KẾT HỢP DẪN LƯU VÀ SỬ DỤNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT NÃO THẤT TRONG ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU NÃO THẤT BÁC SĨ LƯƠNG QUỐC CHÍNH KHOA CẤP CỨU, BỆNH VIỆN BẠCH MAI... • Kiểm soát áp lực nội sọ ICP khó k
Trang 1KẾT HỢP DẪN LƯU VÀ SỬ DỤNG THUỐC
TIÊU SỢI HUYẾT NÃO THẤT TRONG
ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU NÃO THẤT
BÁC SĨ LƯƠNG QUỐC CHÍNH KHOA CẤP CỨU, BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Trang 2GIỚI THIỆU
• Chảy máu não (ICH) chiếm 10 – 15%[1] các trường hợp đột quỵ hàng năm trên thế giới
• Chảy máu não thất (IVH) xảy ra ở khoảng 40% các
trường hợp chảy máu não
– IVH là yếu tố nguy cơ tử vong độc lập của ICH
• Giãn não thất cấp
• Tác dụng độc từ các sản phẩm thoái giáng của máu
– Tỷ lệ tử vong thời điểm 30 ngày liên quan tới IVH chiếm 40 –
Trang 3• Kiểm soát áp lực nội sọ (ICP) khó khăn
• Đặt lại EVD làm tăng nguy cơ chảy máu và nhiễm trùng
• Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong não thất (IVF)
– Cải thiện kết cục chức năng và giảm tỷ lệ tử vong???
– Tỷ lệ các biến chứng thấp???
Trang 4GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ
• Hệ thống não thất
– Mạng lưới các khoang lưu thông
với nhau chứa đầy dịch não-tủy và
nằm trong nhu mô não
1. FitzGerald M J T and Folan-Curran J (2002) Clinical Neuroanatomy and Related Neuroscience,
W B Saunders, Philadelphia, Pa
Trang 5CHẢY MÁU NÃO THẤT
• Phân loại IVH
– Biến cố tự phát: nguyên phát và thứ phát
– Biến cố sau chấn thương
• Trước khi chụp cắt lớp vi tính (CT) xuất hiện
– Lâm sàng: đột ngột hôn mê, rối loạn chức năng thân não
– Chỉ được xác định qua mổ tử thi
• Khi có chụp cắt lớp vi tính
– Little (1977)[1] công bố loạt trường hợp IVH đầu tiên
– Công bố của Graeb (1982)[2] bắt đầu một kỷ nguyên hiện đại về chẩn đoán và điều trị IVH
1. Little J R., Blomquist G A., Jr and Ethier R (1977) Intraventricular hemorrhage in adults Surg
Neurol, 8 (3), 143-149
2 Graeb D A., Robertson W D., Lapointe J S et al (1982) Computed tomographic diagnosis of
intraventricular hemorrhage Etiology and prognosis Radiology, 143 (1), 91-96
Trang 6CHẢY MÁU NÃO THẤT
• Có 4 cơ chế sinh lý bệnh của IVH
– Giãn não thất cấp
• Mayfrank (1997)[1] chứng minh chảy máu não thất trên lợn gây giãn não thất cấp
– Hiệu ứng khối của máu đông trong não thất
• Mayfrank (1997) cũng đã chứng minh máu đông gây hiệu ứng khối lên cấu trúc lân cận làm giảm tưới máu cục bộ[1],[2]
• Chảy máu não thất III và IV có tiên lượng xấu vì làm giảm tưới máu thân não[3]
1 Mayfrank L., Kissler J., Raoofi R et al (1997) Ventricular dilatation in experimental intraventricular hemorrhage in pigs Characterization of cerebrospinal fluid dynamics and
the effects of fibrinolytic treatment Stroke, 28 (1), 141-148
2 Diringer M N., Edwards D F and Zazulia A R (1998) Hydrocephalus: a previously unrecognized predictor of poor outcome from supratentorial intracerebral hemorrhage
Stroke, 29 (7), 1352-1357
3. Staykov D., Volbers B., Wagner I et al (2011) Prognostic significance of third ventricle blood volume in intracerebral haemorrhage with severe ventricular involvement J
