Loét dạ dày do stress ở bệnh nhân cấp cứu tiếp cận và dự phòng

BN có điểm nguy cơ cao- BN bỏng có thông khí nhân tạo, giảm HA, RL đông máu, xuất hiện loét và XHTH • Nguyên nhân: tổn thương thiếu máu ở lớp niêm mạc, mất các yếu tố bảo vệ bởi axit.

ĐẠI CƯƠNG

• Mô tả lần đầu năm 1936 Hans Selye : sự phối hợp giữa

RL tâm thần và loét dạ dày

• Tỷ lệ SUS từ 20-100% ở ICU BN có XHTH tỷ lệ tử vong

46% so với nhóm không XHTH -21%.Nguy cơ tử vong

gấp 4,5 lần

• Các yếu tố nguy cơ: suy hô hấp, RL đông máu, NK huyết,

tụt HA và suy gan, suy thận Mối liên quan giữa mức độ nặng của bênh (APACHEII) và tỷ lệ loét

• Thời gian nằm ở ICU-XHTH BN có điểm nguy cơ cao- BN

bỏng có thông khí nhân tạo, giảm HA, RL đông máu, xuất hiện loét và XHTH

• Nguyên nhân: tổn thương thiếu máu ở lớp niêm mạc, mất

các yếu tố bảo vệ bởi axit Lớp niêm mạc không thể tự sửa chữa chống lại các yếu tố tấn công- axit, mật, và các men tiêu hoá

ĐẠI

CƯƠNG-SUS

Loét cấp

Loét mạn

Loét da dày

Loét HTT

Loét do stress

Tổn thương loét cấp

tại niêm mạc dạ dày,

HTT xuất hiện sau

stress như: Bỏng,

Shock, nhiễm khuẩn

huyết nặng, đa chấn

thương

Loét do stress thường

xuất hiện ở BN đa

chấn thương sau PT

hay thở máy

ĐẠI CƯƠNG

CA

Thiếu máu niêm mạc -Giảm hàng rào bảo vệ -H+ khuyếch tán vào niêm mạc

- lương máu giảm lượng bơm H+

ĐẠI CƯƠNG

SUS: dấu hiệu thiếu máu niêm mạc-không phải là hiện tượng

tăng tiết axit

Loét tổn thương qua lớp cơ niêm

SUS-tổn thương ở lớp niêm mạc

SUS không phải là

loét thực sự

LOÉT DO STRESS

Mối liên quan giữa mức độ nặng của bệnh và tỷ lệ xuất hiện loét XHTH

Hậu quả của giảm thiếu máu tạng do stress sinh lý và axit

Bài tiết chất nhày

Tái tạo niêm mạc dạ dày

HPA trục +  GC,  phân huỷ albumin, 

tông hợp

LOÉT DO STRESS

ĐẠI CƯƠNG Stress-Tuần hoàn niêm mạc dạ dày

• Không đáp ứng thích ứng co mạch với stress

• Nor adrenalin, Adrenalin có hiệu quả co mạch niêm

mạc dạ dày và hệ thông mạch

• Hệ Renin Angiotensin-Vasopressin gây ra đáp ứng

đáp ứng không thích hợp

CHẨN ĐOÁN LOÉT DO STRESSS

• Triệu chứng: không triệu chứng, đau

TV và thủng hiếm gặp

• Triệu chứng toàn thân

• Xét nghiệm: Máu trong chất nôn, phân

được phát hiện qua nội soi sớm 5h sau vào ICU và rõ ràng hơn trong 72 giờ

• Nội soi: trợt ở thân vị, hang vị-tiết ra HCl

Tổn thương cấp, nhiều ổ, bề mặt, dễ

liền

CHẨN ĐOÁN Phân biệt loét DD HTT và loét do Stress

Loét Đơn độc hay >2 Nhiều ổ loét

Triệu chứng Đau bụng

Thủng, và XHTH

Đau bụng, XHTH và thủng hiếm gặp

Chẩn đoán XQ và nội soi Nội soi

CHẨN ĐOÁN Các yếu tố nguy cơ của SUS

• Tiền sử loét DDTT hay chảy máu/ 1 năm gần

đây

• Bệnh lý đông máu: 2 yếu tố nguy cơ: nhiễm

khuẩn huyết, Nằm ở ICU hơn 1 tuần, xuất hiện XHTH>6 ngày với liều Corticosteroid liều

cao>250mg/ngày

• Glasgow <10 hay không có khả năng tuân thủ

những mệnh lênh đơn giản

• Suy gan cấp hay cắt gan một phần

• Đa chấn thương

• Ghép tạng

• Tổn thương cột sống

ĐIỀU TRỊ

• Mục tiêu điều trị: SUS-loét nông trên bề mặt niêm mạc

Điều trị không nhằm mục tiêu liền loét nhanh mà hạn chế xuất hiện rối loạn đông máu cầm máu

• Nguyên tắc điều trị: thuốc bảo vệ tế bào, anti H2, PPI, PT,

Nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá

• Ranitidine và Sucralfate –thuốc có hiệu quả nhất

Ranitidine có tác dụng giảm XHTH, Sucralafate giảm tỷ

lệ viêm phổi tốt nhất

• Phòng loét do stress: Nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá,

Kiểm soat pH dạ dày, bảo vệ tế bào, đảm bảo huyết

động, cung cấp axit

NGUYÊN TẮC nuôi dưỡng qua đường

tiêu hoá

• Trung hoà pH dạ dày: hoà loãng tương đối môi

trường axti dạ dày

• Cung cấp chất dinh dưỡng cho niêm mạc dạ dày-tạo

lớp bảo vệ NM dạ dày

• Giải quyết vấn đề dinh dưỡng và phòng loét do

stress

Loét dạ dày Hành tá tràng-Tran Ngoc

TB thành

TB biểu mô

Loét dạ dày Hành tá tràng-Tran Ngoc

Anh MD

ĐIỀU TRỊ

Trung hòa axit Mylanta, Maalox, P

hosphalugel, Gastropulgie

100-400mEq/l 1-3h sau ăn

40mg, 300mg

Proton pump

inhibitor

Omeprazole Lansoprazole Rebeprazole Pantoprazole Esomeprazole

20mg/ngày 30mg/ngày 20mg/ngày 40mg/ngày 20mg/ngày

Loét dạ dày Hành tá tràng-Tran Ngoc

Anh MD

• Cơ chế chưa rõ:

ngăn pepsin/HCl,

• ↑ tiết HCO3, và

chất nhày

Loét dạ dày Hành tá tràng-Tran Ngoc

Anh MD

ĐIỀU TRỊ

PHÒNG NGỪA SUS

• Phòng SUS- Lựa chọn cẩn thận BN nguy cơ cao

SUS thường xuất hiện vài giờ sau khi vào ICU Phòng ngừa hơn là điều trị

• Lam dụng: gánh nặng với y tế

BN không nằm ở ICU:

44.000USD/năm với BN nội trú

và 68.000 USD/Năm với BN ngoại trú

PHÒNG NGỪA- Các nguy cơ khi lạm

dụng phòng SUS

Lạm dụng PPI, Anti H2

Nhiễm C.difficile

Tương tác thuốc

Nhiễm khuẩn Hô hấp -VP mắc phải cộng động và Bệnh viện Giảm Mg, B12

PHÒNG NGỪA :Tương tác thuốc

ketoconazole, cefpodoxime, dipyridamole, atazanavir, itraconazole

BN ICU

Không

lạm dụng