Điều trị nhồi máu não ác tính bằng phương pháp phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO ÁC TÍNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP MỞ NỬA SỌ GIẢM ÁP ThS.BS Vũ Việt Hà... BN được làm tiêu sợi huyết bằng rtPA và lấy huyết khối đường động mạch bằng Solitaire nhưng sau thủ

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO

ÁC TÍNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP MỞ NỬA SỌ GIẢM ÁP

ThS.BS Vũ Việt Hà

Cas lâm sàng

• Bệnh nhân nam 26 tuổi vào viện vì yếu ½ người phải ngày thứ 1

• Ts: BN có HHoHL nhưng không dùng thuốc chống đông

• Trước vào viện 3g BN đột ngột xuất hiện liệt hoàn toàn nửa người Phải được người nhà đưa vào viện trong

Cas lâm sàng

• BN được Chụp MSCT có hình ảnh NMN do tắc động mạch não giữa BN được làm tiêu sợi

huyết bằng rtPA và lấy huyết khối đường động mạch bằng Solitaire nhưng sau thủ thuật tình trạng bệnh nhân không cải thiện

• Sau can thiệp 12g bn được chụp lại MRI sọ

não có hình ảnh NMN lớn kèm xuất huyết

chuyển dạng bên trong

Cas lâm sàng

Vấn đề đặt ra ở BN này?

• Tiếp tục hồi sức

• Phẫu thuật ?

• Thời điểm nào nên phẫu thuật ( Ngay hay khi

bn giảm điểm Glasgow?)

Đặt vấn đề

• Thuật ngữ NMN ác tính do tắc động mạch não giữa ( MMI) được đưa ra năm 1996 mô tả hội chứng tắc ĐM não giữa với triệu chứng lâm

sàng điển hình, tiến triển lâm sàng đồng nhất

và kết thúc trong tình trạng thoát vị não

• Nguyên nhân chủ yếu do tắc động mạch cảnh trong hoặc đoạn gốc của động mạch não giữa ( MCA)

Hacke W, Schwab S, Horn M, et al (1996) 'Malignant' middle cerebral artery territory infarction:

clinical course and prognostic signs Arch Neurol; 53:309

Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán

MMI

 Các tiêu chuẩn chẩn đoán hiện nay dựa theo 3

nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng ở Châu Âu về phẫu thuật mở nửa sọ

- DE compressive C reaniectomy I n MAL ignant

middle cerabral artery infarcts ( DECIMAL )

- H emicraniectomy A fter M iddle cerabral artery

infarction with L ife-threatening E dema T rial (

- DE compressive S urgery for the T reatment of

malignant IN farction of the middle cerabral arter y

trial ( DESTINY )

https://clinicaltrials.gov/ HAMLET, DECIMAL, DESTINY

Các tiêu chí mà các nghiên cứu đưa ra

bao gồm hiện tượng quay mắt quay đầu, liệt nửa người đối bên, giảm hoặc mất cảm giác, thường có bán manh, thường rối loạn nhận thức nhiều kiểu, thất ngôn toàn bộ nếu nhồi máu bán cầu ưu thế

24-48 giờ đầu tiên( điểm 1a trong NIHSS≥ 1 hoặc Glasgow

<14)

DESTINY, HAMLET) NIHSS > 15 với bán cầu không ưu thế ( DECIMAL, HAMLET) hoặc >18 (DESTINY)

của MCA ( DESTINY, HAMLET), hoặc thể tích ổ nhồi máu trên DWI > 145ml ( DECIMAL)

https://clinicaltrials.gov/ HAMLET, DECIMAL, DESTINY

Sinh lý bệnh

• Giai đoạn sớm: sự hình thành liên tục quá

trình gây độ tế bào và phù tổ chức kẽ do cơ

chế vận mạch gây hiệu ứng khối trong giai

Hacke W, Schwab S (1996) Malignant middle cerebral artery terriory infarction: Clinical

course and prognostic signs Arch Neurol Apr, 53(4) 309-15

Chẩn đoán hình ảnh MCA

CT scan sọ não không cản quang

Krieger DW, Demchuk AM, Kasner SE, et al (1999) Early clinical and radiological

predictors of fatal brain swelling in ischemic stroke Stroke; 30:287

Tổn thương nhồi máu > 50% diện tích chi phối của động mạch não giữa

Chụp DSA hoặc CLVT đa dãy

Giúp xác định mạch bị tắc hoặc tuần hoàn bàng

hệ của bán cầu não bị tổn thương

Tan IY, Demchuk AM, Hopyan J, et al (2009) CT angiography clot burden score and collateral score: correlation with clinical

and radiologic outcomes in acute middle cerebral artery infarct AJNR Am J Neuroradiol; 30:525

Kim H, Jin ST, Kim YW, et al (2015) Predictors of malignant brain edema in middle cerebral artery infarction observed on CT

angiography J Clin Neurosci; 22:554

CHT sọ não xung khuếch tán

Oppenheim C, Samson Y, Manạ R, et al (2000) Prediction of malignant middle cerebral artery infarction by diffusion-weighted imaging Stroke; 31:2175

Thể tích ổ nhồi máu trên CHT xung khuếch tán > 145 ml

Điều trị

Juergen Bardutzky, Stefan Schwab (2007) Antiedema Therapy in ischemia Stroke, Stroke: 38, 3084-3094

Hạ thân nhiệt ?

