Đánh giá tiến triển chức năng tâm thu thất trái tức thời và ngắn hạn sau bít ống động mạch ở người lớn

 Tại VN chưa có NC theo dõi dọc về sự thay đổi EF sau bít ÔĐM và các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi này trên đối tượng là người trưởng thành... Đánh giá thay đổi chức năng tâm thu thấ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN DANH QUÝ

ĐÁNH GIÁ TIẾN TRIỂN CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI

TỨC THỜI VÀ NGẮN HẠN SAU BÍT ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở NGƯỜI LỚN

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN LÂN HIẾU

1. Nguyễn Lân Việt and và cộng sự (2014)

2 Nguyễn Huy Lợi (2011)

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Nhiều NC gần đây chỉ ra rằng có hiện tượng EF ngay sau đóng ÔĐM và trở lại sau 6 tháng ở trẻ em1

 Có nhiều PP đánh giá EF như: SÂ, thông tim, xạ hình cơ tim …

SÂ Doppler tim là PP không xâm lấn, dễ thực hiện, chính xác tương đối cao để thăm dò cấu trúc và chức năng tim

 Tại VN chưa có NC theo dõi dọc về sự thay đổi EF sau bít ÔĐM

và các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi này trên đối tượng là người trưởng thành

1.Gupta Saurabh Kumar 2011; Tilahun, Birkneh Tefera and Endale (2013)

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá thay đổi chức năng tâm thu thất trái bằng SA doppler tim tại thời điểm 3 ngày đầu và sáu tháng sau bít ÔĐM ở người lớn

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi trên

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Đối tượng NC

Bệnh nhân CÔĐM có tuổi ≥ 18 tuổi, sau đóng ÔĐM bằng PP qua da tại Viện tim mạch quốc gia Việt Nam

 Địa điểm và thời gian NC

Địa điểm: Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai

Thời gian: 10/2014 -10 /2015

 Thiết kế NC và chọn mẫu

Phương pháp nghiên cứu tiến cứu

Chọn mẫu theo trình tự thời gian

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

đã đóng ÔĐM thành công bằng PP qua da

* BN đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn

loại trừ

* BN CÔĐM tuổi <18, kèm theo các dị tật bẩm sinh khác ở tim như TLT, TLN, …

* BN không có CĐ hoặc bít ÔĐM thất bại

* BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Sơ đồ nghiên cứu

Chọn bệnh nhân

Hỏi bệnh, thăm khám LS, làm

XN CTM, SHM, Xq phổi, ĐTĐ, SÂ

tim xét thông tim đóng ÔĐM

Không đủ tiêu chuẩn

lựa chọn hoặc có tiêu

chuẩn loại trừ

Tiến hành thông tim đóng ÔĐM và lấy các biến số NC

trong thông tim

Sau bít ÔĐM được và xử trí BC sau bít ÔĐM, theo dõi LS,ECG,

SA tim sau bít trong vòng 3 ngày, điều trị nội khoa và hẹn

khám lại sau 6 tháng

Sau 6 tháng khám lại: Hỏi triệu chứng còn sau bít, khám LS, SA, ĐTĐ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- TS: đẻ non, thiếu cân, mẹ mắc Rubella khi mang thai, NKHH

- LS: Tuổi, giới, chiều cao, cận nặng, HA, nhịp tim

- TC: khó thở, mức độ khó thở, tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực,

ho máu, mệt mỏi, phù, gan to

- CLS: ĐTĐ, Xquang tim phổi, SÂ tim, SHM

 SIÊU ÂM DOPPLER TIM

• Mặt cắt trục ngắn cạnh ức cao hướng về 2 ĐMP

• Mặt cắt trục dọc trên hõm ức

• Mặt cắt trục dọc cạnh ức cao

Đo chiều dài, ĐK ÔĐM phía ĐMC và ĐMP,

Type ÔĐM, chiều shunt và chênh áp qua ống

1.Trương Thanh Hương (2014) siêu âm tim,Còn ống động mạch

Hình ảnh Siêu âm ÔĐM

 Thăm dò chức năng tâm thu thất trái

 SÂ M-mode: PP Teicholz tính EF thông qua các ĐK thất trái như

Dd, Ds, VLT, TSTT Đo các ĐK được thực hiện trên mặt cắt dọc

cạnh ức ở khoảng giữa dây chằng hoặc chỗ bờ tự do van HL:

