Sự kết hợp các bằng chứng nền tảng trong hạ huyết áp và bảo vệ tim mạch của chiến lược điều trị dựa trên LOSARTAN

Eur Heart J Suppl 6:D57-D60 Suy tim Căn bệnh phổ biến đe dọa tính mạng Suy tim là hội chứng lâm sàng phức tạp  Suy tim có thể do bất kỳ rối loạn về chức năng hay cấu trúc tim mạch l

1

VAI TRÒ CỦA CHẸN THỤ THỂ

ANGIOTENSIN II TRONG

ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN

PGS.TS.BS Đinh Thị Thu Hương

Viện Tim Mạch Quốc Gia

2

Tỉ lệ bệnh nhân suy tim

Ponikowski et al ESC Heart Failure 2014,1:4

3

1. Hunt et al (2009) J Am Coll Cardiol 53:e1-e90

2. McMurray et al (2012) Eur Heart J 33:1787-1847

3. Rosamond et al (2008) Circulation 117:e25-e146

4 Hildebrandt et al (2010) Eur Heart J 31:1881-1889

5 Bundkirchen & Schwinger (2004) Eur Heart J Suppl 6:D57-D60

Suy tim

Căn bệnh phổ biến đe dọa tính mạng

Tần suất và tỉ lệ tử vong toàn cầu

• Ảnh hưởng đến 25 triệu người trên thế giới4

• Tần suất gia tăng theo tuổi và trên 10% ở những người > 70 tuổi2

• Chiếm 1-2% tổng ngân sách y tế tại các nước phát triển5

• Liên quan đến tỉ lệ tử vong cao:

 1/5 bệnh nhân tử vong trong vòng 1 năm sau khi chẩn đoán3

 Tỉ lệ đột tử do tim mạch gấp 6-9 lần so với dân số chung3

4

1. Hunt et al (2009) J Am Coll Cardiol 53:e1-e90

2. McMurray et al (2012) Eur Heart J 33:1787-1847

3. Rosamond et al (2008) Circulation 117:e25-e146

4 Hildebrandt et al (2010) Eur Heart J 31:1881-1889

5 Bundkirchen & Schwinger (2004) Eur Heart J Suppl 6:D57-D60

Suy tim

Căn bệnh phổ biến đe dọa tính mạng

Suy tim là hội chứng lâm sàng phức tạp

 Suy tim có thể do bất kỳ rối loạn về chức năng hay cấu trúc tim mạch làm tổn hại đến khả năng đổ đầy hay tống máu của thất trái1

 Triệu chứng cơ năng và thực thể: khó thở, mệt mỏi, ứ dịch, ran phổi, tĩnh mạch cổ nổi, buồng tim giãn, EF giảm.2

5

Nguy cơ của suy tim tâm thu/tâm trương

Bhatia S, et al., N Engl J Med 2006; 55:260-9

6

Diễn tiến suy tim xảy ra qua các giai đoạn

Các giai đoạn suy tim theo ACC

Jessup et al (2009) Circulation 119:1977-2016

FHx CM: Family history of cardiomyopathy; EF: Ejection fraction;

Giai đoạn B

Có bệnh tim cấu trúc.Chưa có TC

cơ năng hay thực thể của ST

Giai đoạn C

Bệnh tim cấu trúc

TC suy tim trước dây hoặc hiện tại

Giai đoạn D

Suy tim kháng trị cần biện pháp can thiệp đặc biệt

BN có:

•Tiền sử NMCT

•Tái cấu trúc TT bao gồm phì đạt

TT và EF thấp

•Bệnh van tim chưa có TC

BN có:

Bệnh tim cấu trúc với TC suy tim

BN có:

TC rõ ràng lúc nghỉ ngơi mặc

dù đang điều trị nội khoa tối

đa (phải nhập viện thường xuyên)

7

Diễn tiến suy tim xảy ra qua các giai đoạn

Phát hiện sớm có thể trì hoãn hoặc phòng ngừa

tiến triển suy tim

“Xác định sớm BN có tổn thương tim về cấu trúc hoặc chức năng nhưng chưa có triệu chứng, có thể được điều trị phòng ngừa ngay từ giai đoạn tiền lâm sàng của bệnh , do đó trì hoãn hoặc ngăn

chặn sự tiến triển đến suy tim.”

de Lemos & Hildebrandt (2008) Am J Cardiol 101:16A-20A

8

Chẩn đoán suy tim trong chăm sóc ban đầu

Khó khăn vì triệu chứng ít đặc hiệu

 Khó giải thích triệu chứng ở BN béo

phì, người lớn tuổi hay BN có bệnh

phổi mạn tính 1

Xác định bệnh tim cấu trúc

 Siêu âm tim là phương pháp được chọn để cho biết thông tin

về chức năng và cấu trúc tim 1

 Tuy nhiên, siêu âm tim thường mất thời gian và không phải lúc nào cũng sẵn có 2

 X-quang ngực cũng sử dụng hạn chế 1

1. McMurray et al (2012) Eur Heart J 33:1787-1847

2. Paget et al (2011) Hypertension 57:702-709

Chẩn đoán suy tim dựa vào TC thực thể và cơ năng của suy tim và các bằng chứng khách quan của bất thường cấu trúc và chức năng của

tim 1

Nên đo natriuretic peptides (NPs) để giúp loại trừ chẩn đoán suy tim

và cho thông tin tiên lượng 1

9

CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA SUY TIM

Các nguyên nhân thường gặp:

