Đánh giá hở van động mạch chủ bằng siêu âm doppler tim

Sinh bệnh học o HOC cấp: - Nguyên nhân: VNTMNK, lóc tách ĐMC hoặc chấn thương - Thể tích dòng hở lớn đột ngột  TT với kích thước bình thường quá tải.. Siêu âm chẩn đoán xác định hở chủ

HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ: ĐÁNH GIÁ TRÊN

SIÊU ÂM 2D – DOPPLER THÀNH NGỰC

BS Nguyễn Thị Hải Yến Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai

Dr.nguyenthihaiyen.cardio@gmail.com

1 Giới thiệu chung

- VĐMC là cấu trúc 3 lá van hình bán nguyệt, nối TT-ĐMC

- ĐN: Hở chủ (HOC) là tình trạng các lá van động mạch chủ đóng không kín gây ra dòng phụt ngược tâm trương từ ĐMC vào TT

- Nguyên nhân có thể do bệnh lý của lá van ĐMC hoặc biến dạng hoặc giãn gốc ĐMC và ĐMC lên

- Tỷ lệ: HOC tăng dần theo tuổi Mức HOC trung bình – nhiều: 0.5 – 2.3% với độ tuổi tương ứng từ 50- 80 Nữ thấp hơn nam

- Lâm sàng: Thay đổi và phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm thời điểm cấp tính của bệnh, cân bằng áp lực ĐMC và TT, tình trạng huyết động và mức độ trầm trọng của thương tổn

2 Sinh bệnh học

o HOC cấp:

- Nguyên nhân: VNTMNK, lóc tách ĐMC hoặc chấn thương

- Thể tích dòng hở lớn đột ngột  TT với kích thước bình thường quá tải  Tăng LVEDV đột ngột  Tăng LVEDP và

áp lực NT đột ngột Buồng thất không thể giãn bù cấp tính  giảm thể tích tống máu (SV)

+ Nhịp tim nhanh là cơ chế để duy trì cung lượng tim nhưng thường là không đủ

+ Bn thường biểu hiện PPC hoặc sốc tim

+ Dấu hiệu TM cơ tim: Khi LVEDP, ĐMC và ĐMV ngang nhau  giảm áp lực tưới máu cơ tim dưới nội tâm mạc

- HOC mạn  TT quá tải cả về thể tích và áp lực

- Tăng V dòng hở  Tăng LVEDV và tăng sức căng cơ tim

- Tăng thể tích TT  tăng áp lực đổ đầy

- Ngoài ra có thể phì đại lệch tâm thành TT để giúp duy trì thể tích tống máu bình thường

Tăng áp lực đổ đầy và dấu hiệu suy tim xung huyết

- Khó thở khi gắng sức và ĐTN gây ra do giảm dự trữ vành và tái máu mạch vành

ưu thế thì tâm thu

3 Siêu âm chẩn đoán xác định hở chủ

VĐMC bình thường Trên 2D:

3 Siêu âm chẩn đoán xác định hở chủ

Trên 2D &TM:

3 Siêu âm chẩn đoán xác định hở chủ

 Trên 2D &TM: Quan trọng trong xác định nguyên nhân và cơ chế hở chủ

 Trên Doppler: là PP để chẩn đoán xác định HoC Thông qua phổ doppler màu qua van ĐMC ở mặt cắt trục dọc và trục ngắn cạnh ức, hoặc qua mặt cắt 5 buồng tại mỏm

3 Siêu âm chẩn đoán xác định hở chủ

3 Siêu âm chẩn đoán xác định hở chủ

 Hở chủ trên TM:

Rung tâm trương của lá trước van hai lá

- HOC cấp: Cân bằng áp lực nhanh giữa TT và ĐMC  VHL đóng sớm trước đỉnh QRS quan sát thấy trên TM

- HOC mạn: giãn Dd và Ds trên TM

3 Siêu âm chẩn đoán xác định hở chủ

4 Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ

 Các mức độ của hở chủ:

4 Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ

Triệu chứng

- Xơ hóa van ĐMC

- Bệnh lý xoang valsava hoặc ĐMC lên

- Tiền sử thấp tim hoặc bệnh lý thấp tim đã được biết trước đó -VNTMNK

Mức độ hở van: Không hoặc không đáng kể

- Giãn xoang Valsava

- Tổn thương van tim do thấp

- TS VNTMKN

HOC nhẹ:

