Kiểm soát tối ưu huyết áp ở người đái đường tiếp theo là gì

Dự phòng và điều trị biến chứng thận ở BN ĐTĐ: • Kiểm soát đường huyết • Kiểm soát huyết áp... Hoạt hóa protein kinase C 1 đường hóa cao cấp 1 – Nồng độ AGEs tăng cao ở các BN ĐTĐ, đă

LỢI ÍCH TRÊN NGUY CƠ TIM MẠCH

KHI BẢO VỆ THẬN CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BS Nguyễn Quang Bảy

Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội

Khoa Nội tiết - Bệnh viện Bạch Mai

Nội dung

1 Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng thận ở BN ĐTĐ

2 Hậu quả tim mạch của biến chứng thận ở BN ĐTĐ

3 Dự phòng và điều trị biến chứng thận ở BN ĐTĐ:

• Kiểm soát đường huyết

• Kiểm soát huyết áp

Nhiều bệnh lý tim mạch tăng lên

ở các BN ĐTĐ typ 2

CI, confidence interval; CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction; T2DM, Type 2 diabetes mellitus

Shah AD, et al Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:105–113

• Một quần thể 1,9 triệu người, trong đó 1.8% (n=34,198) là ĐTĐ typ 2, được đánh giá bệnh lý tim mạch lần đầu xuất hiện

• Có mối tương quan thuận ở 9/12 biến chứng tim mạch

• Phải các thể hóa mục tiêu đường huyết và liệu pháp điều trị ĐTĐ

• Thay đổi lối sống và giáo dục BN: là nền tảng của điều trị ĐTĐ typ 2

• Sau metformin, dữ liệu hạn chế Có thể phối hợp Metformin với 1-2 thuốc uống/ tiêm Cố gắng giảm thiểu tác dụng phụ

• Cuối cùng thì nhiều BN sẽ cần tiêm insulin (đơn trị hoặc phối hợp với thuốc khác) để duy trì kiểm soát đường huyết

• Các quyết định điều trị cần trao đổi với BN (lưu tâm đến sự ưa thích, những nhu cầu và giá trị của họ)

ADA/EASD 2015: Những điểm chính

Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442

Yếu tố nguy cơ của bệnh thận do ĐTĐ

Cơ chế tăng ĐH gây tổn thương cấu trúc thận

1 Hoạt hóa protein kinase C 1

đường hóa cao cấp 1

– Nồng độ AGEs tăng cao

ở các BN ĐTĐ, đăc biệt

BN suy thận, do nó được thải qua đường thận 1

• Các stress oxi hóa dường

như tham gia vào cả 3 con

đường trên 3

Tăng HA SX quá nhiều các

mesangial cell matrix

Tổn thương Ống – kẽ thận

Thúc đẩy hệ RAAS

Advanced glycation end products (AGEs)

Protein kinase C và growth factors

Tổn thương cầu thận

Proteinuria

Mất các Nephron

Tăng ĐH

Reference:

1.Cade WT Diabetes-Related Microvascular and macrovascular diseases in the physical therapy setting Phys Ther 2008;88(11):1322–1335 2.Wolf G et al

(2005) From the periphery of the glomerular capillary wall toward the center of disease: podocyte injury comes of age in diabetic nephropathy Diabetes 54:

1626-1634 3.Dronavalli S, Duka I and Bakris GL Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2008;4(8):444-52

Sàng lọc biến chứng thận bằng cách nào ?

• Xét nghiệm albumin niệu hàng năm B

– BN ĐTĐ typ 1 đã bị bệnh ≥ 5 năm

– Tất cả các BN ĐTĐ typ 2 ngay lúc được chẩn đoán ĐTĐ

• Xét nghiệm creatinin máu để tính MLCT

ADA VI Prevention, Management of Complications Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S42 Khuyến cáo: Xét nghiệm mẫu nước tiểu đầu tiên

buổi sáng, lúc mới ngủ dậy

Albumin niệu vi thể (+) giả

• Dịch tiết âm đạo

• Bệnh thận khác ngoài ĐTĐ

Cẩn trọng với protein niệu (+) giả

Các đặc điểm gợi ý nguyên nhân của bệnh thận mạn không phải do ĐTĐ

• Không có bệnh lý võng mạc ĐTĐ

• Độ lọc cầu thận thấp hay giảm nhanh

• Tiểu protein hay hội chứng thận hư diễn tiến nhanh

• Khởi phát tiểu protein trong vòng <5 năm từ khi mắc ĐTĐ

• Tăng huyết áp kháng trị

• Hiện diện của cặn lắng nước tiểu hay tiểu máu đơn độc

• Có triệu chứng hay dấu hiệu của các bệnh lý toàn thân khác

• Giảm độ lọc cầu thận >30% trong vòng 2-3 tháng sau khởi phát điều trị ACE/ARB

ADA Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders 5 th Edition 2009

• 45 tuổi, kỹ sư xây dựng

Có albumin niệu là có bệnh mạch máu rõ

• Dịch tễ: albumin niệu có liên quan

chặt chẽ với bệnh mạch máu 1

• Phân tích gộp ở cả người bình

thường và nguy cơ cao: albumin

niệu phối hợp với tử vong tim

mạch, độc lập với các YTNC tim

mạch truyền thống 2,3

• Sự có mặt của cả bệnh mạch máu

hệ thống và albumin niệu gợi ý

nguyên nhân chung là do protein

niệu 4

12

Reference:

1 Satchell SC and Tooke JE What is the mechanism of microalbuminuria in diabetes: a role for the glomerular endothelium? Diabetologia

2008;51:714-725 2 Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, et al Lancet 2010;375(9731):2073–2081 3 Gansevoort RT, Matsushita K, van

der Velde M, et al Kidney Int 2011;80(1):93–104 4 Deckert T, et al Diabetologia 1989;32(4):219-26

Hazard ratios (HR) and 95% confidence intervals for cardiovascular mortality

Tăng albumin niệu báo hiệu tăng biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ typ 2

Gimeno Orna et al Rev Clin Esp 2003

*

*P<0.05 versus normoalbuminuria after adjusting for other risk markers

*

Adler et al Kidney Int 2003;63:225-232

Không có bệnh thận

Microalbuminuria

Macroalbuminuria

Suy thận hoặc Suy thận giai đoạn cuối

• 45 tuổi, kỹ sư xây dựng

Bệnh thận mạn làm xuất hiện nhiều YTNC

tim mạch không truyền thống

 Albumin niệu/ tăng ure máu

 Homocysteine

 Đồng phân lipoprotein(a) và apolipoprotein(a)

 Lipoprotein tồn dư

 Thiếu máu

 Bất thường chuyển hóa calcium/phosphate

 Quá tải thể tích dịch ngoại bào

 Mất cân bằng điện giải

 Stress oxy hóa

 Phản ứng viêm (protein C phản ứng)

 Suy dinh dưỡng

 Các yếu tố gây đông

 Rối loạn giấc ngủ

 Biến đổi cân bằng nitric oxide/endothelin Sarnak Am J Kidney Dis 2000;35(suppl 1):S117

Block Am J Kidney Dis 1998;131:607 Kitiyakara Curr Opin Nephrol Hypertens 2000;9:477

• 45 tuổi, kỹ sư xây dựng

• Béo

• ĐTĐ typ 2 đã 5 năm

• HA 150/ 90 mmHg

• Protein niệu: 0,55 g/l

Tôi hiểu protein niệu (+) là nguy hiểm Vậy điều trị

bây giờ có quá muộn không ?

Aata: ĐTĐ typ 2 (4)

Để ngăn ngừa sự suy giảm MLCT cần

kiểm soát albumin niệu sớm

Nelson RG et al NEJM, 1996

• Để làm giảm nguy cơ hoặc làm chậm tiến triển của bệnh thận do ĐTĐ

Điều trị bằng cách nào ?

ADA 9 Microvascular Complications and Foot Care Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S58

UKPDS: Kiểm soát ĐH làm giảm nguy

cơ bị Microalbum niệu

Microalbuminuria defined as urine albumin >50 mg/L

UKPDS Group Lancet 1998;352(9131):837-53

Mười hai năm 0.67 0.000054

Mười lăm năm 0.70 0.033

ĐT tích cực tốt hơn

ĐT thường quy tốt hơn

GLP-1 Receptor agonist: Liraglutide và Semiglutide làm giảm các biến cố tim mạch

CI, confidence interval; CV, cardiovascular; LEADER, Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of cardiovascular outcome Results; MACE, major cardiovascular event; MI, myocardial infarction

Marso S Presented at the American Diabetes Association 76 th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24 June 13 2016, New Orleans, LA, USA

0.88 (0.75, 1.03)

0.89 (0.72, 1.11)

0.85 (0.74, 0.97)

Hospitalization for heart failure 0.87 (0.73, 1.05)

Hazard ratios for the primary endpoint, its components, and other endpoints

SUSTAIN 6: Semiglutide làm giảm 26% nguy cơ bị các biến cố tim mạch

chính so với placebo (95%CI : 0,58 – 0,95), p = 0,02

EMPA-REG: Empagliflozin làm giảm

các biến cố tim mạch

• Primary outcome: composite of death from CV causes, nonfatal MI, or nonfatal stroke