1 Tăng huyết áp

2 Bệnh mạch vành

3 Bệnh van tim hậu thấp

4 Bệnh cơ tim (giãn nở, phì đại, hạn chế)

5 Bệnh màng ngoài tim

6 Bệnh tim bẩm sinh (ASD, VSD, PDA…)

7 Các nguyên nhân khác: Suy tim cung lượng cao (thiếu

máu, thiếu vitamin B1, cường giáp, dò ĐM-TM), bệnh

cơ tim chu sinh

10

CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY SUY TIM

1 Ăn mặn (nhiều natri)

2 Không tuân thủ điều trị

3 Nhồi máu cơ tim cấp

11 Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoặc viêm cơ tim cấp

12 Do thuốc: kháng viêm nonsteroid

11

PHÂN ĐỘ SUY TIM THEO NYHA

NEWYORK HEART ASSOCIATION FUNCTIONAL CLASS

NYHA I: bệnh tim mà không làm hạn chế hoạt động thể lực

Hoạt động thể lực thông thường KHÔNG gây mệt quá mức, hồi hộp đánh trống ngực (palpitation), khó thở hoặc đau thắt ngực

NYHA II: bệnh tim dẫn đến hạn chế nhẹ hoạt động thể lực

Dễ chịu khi nghỉ ngơi Hoạt động thể lực thông thường KHÔNG gây mệt quá mức, hồi hộp đánh trống ngực (palpitation), khó thở hoặc đau thắt ngực

NYHA III: bệnh tim dẫn đến hạn chế đáng kể hoạt động thể lực

Dễ chịu khi nghỉ ngơi Hoạt động thể lực nhẹ hơn mức thông thường thì KHÔNG gây mệt quá mức, hồi hộp đánh trống ngực (palpitation), khó thở hoặc đau thắt ngực

NYHA IV: bệnh tim gây mất khả năng hoạt động thể lực vì mệt

Các triệu chứng suy tim hoặc đau thắt ngực có thể hiện diện ngay cả lúc nghỉ

12

Classification of Heart Failure: ACC/AHA Stage vs NYHA Class

13

THE STARLING CURVE

(Mối liên hệ giữa tiền tải và cung lượng tim)

14

KẾT CỤC CỦA SUY TIM

Suy tim tâm thu

15

CƠ CHẾ BÙ TRỪ

Nhằm khôi phục cung lượng tim và huyết áp

( NOREPINEPHRINE )

17

SỰ HOẠT HÓA GIAO CẢM

CO TĨNH MẠCH

 HỒI LƯU TĨNH MẠCH

18

CHẨN ĐOÁN SUY TIM

Chẩn đoán suy tim dựa vào:

19

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN SUY TIM

1 Nguyên nhân tại tim:

• Van tim

• Bệnh tim thiếu máu

• Cơ tim: viêm cơ tim, BCT giãn, BCT phì đại, BCT chu sản, BCT

- Mất nước, rối loạn điện giải

- Rối loạn chuyển hóa: ĐTĐ, béo phì

- Bệnh phổi mạn tính,

- Bệnh hệ thống tạo keo

20

THA dẫn đến tái cấu trúc thất trái

Tăng huyết áp và Suy tim

THA cũng là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến suy tim

Thời gian, thập niên

RLCN tâm trương

Vasan & Levy (1996) Arch Intern Med 156:1789–1796

HF: Heart failure; MI: Myocardial infarction; LVH: Left ventricular hypertrophy

… cuối cùng là Suy tim và tử vong

21

Dự báo nguy cơ trên bệnh nhân tăng huyết áp

NT-proBNP dự báo nguy cơ tim mạch và tỉ lệ tử vong

Olsen et al (2006) J Hypertens 24:1531-1539

N/c phụ LIFE được thực hiện

trên BN THA, phì đại thất trái và

không có suy tim

• NT-proBNP là dấu ấn tiên lượng

biến cố tim mạch tốt hơn hsCRP

• Nồng độ NT-proBNP tăng liên

quan đến gia tăng biến cố tim

CEP All cause

mortality

CV death

Concentrations of NT-proBNP in pg/mL: Quartile1 < 88; Quartile 2 169; Quartile 3 170-347; Quartile 4 ≥ 348 * p < 0.001

22

ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Nguyên tắc điều trị

23

cơ cao: ĐTĐ, NMCT cũ, rối loạn chức năng

thất trái không triệu chứng)

Thuốc ức chế hệ RAA (1)

 Cải thiện khả năng gắng sức

 Giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong do suy tim

25

Bậc thang điều trị suy tim

Jessup M, N Engl J Med 2003;348:2007-18

26

HEAAL

Tiêu chí chính: Tử vong hay nhập viện do suy tim

Thiết kế Nghiên cứu HEAAL

- NC mù đôi, 255 trung tâm, 30 quốc gia Thời gian nghiên cứu 4.7 năm

- 3.846 bệnh nhân suy tim NYHA II-IV, LVEF < 40%, không dung nạp ACE

28

Tiêu chí chính:

Losartan 150mg giảm tử vong hoặc nhập viện vì suy tim

29

HEAAL: Kết luận

với liều cao chẹn thụ thể AII trong suy tim

nguyên nhân hoặc nhập viện do suy tim

30

Phân loại suy tim mới

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw128

32

Lưu đồ

chẩn đoán suy tim

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw128

33

Lưu đồ điều trị suy tim

có triệu chứng với EF giảm

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw128

H-ISDN: Hydralazin and Isosorbide Dinitrate

LVADs: left ventricular assist devices; MR antagonist:

Antimineralocorticoid

34

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

Liều khởi đầu và liều đích trong điều trị suy tim EF giảm

European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehw128