Kiểm soát huyết áp tối ưu ở người tăng huyết áp có nguy cơ cao tiếp cận lâm sàng

THA KHÁNG TRỊ: ĐỊNH NGHĨA • JNC 7: THA kháng trị là khi HA không đạt mục tiêu điều trị bất chấp chế độ gồm 03 thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau, trong đó lý tưởng có 01 thuốc là lợi t

KIỂM SOÁT HA TỐI ƢU Ở BN

THA NGUY CƠ CAO:

CHỈ DẪN LÂM SÀNG

BS NGUYỄN THANH HIỀN 1

Optimizing blood pressure control in patients with high risk hypertension – A clinician’s approach

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TM TRƯỚC ĐT THA

RL lipid máu

• ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận mạn

• Tăng HA là nguyên nhân thứ hai gây bệnh thận mạn

• ĐTĐ + THA chiếm 60%

bệnh thân mạn giai đoạn cuối

THA KHÁNG TRỊ: ĐỊNH NGHĨA

• JNC 7: THA kháng trị là khi HA không đạt mục tiêu điều trị bất chấp chế độ gồm 03 thuốc có

cơ chế tác dụng khác nhau, trong đó lý tưởng

có 01 thuốc là lợi tiểu, thường ở liều gần-tối đa trong khoảng thời gian thích hợp

• AHA:

– Như trên

4

 THA trơ (Refractory hypertension): khi xác định k

có khả năng đạt mức HA cần kiểm soát (cả đo tại PK

or holter HA) bất chấp liều tối đa ít nhất 5 thuốc, bao gồm chlorthalidone and spironolactone

 THA trơ (#3% trong số BN THA kháng trị) thường có

HA tại PK trung bình khoảng 178/103 mmHg dù dùng khoảng 6 thuốc hạ áp Những BN này thường có

nhịp tim nhanh hơn và có kháng lực mạch toàn thân cao hơn

THA TRƠ: ĐỊNH NGHĨA

Uptodate 2016

THA KHÔNG KIỂM SOÁT

1/3 “THA KHÁNG TRỊ PK” LÀ

HC ÁO CHOÀNG TRẮNG QUA TD ABPM

12,2% BN chẩn đoán THA kháng trị, nhƣng sau APBM,chỉ…

THA KHÁNG TRỊ THỰC SỰ?

ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐT

9

QUAN ĐIỂM VỀ MỤC TIÊU ĐT HA

10

KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ

sau thay đổi lối sống

NGUYÊN TẮC PHỐI HỢP THUỐC

Có tác dụng cộng hưởng, hoặc ít nhất không ảnh hưởng lên tác dụng của nhau

Không/hạn chế tác động xấu lên yếu tố nguy

cơ or bệnh kết hợp và cơ quan đích

Phối hợp tăng dần từng thuốc

 ESH/ESC 2013

không còn coi phối

hợp chẹn Calci+Chẹn

beta giao cảm như

một ưu tiên (nét rời)

UCMC VÀ ARB

ĐỀ NGHỊ PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐT THA

HIỆU QUẢ CỦA AMLODIPIN + PERINDOPRIL

TRÊN CÁC THÔNG SỐ HA KHÁC NHAU

KIỂM SOÁT TỐT HƠN HA

TÂM THU BAN ĐÊM

Dolan E et al; on behalf of the ASCOT Investigators J

Hypertens 2009,27:876–885

AMBP

AMLODIPIN + PERINDOPRIL

KIỂM SOÁT HIỆU QUẢ HƠN HUYẾT ÁP

ĐỘNG MẠCH CHỦ TRUNG TÂM

The CAFE investigators, for the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial

(ASCOT) Circulation 2006;113: 1213-1225

AMLODIPIN + PERINDOPRIL

KẾT HỢP CHẸN CANXI/ƯCMC BẢO VỆ TIM MẠCH TỐT HƠN CHẸN BÊTA/LỢI TIỂU

Lancet 2005

19,257 bệnh nhân Tăng huyết áp

2015 Canada Hypertension Education Program Recommendation

Bakris.G, Bhatt.D: Intention to treat resistant hypertention: looking for a simple solution Medscape hypertention

