Điều trị tích cực kháng kết tập tiểu cầu kép trong hội chứng vành cấp cập nhật từ ACC ESC 2016

Hiệu quả của liệu pháp UCKTTC kép trên tỷ lệ tử vong ở BN HCMVC bệnh viện ở cả STE-ACS và NSTE-ACS 1,2  Nhu cầu cải thiện điều trị để giảm tỷ lệ tử vong cho BN HCMVC 2 PCI, percutaneo

Điều Trị Tích Cực Kháng Kết Tập Tiểu Cầu Kép

ở Bệnh Nhân Hội Chứng Mạch Vành Cấp

Cập Nhật từ ESC và ACC 2016

GS.TS.BS VÕ THÀNH NHÂN

Speaker name: Võ Thành Nhân

I have the following potential conflicts of interest to report:

 Consulting

 Employment in industry

 Stockholder of a healthcare company

 Owner of a healthcare company

 Speaker’s Honoraria: from Astra Zeneca, Bayer, Boehringer, Gedeon

Richter, GSK, Menarini, Merck Serono, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, Sandoz, Sanofi, Servier

 I do not have any potential conflict of interest

Cơ chế gốc HC Mạch vành cấp

Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46

ĐTNKÔĐ: đau thắt ngực không ổn định

NMCTKSTC: nhồi máu cơ tim không có đọan ST chênh lên

NMCTSTC: nhồi máu cơ tim có đọan ST chênh lên

Liệu pháp kháng tiểu cầu kép

Nền tảng của điều trị HCMVC và trong PCI

1 Chọn lựa thuốc UCKTTC thứ 2 nào cho BN

HCMVC?

2 Sử dụng thuốc UCKTTC thứ 2 khi nào?

3 Thời gian điều trị thuốc UCKTTC thứ 2 bao lâu?

Hiệu quả của liệu pháp UCKTTC kép trên tỷ lệ tử vong ở BN HCMVC

bệnh viện ở cả STE-ACS và NSTE-ACS 1,2

 Nhu cầu cải thiện điều trị để giảm tỷ lệ tử vong cho BN HCMVC 2

PCI, percutaneous coronary intervention

1 Goodman SG et al Am Heart J 2009;158:193‒201; 2 Fox KA et al JAMA 2007;297:1892‒1900

0 2 4 6 8 10

P=0.64 P=0.04

Alen giảm chức năng enzym CYP2C19

Mega J et al JAMA 2010;304:1821-1830

Phần trăm dân số có alen giảm chức năng enzym CYP2C19

Clopidogrel: Giảm chức năng CYP2C19 gây

tăng nguy cơ biến cố tim mạch nặng

Huyết khối trong stent: HR 2.61; 95% CI 1.61-4.37, P<0.00001

Clopidogrel: liều gấp đôi so với liều chuẩn

tiêu chí hiệu quả chính trên BN PCI

Liều chuẩn Clopidogrel

Liều gấp đôi Clopidogrel

HR 0.85 95% CI 0.74-0.99

P=0.036

15% RRR

Tử vong tim mạch, NMCT, đột quỵ

CURRENT-OASIS 7 investigators, et al.N.Engl J Med 2010;363:930-942

Clopidogrel

chuẩn N= 8684

Liều gấp đôi N=8548

Tỉ số nguy

cơ

95% CI Giá

trị p

Xuất huyết chung TIMI 1 0.5 0.5 1.06 0.70-1.61 0.79

Xuất huyết nội sọ 0.035 0.046 1.35 0.30-6.04 0.69

Xuất huyết liên quan CABG 0.1 0.1 1.69 0.61-4.7 0.31

tăng biến cố xuất huyết chung

1ICH, Hb drop ≥ 5 g/dL (each unit of RBC transfusion counts as 1 g/dL drop) or fatal

2Severe bleed + disabling or intraocular or requiring transfusion of 2-3 units

3Fatal or ↓Hb ≥ 5 g/dL, sig hypotension + inotropes/surgery, ICH or txn of ≥ 4 units

CURRENT-OASIS 7 investigators, et al.N.Engl J Med 2010;363:930-942

Clopidogrel: Chưa chứng minh giảm tỷ lệ tử vong

NS, not significant; RR, risk reduction

1 Yusuf S et al N Engl J Med 2001;345:494–502; 2 Mehta SH et al Lancet 2001;8;358:527–533;

3 Sabatine MS N Engl J Med 2005;352;1179‒1189; 4 Sabatine MS JAMA 2005;294;1224‒1232;

5 Bhatt DL et al N Engl J Med 2006;354:1706–1717; 6 Mehta et al N Engl J Med 2010;363:930–942

Nghiên cứu Điều trị Tiêu chí chính

0.59 (0.43–0.81); P=0.001 Tử vong TM: 0.49 (0.24‒1.03); P=NS

Tử vong chung: No data No RR available; P=0.21

CHARISMA5 Clopidogrel + ASA

0.94 (0.83–1.06); P=0.30 Tử vong TM: 0.95 (0.81–1.13); P=0.57

Tử vong chung: 0.96 (0.82–1.13); P=0.61

1.24 (1.05–1.46); P=0.01

Clopidogrel: Chưa chứng minh giảm tỷ lệ tử vong

TRITON-TIMI 38 – Tỷ lệ tử vong và an toàn (15 tháng)

Nhu cầu thuốc ức chế thụ thể P2Y12 mới ?