Neurol Neurosurg Psychiatry, 82 (11), 1260-1263
Trang 7CHẢY MÁU NÃO THẤT
• Có 4 cơ chế sinh lý bệnh của IVH
– Độc tính từ các sản phẩm phân hủy của máu
• Máu đông trong não thất gây phản ứng viêm tại chỗ: phù nề quanh não thất, chết tế bào thần kinh, xơ màng não thất và màng nhện[1]
– Giãn não thất mạn tính
• Mô hạt màng nhện hình thành gây giãn não thất mạn tính
• Tỷ lệ giãn não thất mạn tính khác nhau tùy nguyên nhân: 18,2% chảy máu não thất sau chảy máu não trên lều, 42,6% chảy máu não thất sau chảy máu dưới nhện (SAH)[2]
1 Pang D., Sclabassi R J and Horton J A (1986) Lysis of intraventricular blood clot with urokinase in a canine model: Part 1 Canine intraventricular blood cast model
Neurosurgery, 19 (4), 540-546
2 Ramakrishna R., Sekhar L N., Ramanathan D et al (2010) Intraventricular tissue plasminogen activator for the prevention of vasospasm and hydrocephalus after
aneurysmal subarachnoid hemorrhage Neurosurgery, 67 (1), 110-117; discussion 117
Trang 8CHẢY MÁU NÃO THẤT
• Nguyên nhân
– IVH thường là thứ phát sau ICH (40%) hoặc SAH (10%)[1],[2]
• Theo Graeb (1982)[3], nguyên nhân của IVH bao gồm
– IVH nguyên phát không phổ biến, chiếm khoảng 2,7%[4]
1. Nyquist P and Hanley D F (2007) The use of intraventricular thrombolytics in intraventricular hemorrhage J
Neurol Sci, 261 (1-2), 84-88
2 Hanley D F (2009) Intraventricular hemorrhage: severity factor and treatment target in spontaneous intracerebral
hemorrhage Stroke, 40 (4), 1533-1538
3 Graeb D A., Robertson W D., Lapointe J S et al (1982) Computed tomographic diagnosis of intraventricular
hemorrhage Etiology and prognosis Radiology, 143 (1), 91-96
4 Flint A C., Roebken A and Singh V (2008) Primary intraventricular hemorrhage: yield of diagnostic
angiography and clinical outcome Neurocrit Care, 8 (3), 330-336
STT Nguyên nhân gây chảy máu não thất Tỷ lệ
Trang 9CHẢY MÁU NÃO THẤT
• Chẩn đoán
– Lâm sàng:
• Đau đầu (69%), có thể buồn nôn hoặc nôn, và rối loạn ý thức (66%)[1]
• Liệt nửa người và/hoặc liệt dây thần kinh sọ não
– CT sọ não: chẩn đoán xác định và mức độ nặng
1 Flint A C., Roebken A and Singh V (2008) Primary intraventricular hemorrhage: yield of diagnostic angiography and clinical outcome
Neurocrit Care, 8 (3), 330-336
2 Graeb D A., Robertson W D., Lapointe J S et al (1982) Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage Etiology and
Thang điểm Greab (Graeb D A., 1982)[2]
Các não thất bên
Điểm 0 = Không có máu
(mỗi não thất bên được tính điểm riêng rẽ) Các não thất ba và bốn
Điểm 0 = Không có máu
(mỗi não thất ba và bốn được tính điểm riêng rẽ) Tổng điểm: 0 – 12
(Mức độ nặng: nhẹ: 1 – 4 điểm; trung bình: 5 – 8 điểm; nặng: 9 – 12 điểm)
Trang 10CHẢY MÁU NÃO THẤT
• Điều trị
– Theo dõi và điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu theo các bước
ABCDE[1] đối với IVH từ trung bình tới nặng
– Điều trị nguyên nhân: túi phình hoặc dị dạng thông động-tĩnh mạch vỡ, các rối loạn đông máu
– Điều trị theo các khuyến cáo của AHA/ASA[2]