EF = 100(Vd-Vs)/Vd) = SV/Vd

 Bằng SÂ 2D: theo PP Simson

 Ngoài ra còn đo như: ĐKNT, ĐK ĐMC, ALĐMP, ĐKTP…

V =

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• EF giảm khi EF < 50%

• Đường kính thất trái giãn khi Dd ≥54mm

• ĐK nhĩ trái giãn khi ĐK nhĩ trái cuối tâm thu ≥ 39mm

• Khối lượng cơ thất trái tăng khi LVM≥151g

TAĐMP nhẹ: ALĐMPtt từ 31 – 39 mmHg

TAĐMP vừa: ALĐMPtt từ 40 – 59 mmHg

TAĐMP nhiều:ALĐMPtt ≥ 60 mmHg hoặc ALĐMPtb≥ 40 mmHg

• TAĐMP khi ALĐMPtb đo trên thông tim ≥ 25mmHg

• Trên ĐTĐ: dầy thất trái khi chỉ số Sokolov >35 mm, dày nhĩ trái khi sóng P

ở DII >0,12s, dày nhĩ phải khi sóng P ở DII>2,5mm

1.Roberto M Lang et al (2005) ASE 2005

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Xử lý và phân tích dữ liệu

 Xử lý số liệu theo phần mềm STATA 12.0

- Kết quả được thể hiện dưới dạng bảng hoặc đồ thị

- Dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn

- Dưới dạng tỷ lệ % hay tần suất

- So sánh các biến định lượng: dùng Signtest với 2 nhóm ghép cặp, Mann – Whitney test với 2 nhóm độc lập, Kruskal Wallis test với 3 nhóm độc lập,

- Biến định tính dùng test Khi bình phương (2)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Gồm 40 bệnh nhân người lớn ≥18 tuổi, sau bít ống động mạch thành công Có 35 bệnh nhân theo dõi được > 6 tháng

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Tuổi trung bình: 32,1 ± 11,5 tuổi (19 - 60 tuổi)

Tỷ lệ %

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tỷ lệ giới tính

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Triệu chứng cơ năng bệnh nhân

Trần Thị An năm 2004 khó thở 62,9% ,đau ngực 5,5%, hồi hộp đánh trống ngực 24% P<0,05

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Phân loại khó thở theo NYHA lúc vào viện

Nguyễn Huy Lợi 2011: NYHA II 43,7%, NYHA IV o,4%

Chênh HA tâm thu – tâm trương ≥ 50 mmHg 33 82,5

Triệu chứng thực thể của ống động mạch

Nguyễn Huy Lợi TLT 70,1%

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Triệu chứng X quang bệnh nhân CÔĐM

Nguyễn Huy Lợi Tăng tưới máu phổi 73,2%,ĐMP phồng 42%, gradel 42,7%

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Phân loại ÔĐM theo Krichenko

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

PP

Đường kính ÔĐM

Thông tim ± SD (n = 40)

Siêu âm ± SD (n = 40) p

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Phương pháp

Áp lực ĐMP

Thông tim ± SD (n = 40)

Siêu âm ± SD (n = 40) p

Áp lực ĐMPtt (mmHg) 40,3 ± 24,93 43.47 ± 21.24 0,005

Áp lực ĐMPtb (mm Hg) 26,6 ± 17,28 32.88 ± 16.66 0,001

So sánh ALĐMP trước đóng trên thông tim và trên siêu âm

Stephanie Penning và cộng sự năm 2001 cũng chấy đo trên siêu âm lớn hơn trên thông tim

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Thay đổi TCLS ngay sau đóng ÔĐM và sau 6 tháng

Thay đổi chức năng thất trái sau đóng ống ở TĐ 3 ngày

Jeong YH 2007 thấy chức năng tâm thu thất trái giảm ngay lập tức sau đóng ÔĐM Gala năm 2005 những BN có đường kính ống động mạch > 3,5 mm thì chức năng thất trái giảm ngay sau đóng ÔĐM