Hiệu lực UCKTTC (IPA)

Hiệu lực UCKTTC tối đa

Đáp ứng thay đổi theo kiểu gen

CYP2C19 trên từng bệnh nhân

Hiệu lực khởi phát NHANH

Hiệu lực UCKTTC MẠNH

Không có

Cải thiện tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân HCMVC

TICAGRELOR CLOPIDOGREL PRASUGREL

Cyclopentyltriazolopyrimidine

Thienopyridine

Duy trì nồng độ thuốc có

Angioliillo D Expert Rev Cardiovasc T 158 her 8(2), (2010)

Đặc tính của các thuốc ức chế thụ thể P2Y12

Ticagrelor giảm biến cố tim mạch & không tăng xuất huyết nặng chung so với Clopidogrel

Wallentin L et al N Engl J Med 2009;361:1045–1057

BIẾN CỐ TIM MẠCH (Tử vong TM/NMCT/đột quỵ)

P= 0,43

Tiêu chí an toàn chính (Xuất huyết nặng chung)

Ticagrelor: UCKTTC duy nhất chứng minh giảm nguy cơ tử vong tim mạch so với Clopidogrel

Wallentin L, et al N Engl J Med 2009;361:1045–1057

Ticagrelor (n=9,333)

Clopidogrel (n=9,291) HR (95% CI) P Tiêu chí chính, n (%/năm)

Tử vong tim mạch + NMCT + đột quỵ 864 (9.8) 1,014 (11.7) 0.84 (0.77–0.92) <0.001 Tiêu chí phụ, n (%/năm)

Tử vong chung + NMCT + đột quỵ 901 (10.2) 1,065 (12.3) 0.84 (0.77–0.92) <0.001

Tử vong tim mạch + NMCT + đột quỵ

thiếu máu + TIA + biến cố huyết khối động

Both groups included aspirin

The percentages presented are Kaplan-Meier estimates of the rate of the endpoint at 12 months

Chiến lược điều trị KTC trong HCMVC:

Nghệ thuật của sự cân bằng

Lựa chọn phù hợp với bệnh nhân:

Tuổi, giới, cân nặng, tiền sử xuất huyết, suy thận, bệnh lý đi kèm…

Biến chứng xuất huyết Lợi ích lâm sàng của thuốc

Giảm biến cố huyết khối tái phát

(tử vong tim mạch, huyết khối

trong stent, NMCT,…)

Aspirin

-22%

CURRENT OASSIS7 Placebo APTC CURE

Clopidogrel + ASA

Kháng kết tập tiểu cầu kép với liều gấp đôi Clopidogrel

Clopidogrel + ASA

TRITON-TIMI

+32%

Prasugrel + ASA

Ticagrelor + ASA

No↑ PLATO

-20%

-19%

Kháng kết tập tiều cầu kép

với IPA cao hơn

Antithrombotic Trialists’ Collaboration, BMJ 2002;324:71-86; Mehta S et al lancet 2001;358:527-533

Wiviott SD et al NEJM 2007;357:2001-15; Wallentin L et al NEJM 2009;361:1045-57

Phát triển của các thuốc UCKTTC qua các

thử nghiệm lâm sàng

Nghiên cứu quan sát thực tế lâm sàng

Nghiên cứu SWEDEHEART: Dữ liệu quan sát thực tế lâm sàng trên BN HCMVC ở Thụy Điển

1 Mục tiêu:

Thụy Điển (Dữ liệu sổ bộ SWEDEHEART) từ 2010-2013

Nghiên cứu SWEDEHEART: Tỷ lệ sử dụng loại thuốc UCKTTC thứ 2 thay đổi dần qua thời gian

n= 45,073

n=11,954 n=33,119

Introduction of Ticagrelor

Nghiên cứu SWEDEHEART: Ticagrelor giảm tỷ lệ biến cố tim mạch & tử vong trên BN HCMVC so với Clopidogrel

Nghiên cứu SWEDEHEART: Kết quả nghiên cứu đồng nhất với nghiên cứu PLATO

Ticagrelor* Clopidogrel* Unadjusted HR (95% CI) Adjusted HR (95%Cl) Tiêu chí chính

Biến cố xuất huyết

Nhập viện với xuất huyết 5.5% 5.2% 1.0 (0.92-1.20) 1.20 (1.04-1.40)

Xuất huyết trong bệnh

viện liên quan đến PCI 3.7% 2.7% 1.40 (1.20-1.60) 1.57 (1.30-1.90)

*Cumulative probability of events per 100 patient-years at 24 months

1 Chọn lựa thuốc UCKTTC thứ 2 nào cho BN

HCMVC?

