Thuốc kháng đông mới có thay thế được cho kháng vitamin k

- Dải điều trị hẹp - Thời gian có hiệu quả chậm - Thời gian bán hủy kéo dài - Bị tương tác bởi nhiều thuốc và chế độ ăn - Cần theo dõi để đảm bảo hiệu quả điều trị - Khó sử lý khi cần ph

Các thuốc NOACs có thể thay thế

2

Vì sao phải thay thế warfarin?

- Dải điều trị hẹp

- Thời gian có hiệu quả chậm

- Thời gian bán hủy kéo dài

- Bị tương tác bởi nhiều thuốc và chế độ ăn

- Cần theo dõi để đảm bảo hiệu quả điều trị

- Khó sử lý khi cần phẫu thuật

- Thường điều trị không đạt do lo lắng tác dụng phụ

- Không bị tương tác bởi thuốc và thức ăn

- Không cần theo dõi

- Dễ chuyển đổi thuốc khác

- Giá thành

- Không bị tương tác bởi thuốc và thức ăn

- Không cần theo dõi

- Dễ chuyển đổi thuốc khác

- Giá thành

5

Phân loại thuốc chống đông mới

- Thuốc tác dụng trực tiếp lên thrombin (IIa)

- Không bị tương tác bởi thuốc và thức ăn

- Không cần theo dõi

- Dễ chuyển đổi thuốc khác

- Giá thành

7

Nghiên cứu RE-LY (TBMN)

8

Nghiên cứu RE-LY (TBMN)

9

Nghiên cứu ROCKET AF (TBMN)

10

Nghiên cứu ROCKET AF (TBMN)

11

Các thuốc NOAC trong TBMN

12

Nghiên cứu RECOVER (VTE)

13

Các thuốc NOAC trong VTE

14

Nghiên cứu ATLAS ACS2 TIMI51

(Mach vành)

15

Nghiên cứu RE-ALIGN

So sánh Dabigatran với warfarin trên van nhân tạo

N Engl J Med 2013;369:1206-14

16

Nghiên cứu RE-ALIGN

So sánh Dabigatran với warfarin trên van nhân tạo

N Engl J Med 2013;369:1206-14

- Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và huyết khối phổi (Dabigatran, Rivaroxaban)

- Giảm nguy cơ huyết khối TM sâu và huyết khối phổi (Dabigatran)

- Giảm nguy cơ huyết khối TM sâu và huyết khối mạch phổi sau thay khớp háng (Rivaroxaban)

- Chưa có antidote cho hầu hết các thuốc

- Đánh giá khó khăn hơn warfarin

- Tác dụng phụ lâu dài?

- Giá thành cao

- Chưa có các nghiên cứu đối đầu trực tiếp giữa các thuốc mới

20

Khống chế tốt với warfarin

- ACC/AHA Guideline: “ Do liều dùng 2 lần/ ngày

và các biến chứng không phải xuất huyết nhiều hơn nên bệnh nhân đang dùng warfarin mà theo dõi với mức INR ổn định ít khi có cơ hội chuyển sang dùng NOAC”

- Những bệnh nhân đã ổn định liều warfarin được ngẫu nhiên theo dõi 4 tuần hoặc 12 tuần, cho

thấy khi theo dõi INR sau 12 tuần không kém

hơn (giảm số lần theo dõi INR) (*)

(*)Blood 2009; 114(5):952-956

21

Mang van cơ học

- Các thuốc chống đông mới vẫn chưa được đánh giá trên van cơ học

- FDA chống chỉ định dùng dabigatran trên bệnh nhân mang van cơ học

22

Bệnh nhân suy thận

23

Bệnh nhân suy thận

- Dabigatran thải phần lớn qua thận, trong khi đó Rivaroxaban thải qua thận ít hơn Trong nghiên cứu ROCKET AF bệnh nhân có mức lọc cầu

thận 30-49 ml/phút sẽ giảm liều 15 mg/ ngày Điều này gợi ý rằng bệnh nhân suy thận với

CrCl ≤ 30 ml/phút nên dùng warfarin

24

Bệnh lý đường tiêu hóa

- Chảy máu đường tiêu hóa thấp tăng lên rõ ràng khi dùng dabigatran (so sánh với warfarin)

- Điều trị rivaroxaban cũng làm tăng lên rõ ràng nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa

- Vì vậy, những bệnh nhân tiền sử có chảy máu đường tiêu hóa, viêm nhiễm đường ruột, phình mạch trong ruột đều không nên dùng dibigatran hoặc rivaroxaban

- Trong nghiên cứu RELY, hầu hết nguyên nhân dừng dabigatran là do các vấn đề về đường tiêu hóa

27

Bệnh nhân nào thích hợp hơn với thuốc

chống đông mới

- Không có điều kiện theo dõi tốt chống đông

- Không kiểm soát tốt được warfarin

- Bệnh nhân mới điều trị thuốc kháng đông cho

rung nhĩ

28

Không khống chế tốt với warfarin

- Những bệnh nhân khi dùng warfarin theo dõi

INR biến đổi nhiều, dabigatran 150 mg x2

lần/ngày có thể giảm 65% nguy cơ TBMN và

các biến cố

- Tuy nhiên, chúng ta phải xác định lại lý do

không ổn định, nếu không ổn định là do quên thuốc thì lựa chọn vẫn là warfarin

- Những bệnh nhân cần điều trị kháng sinh, hóa chất, amiodarone, dùng kèm với nhiều thuốc

nên ưu tiên chống đông mới

30

Bệnh nhân mới dùng thuốc chống

đông cho rung nhĩ

- Nếu bệnh nhân chưa dùng thuốc chống đông nên dùng ngay các thuốc chống đông mới để tránh mất vài tuần để chỉnh warfarin

31

Guideline?

- Không có điều kiện theo dõi tốt chống đông

- Không kiểm soát tốt được warfarin

- Bệnh nhân mới điều trị thuốc kháng đông cho rung nhĩ

32

Guideline?

33

Kết Luận

- Warfarin vẫn chưa thể thay thế trong thực hành lâm sàng hiện nay

- NOACs chỉ có thể cho trong một số

trường hợp nhất định (dùng warfarin theo dõi INR không ổn định, Khó theo dõi INR, Rung nhĩ mới mắc)