Khảo sát tỷ lệ INR ở người có van nhân tạo và rung nhĩ điều trị ngoại trú

KHẢO SÁT NGƯỠNG ĐIỀU TRỊ INR CỦA NGƯỜI BỆNH RUNG NHĨ VÀ VAN TIM CƠ HỌC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VITAMIN K ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG BS CK2 ĐÔN THỊ THANH THỦY BS CK2

KHẢO SÁT NGƯỠNG ĐIỀU TRỊ INR

CỦA NGƯỜI BỆNH RUNG NHĨ

VÀ VAN TIM CƠ HỌC

SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VITAMIN K

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG

BS CK2 ĐÔN THỊ THANH THỦY

BS CK2 HÀ THANH YẾN TRANG

BS CK2 LÝ HUY KHANH

CN NGUYỄN THỊ HỒNG NHUNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Thuốc kháng vitamin K (VKA): phòng ngừa biến chứng huyết khối và thuyên tắc

• Hiệu quả của VKA rất thay đổi

• Xét nhiệm INR trong khoảng mục tiêu điều trị

• Thời gian trong ngưỡng điều trị (Time in Therapeutic Range –TTR): phản ánh hiệu quả điều trị

• Khảo sát thời gian INR và đánh giá thời gian TTR để giúp đánh giá hiệu quả điều trị, định hướng điều trị

PHÂN TẦNG NGUY CƠ BỆNH NHÂN

RUNG NHĨ THEO CHA2DS2-VASc

S2: Đột quị / cơn thiếu máu não thoáng qua / thuyên tắc mạch hệ thống 2

V: Bệnh mạch máu (tiền sử nhồi máu cơ tim / bệnh động mạch ngoại vi / mảng xơ

ĐIỂM TẦN SUẤT ĐỘT QUỊ (%/NĂM) ĐIỂM TẦN SUẤT ĐỘT

Đánh giá nguy cơ chảy máu Thang điểm HAS-BLED

Tăng huyết áp ( HA tâm thu > 160 mg ) 1

Chức năng gan, thận bất thường (mỗi bệnh một điểm) 1 hoặc 2

INR không ổn định ( ở BN dùng warfarin ) 1

Dùng thuốc hoặc rượu kèm ( mỗi thứ một điểm ) 1 hoặc 2

MỤC TIÊU

• Xác định tỉ lệ trong ngưỡng điều trị INR

• Xác định thời gian trong ngưỡng điều trị

INR

• Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ

và thời gian trong ngưỡng điều trị INR

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

• Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca

• Đối tượng nghiên cứu: Người bệnh rung

nhĩ hoặc van tim cơ học khám điều trị tại Bệnh viện Trưng Vương sử dụng Warfarin

có ít nhất 4 lần xét nghiệm INR

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

+ Tiêu chuẩn lựa chọn

• Người bệnh đang điều trị với VKA, đã ổn định liều kháng vit K sơ bộ bằng pp chỉnh liều ban đầu,( theo hướng dẫn hội TM Việt nam 2014), sau đó theo dõi tiếp 6 tháng, có

≥ 4 lần khám và đo INR

+ Tiêu chuẩn loại trừ

• Người bệnh phải ngừng thuốc do lý do khác: phẫu thuật

• Người bệnh tái khám không đều theo hẹn

• Không sử dụng cùng một loại kháng vitamin K

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Liệt kê và định nghĩa biến số:

- INR trong ngưỡng điều trị: Gồm 3 giá trị:

không đạt ngưỡng điều trị, trong ngưỡng

điều trị, vượt quá ngưỡng điều trị

• Van động mạch chủ cơ học: INR= 2.0 – 3.0

• Van 2 lá cơ học: INR= 2.5 – 3.5

• Van cơ học kèm tiền sử kẹt van: INR= 3.5 – 4.5

• Rung nhĩ: INR= 2.0 – 3.0

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

• Thời gian trong ngưỡng điều trị (TTR):

TTR được tính bằng cách tính tỉ lệ phần trăm

số lần INR đạt mục tiêu trên tổng số lần đo INR trong 6 tháng qua của từng người bệnh

≥ 70%

• Thuốc ảnh hưởng kháng vitamin K: Không

ảnh hưởng, tăng tác dụng chống đông, giảm tác dụng chống đông

• Một số yếu tố: Tuổi,giới, cân nặng, liều dùng…

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Người bệnh rung nhĩ; hoặc van tim nhân tạo sử dụng

Warfarin hoặc Acenocoumarol, đã qua giai đoạn điều

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Xử lý và phân tích dữ kiện:

• Trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị/tứ phân vị, giới hạn, hoặc

số ca %

• Dùng T test cho trị số trung bình và trung vị gần bằng nhau và

độ xiên skewness dao động từ -1 đến +1 Nếu có phân phối không bình thường, dùng phép kiểm phi tham số Kruskal Wallis cho so sánh ≥ 3 nhóm và phép kiểm Mann Whitney U cho so sánh 2 nhóm

• Phép kiểm Chi bình phương được dùng so sánh 2 tỷ lệ (test chính xác Fisher nếu có ít nhất 1 ô có tần số kỳ vọng nhỏ hơn 5)

• Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 22

• Kết quả đạt được có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05 (p 2 đuôi)

KẾT QUẢ và BÀN LUẬN

• Khảo sát 111 người bệnh sử dụng kháng vitamin K bị rung nhĩ hay van tim cơ học

• Tuổi trung bình 65,1 ± 10,9

• Thuốc sử dụng là warfarin

• Số lần thực hiện xét nghiệm INR trong 6 tháng theo dõi trung bình 6,76 ± 1,43 lần

Rung nhĩ

có bệnh van tim

Van tim

cơ học

Nữ n, (%) 30 (50,0) 25 (41,7) 5 (8,3) 60 (54,1) Nam n, (%) 29 (56,9) 12 (23,5) 10 (19,6) 51 (45,9) Tổng 59 (53,2) 37 (33,3) 15 (13,5) 111 (100)

Phân nhóm theo thang điểm CHA2DS2_VASC

ở BN Rung nhĩ không do bệnh van tim

Thang điểm HAS-BLED

Không có van cơ học

(n = 96) Toàn bộ (n = 111) Điểm Số lượng Tỉ lệ % Số lượng Tỉ lệ %

Tăng men gan n, (%) 3 (2,7) 34 (30,6) 37 (33,3)

Giảm tiểu cầu n, (%) 4 (3,6) 34 (30,6) 38 (34,2)

Thuốc tăng tác dụng INR 73 (65,8) 38 (34,2) 111 (100,0)

Biến chứng trong thời gian sử dụng thuốc

Số lượng Tỉ lệ %

Chảy máu răng 6 5,4

Võ Hoài Thơm ( biến chứng nhẹ: 16,7%, trung bình 0,83%

Connolly và cs (2) , trên 187 người bệnh rung nhĩ ở Canada, INR 2 – 3, tỉ lệ xuất huyết nhẹ là 16%, xuất huyết trung bình, nặng là 2.5%

Sự hiểu biết của người bệnh

Số lượng (n = 111) Tỉ lệ % Xét nghiệm theo dõi 111 100,0

Khoảng INR hiệu quả 64 57,7

Dấu hiệu cảnh báo 73 65,8

Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011), sau thay van tim cơ học, 72,7% BN cho là cần xét nghiệm đông; 61,8% BN biết cần điều chỉnh liều thuốc chống đông uống theo giá trị INR; 67,3% biết có phạm vi đích điều trị INR nhưng trong đó có 89% biết đúng đích INR 2,5 - 3,5

Trung bình tỉ lệ BN có INR đạt trong ngưỡng điều trị

Trung bình

Thấp nhất

Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường: đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc chống đông kháng Vitamin K ở người bệnh sau thay van tim cơ học, INR trong ngưỡng điều trị là 30 – 33%

Tạ Mạnh Cường:30 người mang van tim cơ học, INR trong phạm vi điều trị là 86,7%,

Võ Hoài Thơm, khảo sát người bệnh rung nhĩ sử dụng thuốc kháng vitamin k, tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị là 34.99 ± 20.9%