• Secondary outcome: primary outcome plus hospitalization for unstable angina)

CI, confidence interval; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; MI, myocardial infarction

Zinman B, et al N Engl J Med 2015; 373:2117–2128

Primary outcome Empagliflozin versus placebo

HR: 0.86; 95% CI: 0.74, 0.99

P<0.001 for non-inferiority P=0.04 for superiority

Secondary outcome Empagliflozin versus placebo

HR: 0.89; 95% CI: 0.78, 1.01

P<0.001 for non-inferiority P=0.08 for superiority

10.5

12.1 12.8

14.3

P=0.04

Kiểm soát chặt HA mang lại nhiều lợi ích

hơn kiểm soát chặt đường huyết

*P <0.05 compared to tight glucose control

Bakris GL, et al Am J Kidney Dis 2000;36(3):646-661

Liên quan giữa HA đạt được và MLCT

-14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0

Summary of 9 studies used in figure: Parving et al 1989; Viberti et al 1993; Klahr et al 1993; Hebert et al 1994; Lebovitz et al 1994; Moschio et

al 1996; Bakris et al 1996; Bakris et al 1997; GISEN Group 1997 Bakris et al Am J Kidney Dis 2000;36:646-661

Con số HA quan trọng hơn thuốc huyết áp

Nhưng thuốc cũng rất quan trọng

A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation

Khi đã có albumin niệu ?

IRMA 2: Thiết kế nghiên cứu

• 590 BN ĐTĐ typ 2, có microalbumin niệu (AER = 20–200 µg/min), và

chức năng thận bình thường

* Adjunctive antihypertensive therapies (excluding ACE inhibitors, angiotensin II

receptor antagonists, and dihydropyridine calcium channel blockers) could be added

to all groups to help achieve equal blood pressure levels

Parving H-H, et al N Engl J Med 2001;345:870-878

Tiêu chí chính: Thời gian đến khi xuất

hiện albumin niệu đại thể

Parving H-H, et al N Engl J Med 2001;345:870-878

Sau khi ngưng thuốc 1 tháng, nhóm dùng irbesartan 300 mg/ngày

vẫn duy trì mức giảm bài xuất albumin niệu

IRMA 2: Bình thường hóa bài tiết đạm niệu

150 mg (n=195)

300 mg (n=194)

IDNT: Thiết kế nghiên cứu

• 1.715 BN ĐTĐ typ 2, tăng HA và protein niệu ³ 900 mg/ngày

Double-blind Treatment

Up to 5 weeks

Irbesartan*

* Adjunctive antihypertensive therapies (excluding ACE inhibitors, angiotensin II receptor antagonists, and

calcium channel blockers) could be added to all groups to help achieve equal blood pressure levels

Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-860

HA

(mm

Hg)

Irbesartan Amlodipine Control

IDNT: Đáp ứng HA tâm thu, trung bình

và tâm trương

Geometric Mean 24 hour Urine Protein by Follow-up Visit

Corrected for Missing Data

Irbesartan Amlodipine Placebo

Tiêu chí chính: Thời gian đến khi creatinine huyết thanh tăng gấp 2, bệnh thận GĐ cuối hoặc chết

Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-860

RRR 20%

P=0.02 P=NS

RRR 23%

P=0.006

IDNT: Thời gian đến khi xuất hiện biến cố thận

hoặc biến cố tim mạch hoặc chết

RRR 16%

P=0.043 P=NS

RRR 16%

P=0.035

Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-860

Bạn nên làm gì vào ngày mai ?

• Khám, tầm soát biến chứng thận cho tất cả BN ĐTĐ, nhất là những BN bị bệnh lâu, có tăng HA, kiểm soát ĐH tồi

• Nếu BN có biến chứng thận, hãy cảnh báo nguy cơ tim mạch

và tử vong cao

• Cần kiểm soát tích cực, toàn diện các yếu tố nguy cơ như

tăng ĐH, tăng HA, RL mỡ máu…Lưu ý xác định mục tiêu HA, ĐH… và thuốc điều trị tăng HA, thuốc điều trị ĐTĐ phù hợp

• Có thể lựa chọn Irbesartan cho những BN ĐTĐ đã có biến chứng thận vì có bằng chứng thuốc này ngăn ngừa tiến triển của bệnh (Micro và Macroalbumin niệu)

Để phòng ngừa hiệu quả các BC tim mạch thì không chỉ quan tâm đến số đo HA mà cần phải lựa chọn thuốc có tác dụng làm giảm

albumin niệu và bảo vệ thận

Cám ơn sự chú ý lắng nghe