhóm hybrid là 92% Không có thuyên tắc phổi ,tử vong, huyết khối lan rộng

 Tỷ lệ thông tiên phát và thứ phát sau 5 năm là 43% và 58%

 60% BN trong nghiên cứu không phù, không đau cách hồi

2 Vogel et al (2012): 10 BN làm hybrid trong đó có 2 AVF 5

BN đƣợc theo dõi sau 6 tháng: chỉ có 1 BN bị tắc lại một phần TM đùi

PHẪU THUẬT HYBRID

J Vasc Surg 2011;53:383–93

J Vasc Surg 2012;55:129–35

KẾT LUẬN

1 Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, đặc biệt ở tầng chậu – đùi, có thể để lại những di chứng lâu dài và nặng nề như hội chứng hậu huyết khối

2 Bên cạnh điều trị kinh điển là thuốc chống đông: can thiệp, phẫu thuật, cũng như sự kết hợp của hai phương pháp này ngày càng phát triển

3 Cần có sự phối hợp tốt giữa các chuyên khoa, cũng như cần có các nghiên cứu ngẫu nhiên đủ lớn và lâu dài, để đánh giá hiệu quả của các phương pháp nói trên. quan trọng

@ Tunglam garden

Xin ch©n thµnh

c¶m ¬n!

Mở rộng

CÁC PHA ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG

Lâu dài Ban đầu

Kearon C et al Chest 2012

>3 tháng, hoặc kéo dài , định

kỳ đánh giá nguy cơ – lợi ích Tới 3 tháng

Kháng vitamin K (INR2.0-3.0) Hoặc Heparin TLPT thấp Hoặc dabigatran/rivaroxaban ?