Thay đổi chức năng thất trái sau đóng ống ở TĐ 3 ngày và sau 6 tháng

Jeong YH 2007 thấy chức năng tâm thu thất trái giảm ngay lập tức sau đóng ÔĐM và về bình thường sau theo dõi ≥ 6 tháng Gala năm 2005 những BN có đường kính ống động mạch > 3,5 mm thì chức năng thất trái giảm ngay sau đóng ÔĐM và nó sẽ phục hồi lại hoàn toàn sau 3 tháng

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Sự biến đổi của chức năng tâm thu thất trái theo thời gian ( n=35)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

p<0,05

Sự biến đổi của LVEDVI và ALĐMP theo thời gian (n=35)

Zabal C theo dõi trên 37 tháng thấy ALĐMP ở bn trước đóng >50mmHg đã giảm 31±7,7mmHg

và tiếp tục giảm sau thời gian kết thúc nc Garcia td bn ALĐMP trước đóng 71 ± 31,8 mmHg trong >28 tháng cũng thấy ALĐMP giảm còn 31,4mmHg và tiếp tục giảm khi đã két thúc nc

r = -0,74 ; p < 0,001

Y = -0,189X + 77,43

Mối tương quan giữa các yếu tố trước đóng ÔĐM với EF sau 3 ngày

0,11 0,7(0,5-1,1)

Mô hình đa biến giữa các yếu tố nguy cơ làm thay đổi phân suất tống máu sau đóng ÔĐM 3 ngày với các yếu tố liên quan

Area under ROC curve = 0.8793

EF < 50% sau dong ODM 3 ngay

- LVEDVI giảm sau bít từ 107,9±33,3(ml/m 2 da) còn 88,8±30,2(ml/m 2 da)

và tiếp tục giảm sau 6 tháng để về mức bình thường là 73,7±16,5 (ml/m 2 da) (<75ml/m 2 da)

- ALĐMP giảm sau bít ÔĐM trong vòng 3 ngày từ 41,3±19,0 mmHg xuống còn 35,0±17,7 mmHg và về 26,7±5,2 mmHg là mức bình thường sau 6 tháng (Nhóm tăng ALĐMP nặng thì ALĐMP giảm sau 6 tháng từ 93,7 ± 6,1mmHg

xuống còn 40,8 ± 3,1 mmHg nhưng vẫn trên mức bình thường.)

KẾT LUẬN

2 Các yếu tố LQ đến sự thay đổi EF

+ LVEDVI trước đóng ÔĐM là yếu tố độc lập ảnh hưởng đến suy giảm EF sau đóng ÔĐM 3 ngày

- Khi LVEDVI > 117,4 ml/m 2 da thì sau bít ÔĐM EF giảm <50% (với độ nhậy là 90,9% và độ đặc hiệu là 79,3%, với diện tích dưới đường cong 0,88)

- Khi LVEDVI trước đóng ống tăng lên 1ml/m 2 thì nguy cơ EF giảm dưới 50% sau đóng ÔĐM tăng gấp 1,1 lần

+ ĐK và chiều dài ÔĐM có xu hướng làm tăng nguy cơ EF giảm dưới 50% nhưng chưa có ý nghĩa thống kê

36

KIẾN NGHỊ

- Nên tiến hành bít ÔĐM trước khi LVEDVI > 114ml/m2 da để tránh nguy

cơ EF giảm sau bít Sau bít ÔĐM nên theo dõi chức năng tim ít nhất 6 tháng

- Với nhóm BN TAĐMP nặng trước đóng ÔĐM cần đặc biệt theo dõi và phối hợp điều trị bằng các thuốc giảm ALĐMP trước và sau đóng

 Hạn chế của đề tài:

• Do thời gian theo dõi ngắn nên chưa theo dõi hết được sự thay đổi của nhóm TALĐMP nặng trước đóng

• Chưa nghiên cứu được chức năng tâm trương nên chưa giải thích được đầy

đủ 2 trường hợp còn khó thở NYHA I trên lâm sàng vì chức năng thất trái

và ALĐMP BN đã về bình thường 1 Như Raghda Ghonimy (2011) và cộng

sự đã thấy có sự suy chức năng tâm thu và tâm trương sau bít ống

EM XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!