Nghiên cứu ACTIVE W trên 6.706 người bệnh ở 526 trung tâm, 15 nước trên thế giới cho thấy có sự biến thiên rất lớn về việc kiểm soát INR qua đo lường tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị của các nước từ 46 - 78%

Trung bình tỉ lệ INR đạt thấp hơn ngưỡng điều trị

Chung 52,2 ± 30,5 0,0 100,0

Trung bình tỉ lệ INR đạt cao hơn ngưỡng điều trị

Chung 14,7 ± 17,6 0,0 87,5

Thời gian trong ngưỡng điều trị TTR đạt ≥70%

INR đạt hiệu quả

Tổng p

Có Không Van cơ học n, (%) 4 (26,7) 11 (73,3) 15 (13,5)

0,18 Rung nhĩ n, (%) 13 (13,5) 83 (86,5) 96 (86,5)

Chung 17 (15,3) 94 (84,7) 111 (100,0)

Võ Hoài Thơm: TTR≥ 60% , 9.2%

Daniel Calderia: 377 người bệnh Bồ Đào Nha, TTR trung bình 60.3% và TTR > 60% là 65,7%

Nijole Bernaitis et al, khảo sát 3.692 người bệnh rung nhĩ sử dụng warfarin, TTR là 81% , 97% có TTR trên 60% TTR không bị ảnh hưởng đáng kể theo độ tuổi, giới tính hoặc các yếu tố kinh tế xã hội

Connolly SJ, TTR trung bình đạt được từ 55 – 64% Có mối liên quan giữa TTR và biến chứng chảy máu hay thuyên tắc huyết khối

Cannegieter : nguy cơ chảy máu và thuyên tắc tăng khi INR trên hoặc dưới ngưỡng điều trị

So sánh trung bình tỉ lệ INR đạt

ở người biết khoảng INR hiệu quả

Biết (n=64)

Không biết (n=47)

Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011), đánh giá hiệu quả điều trị bằng thuốc chống đông kháng Vitamin

K ở người bệnh sau thay van tim cơ học, chỉ có 67,3% số người bệnh ý thức được phạm vi đích điều trị INR nhưng 10% trong đó hiểu sai giá trị đích INR

So sánh trung bình tỉ lệ đạt ở liều Warfarin ≥ 2,5mg

Liều Warfarin ≥ 2,5mg

Có (n=64)

Không (n=47)

p

– 3.5 thì liều warfarin 24.8 ± 9.1 mg/tuần, khoảng 3,54mg/ngày

Khảo sát 5.616 người bệnh rung nhĩ ở 27 bệnh viện Hàn Quốc từ năm 2000 đến 2007, kết quả cho thấy liều warfarin trung bình sử dụng là 3.66 ±1.5 mg/ngày, trung bình 3.77 mg/ngày để đạt INR mục tiêu 2.0 – 3.0

Các yếu tố liên quan đến thời gian trong

ngưỡng điều trị INR (TTR)

KẾT LUẬN

• Khảo sát 111 người bệnh sử dụng kháng vitamin K bị rung nhĩ hay van tim cơ học

• Điều trị kháng vitamin K ở người bệnh rung nhĩ và van tim

cơ học đạt ngưỡng điều trị thấp

• Tỉ lệ BN đạt INR trong ngưỡng điều trị ở van cơ học 50,6

± 25,5, rung nhĩ 30,3 ± 27,8

• Tỉ lệ BN đạt thời gian trong ngưỡng điều trị ≥ 70%: của

van cơ học 26,7%, rung nhĩ 13,5%

HƯỚNG ĐỀ XUẤT

• Khi điều trị kháng vitamin K, làm tăng hiểu biết của người bệnh về thuốc và xét nghiệm, để phối hợp điều trị

• Cần quan tâm GDSK cho BN lớn tuổi hoặc mới tham gia điều trị về thuốc kháng đông

CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ LẮNG NGHE

CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP