Điều trị đái tháo đường cho người tăng huyết áp ở tuyến cơ sở

Dự Phòng Toàn Diện Tối Ưu BệnhTim Mạch Do Xơ Vữa Cập Nhật 2016 Best Integrated Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease ASCVD PGS TS BS TRẦN VĂN HUY FACC FESC Phó Chủ Tịch

Dự Phòng Toàn Diện Tối Ưu BệnhTim Mạch Do Xơ Vữa Cập Nhật 2016

Best Integrated Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular

Disease (ASCVD)

PGS TS BS TRẦN VĂN HUY FACC FESC Phó Chủ Tịch Phân Hội THA Việt Nam Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa Giảng Viên Thỉnh Giảng Đại Học YD Huế, Đại Học Tây Nguyên

Tiến Trình Bệnh Tim Mạch Do Xơ Vữa

Tiếp cận dự phòng toàn diện tối ưu

ASCVD

Lipid modification

BP lowering

Glucose lowering

Optimal

CV risk reduction

LIFESTYLE INTERVENTION

Antiplatelet

KIỂM SOÁT THA

So sánh thuốc điều trị hạ áp với giả dược trong việc làm giảm

nguy cơ mắc và tử vong do tim mạch trong các NC RCT

19992 M Thomopoulos et al., J Hypertens 2015; 33: 132

ESC 2016

All major BP lowering drug classes (i.e

diuretics, ACE-I, calcium antagonists, ARBs,

and ß-blockers) do not differ in their

BP-lowering and thus are recommended as BP

lowering treatment

ESC/ESH 2013

Massimo F Piepoli European Heart Journal 2016

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)

8

Thay đổi lối sống

•- THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống

**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng

- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu , kháng aldosterone

 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr

> 10 mmHg trên mức mục tiêu **

Phối hợp 3 thuốc

Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác

Tham khảo chuyên gia về THA, điều trị can thiệp

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường

Khuyến Cáo

VSH/VNHA 2015

Các BB có tính chọn lọc cao, giãn mạch : metoprolol succinate,, bisoprolol carvedilol, nebivolol được ưu tiên

Tại sao chỉ giới hạn một số chẹn beta

9

MERIT-HF:  -Blockade improves

survival in post-MI patients with

HF

Chứng Cứ Mới 2015-16

• SPRINT 2015, SPRINT Senoir 2016: Điều trị hạ HATT tích cực ở BN THA từ > 18 tuổi và ngay cả > 75 tuổi có nguy cơ cao chọn lọc với đích <120mmHg so với <140mmHg có

chứng cứ giảm tử vong chung, tử vong tim mạch và các

biến cố tim mạch với phối hợp thuốc sớm với 2-3 nhóm

thuốc

• HOPE 3 2016: THA nguy cơ trung bình chưa có bệnh tim hạ

áp tích cực không có lợi Đích HATT <140mmHg

• CLARIFY 2016: THA & Bệnh Mạch Vành tránh hạ HA <

120/70mmHg

• Đích điều trị THA cần xem xét theo từng cá nhân hóa

CHEP 2016: Chỉ định điều trị hạ HA tích

cực đích <120mmHg (B) :

• Bệnh tim mạch trên lâm sàng hoặc cận lâm sàng HOẶC

• Bệnh thận mạn (bệnh thận không đái thái đường,

proteinuria <1 g/d, *mức lọc cầu thận ước đoán:20-59 mL/min/1.73m2) HOẶC

• Thang điểm nguy cơ TM toàn thể Framingham 10 năm

>15% HOẶC

• Tuổi ≥ 75

Bệnh nhân có một hoặc nhiều chỉ định trên cần điều trị hạ

áp tích cực

*Four variable MDRD equation

Hypertension Canada’s 2016 CHEP

– Người già suy yếu, sống cơ sở từ thiện

• Chứng cứ không bao gồm (Inconclusive evidence)

– Đái tháo đường – Tiền sử đột quỵ – eGFR < 20 ml/min/1.73 m2

THA < 80 Tuổi : Đích HATT < 140 mmHg Có thể xem xét đích < 120 mmHg nếu nguy cơ cao và dung nạp được nhiều loại thuốc IIb B