2 Sử dụng thuốc UCKTTC thứ 2 khi nào?

3 Thời gian điều trị thuốc UCKTTC thứ 2 bao lâu?

Lợi ích và nguy cơ của điều trị sớm phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng & thời điểm chụp mạch vành

G Montalescot and M.S.Sabatine 2015 European Heart journal, doi: 10.1093/eurheartj/ehv377

Ích lợi và nguy cơ khi điều trị sớm kháng kết tập tiểu cầu kép

Dirk Sibbing, Adnan Kastrati, Peter B.Berger European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv717

 Giảm NMCT quanh thủ thuật

 Giảm huyết khối trong stent sớm (trong và sau thủ thuật)

 Giảm tái tắc (nếu dùng tiêu sợi huyết)

 Giảm nguy cơ biến cố cho BN khi chờ CABG (đặc biệt nếu trì hoãn

 Kéo dài thời gian nằm viện (chi phí, bệnh tật) nếu cần CABG do cần

thời gian thải thuốc ức chế P2Y12 và bệnh nhân không ổn định trước phẫu thuật

 Chi phí điều trị (tối thiểu)

Khuyến cáo Mức độ

Aspirin cho mọi bệnh nhân nếu không có chống chỉ định

Liều nạp 150-300 mg (đường uống) hoặc 80-150 mg (đường tĩnh mạch), liều

duy trì 75-100 mg/ngày bất kể chiến lược điều trị

I A

• Prasugrel (liều nạp 60 mg, liều duy trì 10 mg/ngày) nếu không có chống

• Ticagrelor (liều nạp 180 mg, liều duy trì 90 mg 2 lần/ngày) nếu không có

• Clopidogrel (liều nạp 600 mg, liều duy trì 75 mg lần/ngày), chỉ dùng khi

Windecker S et al Eur H Journal, August 29, 2014

ESC/EACTS 2014 về tái tưới máu

1 Chọn lựa thuốc UCKTTC thứ 2 nào cho BN

HCMVC?

2 Sử dụng thuốc UCKTTC thứ 2 khi nào?

3 Thời gian điều trị thuốc UCKTTC thứ 2 bao lâu?

Huyết khối muộn và rất muộn trong stent vẫn

tăng đều theo thời gian

Huyết khối muộn và rất muộn trong stent vẫn tăng đều theo thời gian

2.7%

Tất cả biến cố

Biến cố liên quan ĐMV thủ phạm

Biến cố liên quan đến ĐM không phải là ĐMV thủ phạm Biến cố không xác định

Thời gian kể từ khi PCI (năm)

ACS, acute coronary syndromes; MACE, major adverse cardiac events; PCI, percutaneous coronary intervention;

PROSPECT, Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree

Stone GW, et al N Engl J Med 2011;364:226–235

Dữ liệu từ nghiên cứu PROSPECT (n=697 BN HCMVC)

50% bệnh nhân HCMVC bị biến cố thứ phát

không do động mạch thủ phạm ban đầu

Quyết định sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép ở BN HCMV cấp không phụ thuộc hoàn toàn vào stent

G Montalescot and M.S.Sabatine 2015 European Heart journal, doi: 10.1093/eurheartj/ehv377

SAPT: single anti-platelet therapy

Khuyến cáo về thời gian điều trị thuốc ức chế

Society Management Recommended Duration

Medical Ideally up to 12 months

PCI (DES) At least 12 months

2011 ACCF/AHA UA/NSTEMI; 2011 ACCF/AHA/SCAI PCI; 2010 ESC Myocardial Revascularization;

2011 ESC NSTEACS; 2012 ACCP Antithrombotic Therapy

ACCP

COR LOE Khuyến cáo

không chênh) được điều trị UCKTTC kép sau khi đặt stent (BMS/DES) ,

chênh) được điều trị UCKTTC kép sau khi đặt stent

chế P2Y12 trên bệnh nhân HCMVC (ST chênh hoặc ST không chênh) được điều trị UCKTTC kép sau khi đặt stent mà không có nguy cơ

thoáng qua

Khuyến cáo ACC 2016:

Thuốc UCKTTC kép trên BN HCMVC được can thiệp

Khuyến cáo ACC 2016:

Thuốc UCKTTC kép trên BN HCMVC được điều trị nội khoa bảo tồn

(không can thiệp tái tưới máu hoặc tiêu sợi huyết) và được sử dụng thuốc UCKTTC kép

trị nội khoa bảo tồn (không can thiệp tái tưới máu hoặc tiêu sợi huyết)

nhân HCMVC điều trị nội khoa bảo tồn (không can thiệp tái tưới máu hoặc tiêu sợi huyết) dung nạp thuốc UCKTTC kép mà không có biến cố xuất huyết hoặc không có nguy cơ xuất huyết cao (tiền sử xuất

huyết với thuốc UCKTT kép, dùng liệu pháp kháng đông hoặc thuốc kháng đông đường uống)

Kết luận

do huyết khối trên nền xơ vữa mạch máu

các biến cố cũng như tử vong tim mạch cho bệnh nhân

cáo trong các hướng dẫn của ESC và ACC

CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ĐÃ LẮNG NGHE