• Điều trị hạ huyết áp và theo dõi ICP nhằm mục tiêu CPP ≥ 60 mmHg (Class
IIb; Level of Evidence: C)
• Co giật là biến chứng ít gặp cho nên thuốc chống co giật không khuyến cáo
sử dụng dự phòng (Class III; Level of Evidence: B) Nếu xuất hiện co giật thì nên sử dụng ngay lập tức (Class I; Level of Evidence: A)
• Dẫn lưu não thất ra ngoài (Class IIa; Level of Evidence: B)
• Tiêu sợi huyết trong não thất (Class IIb; Level of Evidence: B)
1 Thim T., Krarup N H., Grove E L et al (2012) Initial assessment and treatment with the Airway, Breathing,
Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) approach Int J Gen Med, 5, 117-121
2 Morgenstern L B., Hemphill J C., 3rd, Anderson C et al (2010) Guidelines for the management of
spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association Stroke, 41 (9), 2108-2129
Trang 11DẪN LƯU NÃO THẤT RA NGOÀI
• Giãn não thất cấp sau chảy máu não thất
– Gây tăng áp lực nội sọ
– Làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong
• An thần và lợi tiểu thẩm thấu không đủ làm giảm
ICP[1], do vậy phải đặt EVD
• Ziai W C (2009)[2] đã cho thấy:
– EVD có thể làm bình thường hóa ICP, nhưng không làm thay đổi
tỷ lệ tử vong do IVH
– Tắc EVD cũng thường xảy ra trong bệnh cảnh IVH lớn
• Khiến việc kiểm soát ICP khó khăn
• Đòi hỏi thay thế EVD khác, do vậy làm tăng nguy cơ chảy máu và nhiễm trùng[3]
1. Ronning P., Sorteberg W., Nakstad P et al (2008) Aspects of intracerebral hematomas an update Acta
Neurol Scand, 118 (6), 347-361
2 Ziai W C., Torbey M T., Naff N J et al (2009) Frequency of sustained intracranial pressure elevation
during treatment of severe intraventricular hemorrhage Cerebrovasc Dis, 27 (4), 403-410
3. Carhuapoma J R (2002) Thrombolytic therapy after intraventricular hemorrhage: do we know enough? J
Neurol Sci, 202 (1-2), 1-3
Trang 12DẪN LƯU NÃO THẤT RA NGOÀI
• Tiêu chuẩn để đặt EVD sau IVH chưa được sáng tỏ
• Nhiều tác ra đã cho rằng
– Có giãn não thất cấp và suy thoái thần kinh là có chỉ định EVD
• Tuy nhiên, EVD không làm hết máu trong não thất ngay
và đôi khi không đủ hiệu quả do tắc dẫn lưu
• Hơn nữa, Naff (2004) nhận thấy có ly giải máu trong
1. Naff N J (1999) Intraventricular Hemorrhage in Adults Curr Treat Options Neurol, 1 (3), 173-178
2 Lord A S., Gilmore E., Choi H A et al (2015) Time course and predictors of neurological deterioration after intracerebral
hemorrhage Stroke, 46 (3), 647-652
3 Naff N J., Hanley D F., Keyl P M et al (2004) Intraventricular thrombolysis speeds blood clot resolution: results of a pilot,
prospective, randomized, double-blind, controlled trial Neurosurgery, 54 (3), 577-583; discussion 583-574
Trang 13TIÊU SỢI HUYẾT NÃO THẤT
• Urokinase và rt-PA được dùng điều trị IVH từ 1990s[1]
• Pang(1986)[2] gây IVH trên chó để làm IVF: cải thiện
chức năng, máu đông ly giải nhanh, ít giãn não thất,
giảm hình thành sẹo, suy thoái thần kinh phục hồi
• Hiện nay rt-PA được nghiên cứu và điều trị IVH
– Liều rt-PA rất khác nhau, liều đơn 0,3 – 8 mg, tích lũy hàng ngày lên đến 32 mg, tần số liều thay đổi từ hàng ngày đến 6 giờ/lần[3] – Bằng chứng tốt nhất đối với sự an toàn của rt-PA xuất phát từ thử nghiệm CLEAR-IVH[4]