Juergen Bardutzky, Stefan Schwab (2007) Antiedema Therapy in ischemia Stroke, Stroke: 38, 3084-3094

Điều trị

• Điều trị kinh điển hoặc tích cực hạ ICP như an thần sâu, tăng thông khí, dùng Mannitol, muối ưu trương hay ngay cả hạ thân nhiệt cũng không

làm giảm tỷ lệ tử vong

Juergen Bardutzky, Stefan Schwab (2007) Antiedema Therapy in ischemia Stroke, Stroke: 38, 3084-3094

Khuyến cáo về điều trị phù não của

ASA/AHA

cáo

1 Mặc dù các biện pháp điều trị nội khoa tích

cực đã được khuyến cáo đối với bệnh nhân tiến

triển xấu đi do phù não ác tính sau nhồi máu

não diện rộng, nhưng lợi ích của các biện pháp

này vẫn chưa được khẳng định chắc chắn

Bậc IIb, mức độ bằng chứng C

ASA/AHA (2014) Guideline for the Early Management of Patients with acute Ischemic Stroke

• Mở nửa sọ trong nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa?

Các nghiên cứu lâm sàng

Figure 1 Survival rate at 12 months for the 3 individual randomized controlled trials (DECIMAL, DESTINY,

HAMLET) and the pooled data on decompressive surgery for malignant MCA infarction

Juergen Bardutzky, and Stefan Schwab Stroke 2007;38:3084-3094

Copyright © American Heart Association, Inc All rights reserved

Figure 2 Distribution of the scores of modified Ranking scale (MRS) after 12 months for patients treated

with or without decompressive surgery

Juergen Bardutzky, and Stefan Schwab Stroke 2007;38:3084-3094

Copyright © American Heart Association, Inc All rights reserved

S Schwab, Steiner, Aschoff ( 1998) Early Hemicraniectomy in Patients With Complete Middle Cerebral Artery Infarction

Stroke; 29:1888-1893

Nghiên cứu về tuổi

Carolina, Maciel, Kevin (2015) Malignant MCA Stroke: an Update on Surgical Decompression and Future

Directions Curr Atheroscler Rep 17: 40

Tóm lại

• Các nghiên cứu chỉ ra thời điểm mở nửa sọ

sớm trước 48 giờ từ khi khởi phát ở nhóm

bệnh nhân dưới 60 tuổi có kết quả tốt hơn

• Các nghiên cứu về thời điểm sớm hơn nữa

trong 24 giờ từ khi khởi phát hoặc nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi đang tiếp tục được nghiên cứu ( Nghiên Cứu DESTINY II)

Carolina, Maciel, Kevin (2015) Malignant MCA Stroke: an Update on Surgical Decompression

and Future Directions Curr Atheroscler Rep 17: 40

Khuyến cáo về phẫu thuật mở nửa

sọ của ASA/AHA

cáo

1 Bệnh nhân bị Nhồi máu não nặng có nguy cơ cao bị biến

chứng phù não và tăng áp lực nội sọ Các biện pháp để giảm

nguy cơ phù nề và theo dõi sát bệnh nhân để phát hiện các dấu

hiệu nặng lên của triệu chứng thần kinh trong vòng vài ngày đầu

sau đột quỵ Cần cân nhắc chuyển sớm các bệnh nhân có nguy cơ

phù não ác tính đến các bệnh viện có chuyên gia phẫu thuật thần

kinh

Bậc I, mức độ bằng chứng A

2 Phẫu thuật giảm áp đối với phù não ác tính ở bán cầu có hiệu

quả và có khả năng cứu sống bệnh nhân Tuổi bệnh nhân cao và

sự đánh giá của bệnh nhân/gia đình đối với tình trạng tiến triển

có thể đạt được sẽ ảnh hưởng đến quyết định phẫu thuật ( Mới

bổ sung so với khuyến cáo cũ 2007)

Bậc I, mức độ bằng chứng B

ASA/AHA (2014) Guideline for the Early Management of Patients with acute Ischemic Stroke

Cách thức phẫu thuật

- Đường kính mở sọ nên bằng ít nhất 12cm

(Các phẫu thuật mở sọ hẹp hơn thường không đủ và có thể dẫn đến tắc tĩnh mạch tại khu vực rìa của đường

mở xương, chảy máu và thoát vị não qua lỗ mở)

- Một số tác giả phẫu thuật giảm áp bên trong bằng cách lấy đi phần nhu mô bị hoại tử như cắt thùy thái dương nhưng hiệu quả chưa được chứng minh

- Mở nửa sọ an toàn sau khi đã thực hiện tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, động mạch hoặc can thiệp lấy huyết khối

Các biến chứng của mở nửa sọ

Xin chân thành cảm ơn!