2012

Treatment of resistant hypertension Uptodate 2016

PHỐI HỢP THUỐC BAN ĐẦU

22

Liều thấp spironolactone (12,5-100mg/ng) đc đề nghị như là thuốc bổ sung

có hiệu quả cho BN THA khó ĐT

Các chẹn beta có td dãn mạch (labetalol, carvedilol, nebivolol) có hiệu quả

hơn chen beta chuẩn (metoprolol, atenolol)

Thuốc tăng nhạy cảm insulin, cải thiện tr/ch BN u xơ TLT

(1).Treatment of resistant hypertension Uptodate 2016 (2) Braunwald’ Heart desease 2015

SỬ DỤNG LỢI TIỂU NÀO

23

CHLORTHALIDONE:

các nghiên cứu tiên lượng

24

CHUYỂN TỪ HYDROCHLOROTHIAZIDE SANG CHLORTHALIDONE Ở CÙNG LIỀU KIỂM SOÁT

THA KHÁNG TRỊ

25

KỂ CẢ ĐƠN ĐỘC OR PHỐI HỢP

NGUYÊN NHÂN THA KHÁNG TRỊ

THỰC SỰ

17-22% Vai trò kháng aldosterol, PT

BN NGƢNG THỞ KHI NGỦ (SA)

HIỆU QUẢ CỦA CPAP LÊN THA

• CPAP vs không CPAP

• Tiêu chí: thay đổi HA

 HA tâm thu giảm 3,1 mmHg

 Tỉ lệ giảm HA về đêm tốt hơn (36%

vs 21%)

JAMA 2013; 310: 2407

Bệnh nhân nữ, 1947, THA chủ yếu ban đêm (đang điều trị Lisinopril, Hyperium, Concor, Amlor) PSG trước điều trị

Bệnh nhân nữ, 1947, THA chủ yếu vào ban đêm (đang điều trị Lisinopril, Hyperium, Concor, Amlor) PSG sau điều trị

THÔNG ĐIỆP MANG VỀ

• THA khó kiểm soát là vấn đề thường gặp trong LS

• Cơ chế phức tạp, nhưng quá mức aldosterol và quá tải muối gây ứ dịch nội mạch với có/không biểu hiện phù trên LS là cơ chế quan trọng

• Cần xác định rõ:

– THA kháng trị thực thụ, THA trơ?

– Có THA thứ phát k?

31

THÔNG ĐIỆP MANG VỀ

 Phối hợp thuốc sớm là cần thiết để đạt huyết áp

mục tiêu nhất là với THA từ giai đoạn 2 trở lên Phối hợp ƯCRAA + chẹn kênh Canxi là phối hợp ưa

chuộng hiện nay giúp kiểm soát HA suốt 24 giờ và phòng ngừa biến cố tim mạch cho bệnh nhân nguy

cơ cao

 ĐT THA kháng trị: hướng tới thay đổi lối sống tích cực hơn, phối hợp các thuốc cơ chế khác nhau,

dùng LT hiệu quả, tìm nguyên nhân thứ phát

 ĐT bằng dụng cụ là hướng mới và cần NC thêm

32

XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP

Thank you!

KHÁC

BỔ SUNGTHUỐC

THỨ 2

SƠ ĐỒ PHỐI HỢP THUỐC

- Lưu ý tìm nguyên nhân kháng trị

CHO 2 /3 THUỐC ĐẠT LIỀU GẦN TỐI ĐA

THA KHÔNG KIỂM SOÁT

THA KHÔNG KIỂM SOÁT

HẬU QUẢ THA KHÁNG TRỊ

• Tăng 2,2 lần nguy cơ bệnh TM và > 50% biến

cố TM

• Phân tích phân nhóm trong NC ALLHAT gần

đây cho thấy THA kháng trị làm tăng NC BMV,

ĐQ, TV mọi nguyên nhân và suy tim

• ĐT hiệu quả mang lại lợi ích giảm biến cố TM

38

ĐT BẰNG DỤNG CỤ TRONG THA

KHÁNG TRỊ: CHƢA ĐỦ BẰNG CHỨNG

39

HIỆU QUẢ HẠ ÁP KHI UỐNG MỘT

VIÊN THUỐC LÚC ĐI NGỦ

40