• Liều 1mg tPA mỗi 8 giờ được xác định là an toàn nhất (0% chảy máu lại) nhưng vẫn có hiệu quả
1 Findlay J M., Grace M G and Weir B K (1993) Treatment of intraventricular hemorrhage with tissue
plasminogen activator Neurosurgery, 32 (6), 941-947; discussion 947
2 Pang D., Sclabassi R J và Horton J A (1986) Lysis of intraventricular blood clot with urokinase in a canine
model: Part 2 In vivo safety study of intraventricular urokinase Neurosurgery, 19 (4), 547-552
3. Hinson H E., Hanley D F and Ziai W C (2010) Management of intraventricular hemorrhage Curr Neurol
Neurosci Rep, 10 (2), 73-82
4 Morgan T., Awad I., Keyl P et al (2008) Preliminary report of the clot lysis evaluating accelerated resolution
of intraventricular hemorrhage (CLEAR-IVH) clinical trial Acta Neurochir Suppl, 105, 217-220
Trang 14TIÊU SỢI HUYẾT NÃO THẤT
• Cơ chế tiêu sợi huyết
1. Hinson H E., Hanley D F and Ziai W C (2010) Management of intraventricular hemorrhage Curr Neurol Neurosci
Rep, 10 (2), 73-82
Hình 1 Cơ chế tiêu sợi huyết của tPA và
urokinase (uk) (Hinson H E., 2010)[1] - Bề
mặt fibrin có vị trí gắn tPA và chất sinh plasmin, do vậy tPA có thể chuyển chất sinh plasmin thành dạng plasmin hoạt động ngay trong máu đông Ngược lại, uk không có ái lực với fibrin, mà chỉ hoạt hóa chất sinh plasmin tự
do trong tuần hoàn và chất sinh plasmin gắn với với fibrin
Hình 2 Cơ chế tiêu sợi huyết của tPA trong não thất
Trang 15TIÊU SỢI HUYẾT NÃO THẤT
• Tác dụng điều trị
– Ly giải máu đông hiệu quả và dự phòng được giãn não thất
• Có 4 nghiên cứu (3 với uk và 1 với rt-PA) về tốc độ ly giải máu đông trong IVH[1],[2],[3],[4]
– CLEAR IVH[4]: rt-PA đã giúp tốc độ ly giải máu đông nhanh hơn đáng kể: 18% (IVF) so với 8% (giả dược) mỗi ngày
• CLEAR IVH[5]: nhóm giả dược có tỷ lệ giãn não thất mạn tính phải dẫn lưu não thất-ổ bụng cao hơn đáng kể
– Giảm tình trạng viêm gây ra bởi máu trong não thất
• IVF làm giảm đáp ứng viêm gây ra bởi IVH[6]
1. Tung M Y., Ong P L., Seow W T et al (1998) A study on the efficacy of intraventricular urokinase in the treatment of intraventricular haemorrhage Br J
Neurosurg, 12 (3), 234-239
2 Naff N J., Hanley D F., Keyl P M et al (2004) Intraventricular thrombolysis speeds blood clot resolution: results of a pilot, prospective, randomized,
double-blind, controlled trial Neurosurgery, 54 (3), 577-583; discussion 583-574
3 King N K., Lai J L., Tan L B et al (2012) A randomized, placebo-controlled pilot study of patients with spontaneous intraventricular haemorrhage treated
with intraventricular thrombolysis J Clin Neurosci, 19 (7), 961-964
4 Naff N., Williams M A., Keyl P M et al (2011) Low-dose recombinant tissue-type plasminogen activator enhances clot resolution in brain hemorrhage:
the intraventricular hemorrhage thrombolysis trial Stroke, 42 (11), 3009-3016
5 Ziai W C., Melnychuk E., Thompson C B et al (2012) Occurrence and impact of intracranial pressure elevation during treatment of severe
intraventricular hemorrhage Crit Care Med, 40 (5), 1601-1608
6. Hallevi H., Walker K C., Kasam M et al (2012) Inflammatory response to intraventricular hemorrhage: time course, magnitude and effect of t-PA J
Neurol Sci, 315 (1-2), 93-95
Trang 16TIÊU SỢI HUYẾT NÃO THẤT
• Tác dụng điều trị
– Làm giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện chức năng thần kinh
• Trong bài bình duyệt, Staykov (2011) cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm điều trị bảo tồn 71%, EVD đơn thuần 53%, và EVD+IVF 16%
• Thử nghiệm CLEAR IVH, Naff (2011) cũng chứng minh rằng tỷ lệ tử vong
30 ngày là 23% (giả dược) và 18% (rt-PA)
• Cuối cùng, trong một nghiên cứu IVF bằng rt-PA, Dunatov (2011) cũng nhận thấy:
– Cải thiện tỷ lệ tử vong (30% vs 10%), GCS và mRS tại thời điểm 3 tháng
• Thử nghiệm CLEAR III IVH đã hoàn thành và đang chờ công bố chính thức
sẽ có cách giải quyết các dữ liệu về tỷ lệ tử vong và kết cục chức năng một cách rõ ràng hơn
1 Staykov D., Bardutzky J., Huttner H B et al (2011) Intraventricular fibrinolysis for intracerebral hemorrhage
with severe ventricular involvement Neurocrit Care, 15 (1), 194-209
2 Naff N., Williams M A., Keyl P M et al (2011) Low-dose recombinant tissue-type plasminogen activator
enhances clot resolution in brain hemorrhage: the intraventricular hemorrhage thrombolysis trial Stroke, 42
(11), 3009-3016
3 Staykov D., Huttner H B., Struffert T et al (2009) Intraventricular fibrinolysis and lumbar drainage for
ventricular hemorrhage Stroke, 40 (10), 3275-3280
4 Dunatov S., Antoncic I., Bralic M et al (2011) Intraventricular thrombolysis with rt-PA in patients with
intraventricular hemorrhage Acta Neurol Scand, 124 (5), 343-348
Trang 17TIÊU SỢI HUYẾT NÃO THẤT
• Tác dụng phụ
– Chảy máu tái phát
• CLEAR IVH[1]: Chảy máu tái phát có triệu chứng ở nhóm IVF với liều 3 mg rt-PA mỗi lần là 23% so với 5% ở nhóm giả dược
• CLEAR IVH[2], không khác biệt về đông máu hệ thống trước và sau IVF
– Viêm não thất
• Nguy cơ: bản thân IVH, truy nhập vào hệ thống EVD nhiều lần[3]
• Staykov (2011)[4]: viêm não thất (8%) liên quan tới IVF bằng với số liệu của tất cả các trường hợp nhiễm trùng liên quan tới mở thông não thất
• CLEAR IVH[5]: tỷ lệ viêm não thất 8% (rt-PA) so với 9% (giả dược) khác biệt không ý nghĩa
– Tình trạng viêm gây ra bởi tiêu sợi huyết trong não thất
1 Naff N., Williams M A., Keyl P M et al (2011) Low-dose recombinant tissue-type plasminogen activator enhances clot
resolution in brain hemorrhage: the intraventricular hemorrhage thrombolysis trial Stroke, 42 (11), 3009-3016
2 Herrick D B., Ziai W C., Thompson C B et al (2011) Systemic hematologic status following intraventricular recombinant
tissue-type plasminogen activator for intraventricular hemorrhage: the CLEAR IVH Study Group Stroke, 42 (12), 3631-3633
3 Lozier A P., Sciacca R R., Romagnoli M F et al (2008) Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature
Neurosurgery, 62 Suppl 2, 688-700
4. Staykov D., Wagner I., Volbers B et al (2011) Dose effect of intraventricular fibrinolysis in ventricular hemorrhage Stroke,
42 (7), 2061-2064