KIỂM SOÁT LIPID MÁU

JACC VOL 68 , NO 1 , 2016 Lloyd-Jones et al JULY 5, 2016: 92 – 125

Clinical Implications

• Statins beneficial in intermediate-risk individuals without

CVD

• BP lowering benefits only those with elevated BP

• Combined BP & cholesterol lowering:

– Leads to a 40% risk reduction in hypertensives (benefits

from both BP lowering and statin)

• In others, 30% RRR from statin alone

• Pragmatic strategy:

– No Lipid or BP entry criteria or targets – No Dose titration

– Infrequent safety monitoring

Strategy used in HOPE-3 is simple, safe and effective and

widely applicable

37

JACC VOL 68 , NO 1 , 2016 Lloyd-Jones et al JULY 5, 2016: 92 – 125

2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias

HOPE 3 2016: Clinical Implications

• Statins beneficial in intermediate-risk individuals without CVD

• Combined BP & cholesterol lowering (Rosuvastatin 10mg):

– Leads to a 40% risk reduction in hypertensives (benefits

from both BP lowering and statin)

• In others, 30% RRR from statin alone

• Pragmatic strategy:

– No Lipid or BP entry criteria or targets

– No Dose titration

– Infrequent safety monitoring

Strategy used in HOPE-3 is simple, safe and effective and

widely applicable

37

N engl j med 374;21 nejm.org May 26, 2016

Mendelian Randomization Study: Effect of 1

mmol/L lower LDL-C & 10 mmHg lower SBP on

Major Cardiovascular Events N= 62,199

SBP and LDL-C have independent,

multiplicative and cumulative effects

on CVD risk

Ference BA, Ference TB, Brook RD, et al A naturally randomized trial comparing the effect of long-term exposure to lower LDL-C, lower SBP, or both on the risk of cardiovascular disease Presented at: European Society of Cardiology Congress 2016 August 29, 2016 Rome, Italy

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG MÁU

Khuyến cáo chung về điều trị tăng đường huyết –

ADA/EASD 2015 -2016

Mục Tiêu Hạ Đường Máu ở ĐTĐ người lớn không mang thai

* Mục đích dựa theo cá nhân hóa

†Đo 1-2 giờ sau ăn lấy đỉnh cao nhất

ADA 7 Approaches to Glycemic Treatment Diabetes Care 2016;39 (suppl 1):S46 Figure 7.2;

adapted with permission from Inzucchi SE, et al Diabetes Care, 2016;38:140-149

ADA 7 Approaches to Glycemic Treatment Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S43 Figure 7.1;

adapted with permission from Inzucchi SE, et al Diabetes Care, 2015;38:140-149

Khuyến cáo chung về điều trị tăng đường

huyết – ADA/EASD 2015

Empagliflozin Liraglutide

LIỆU PHÁP KHÁNG TIỂU CẦU

• Dự phòng thứ phát

Chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin,

Ức chế P2Y12,

Kiểm sóat HA: AECI/ARB, Lơi Tiểu, BB, CA,

Qúa nhiều viên thuốc Tuân thủ?

Tuân Thủ Của Bệnh Nhân

Thầy thuốc phải đánh giá sự tuân thủ điêu trị

và xác định lý do không tuân thủ để can thiêp

thỏa đáng

Trong thực hành, giảm liều theo mức thấp

nhất có thể chấp nhận được khuyến cáo

Ngoài ra, phải theo dõi thường xuyên có phản

hồi Can thiệp nhiều yếu tố nếu không tuân thủ

Kết Luận

• Để có một sức khỏe tốt ổn định cần phải sàng lọc chẩn đoán toàn diện tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa

• Cần có một chiến lược điều trị dự phòng toàn diện tiến trình

chuổi bệnh lý tim mạch và thận cùng lúc BAO GỒM KiỂM SOÁT HUYẾT ÁP, LIPID MÁU, ĐƯỜNG MÁU CÙNG CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU ngay từ khi mức có nguy cơ ASCVD đến khi đã xảy ra các biến cố tim mạch

• Điều trị THA với vai trò BB vẫn thuốc có thể chọn lựa hàng đầu và kết hợp hạ HA cùng hạ LDL đã có chứng cứ giảm các biến cố tim mạch mạnh

• Cần có sự hợp tác chặc chẽ giữa thầy thuốc đa khoa, tim mạch, nội tiết, bệnh nhân, thân nhân và các tổ chức xã hội & nhà nước