-ĐK dòng HOC (JW) < 25%

LVOT -HOC tại gốc (VC) < 0.3 cm -RVol < 30ml/nhịp

- CNTT

TT bình thường

- Thể tích

TT bình thường hoặc giãn nhẹ

Không

4 Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ

Triệu chứng

- Giãn xoang Valsava

- Tổn thương van tim do thấp

- TS VNTMKN

HOC vừa:

-JW 25-40% LVOT -Dòng hở 0.3-0.6 cm -Rvol 30-59 ml/nhịp -RF: 30-49%

Hở chủ nhiều:

-JW ≥ 65% LVOT -VC > 0,6 cm -Dòng phụt ngược toàn tâm trương ở đoạn gần ĐMC bụng -Rvol ≥ 60ml/nhịp

chứng

4 Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ

Triệu chứng

EF giảm nhiều (<

40%) Giãn thất trái mức độ vừa – nhiều

Khó thở khi gắng sức hoặc đau ngực hoặc triệu chứng suy tim nặng

* Guideline AHA/ACC 2014: hướng dẫn xử trí những bệnh lý van tim

4 Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ

 Siêu âm Doppler màu: phần biệt

3 thông số:

- Vùng hội tụ của dòng màu đoạn

gần = diện tích dòng tăng tốc trên

trí của dòng hở sau lỗ van(ngay

sau vị trí đo VC) Thường so sánh

tương quan với ĐK ĐRTT

Phân biệt 2 vị trí đo VC và JW

4 Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ

contracta): mặt cắt trục dọc cạnh

ức

- Xác định vị trí hội tụ của dòng hở

- Thu hẹp sector màu

- Dùng Mode - zoom cho vùng này

- Nyquist scale màu: 50-65 cm/s

4 Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ

- Đo ngay vị trí gần với điểm hội tụ của dòng hở, trong khoảng 1

cm từ VĐMC

- Tỷ số ĐK dòng HOC/ĐRTT < 25%  HOC nhẹ và > 65%  HOC nhiều

4 Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ

•Vận tốc dòng máu tăng dần lên khi đến gần lỗ hẹp và tăng cao nhất tại

lỗ hẹp

•Vận tốc dòng máu tại các điểm cách đều lỗ thì đều bằng nhau và tạo thành các lớp đồng vận tốc (Isovelocity)

•Các lớp đồng vân tốc hội tu trứoc lỗ hẹp thành khối nửa bán cầu – Phưong pháp dòng hội tụ ( Flow convergence) – phưong pháp nửa bán cầu (Hemistephic)

 Ít phổ biến như đo HOHL

4 Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ

 PISA (Proximal Isovelocity Surface Area)

• Cách đo: mặt cắt 3 hoặc 5 buồng tại mỏm hoặc trục dọc cạnh ức

• Sử dụng doppler màu

• Chọn Mode – zoom

• Dịch chuyển baseline để thu được hình bán cầu PISA

• Đo bán kính bán cầu vùng aliasing

• Dùng Doppler liên tục đo phổ hở chủ

 Tính được diện tích lỗ hở hiệu dụng (EROA) và thể tích dòng hở (RV)

EROA ≥ 30 mm 2 hoặc RV ≥ 60 ml  HOC nhiều

4 Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ

 PISA (Proximal Isovelocity Surface Area)

• Cách đo:

4 Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ

- Hạn chế: Những đường viền đồng thể tích khi ước lượng vị trí

lỗ  ước lượng lưu lượng dòng chảy thấp hơn thực tế

- Vị trí quả cầu bị có thể bị méo

- Lỗi do đo đạc đường kính khối cầu: khi sai 10% Đk  sai 21% lưu lượng dòng chảy

Lưu ý: PP PISA có thể đánh giá dòng hở chủ trung tâm hoặc lệch tâm Khi dòng hở chủ lệch tâm khuyến cáo nên sử dụng mặt cắt trục dọc cạnh ức để đánh giá vùng hội tụ

4 Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ

 Dopper liên tục: Lấy phổ hở chủ thì

tâm trương ở mặt cắt 5 buồng tại mỏm

hoặc mặt cắt trục dọc 3 buồng tại mỏm

- Đo thông số thời gian bán giảm áp lực

(PHT – Pressure haft time)

PHT > 500 ms  HOC nhẹ; PHT < 200

ms  HOC nhiều

- Nhược điểm PHT: ảnh hưởng bởi các

thuốc giãn mạch và hở chủ cấp làm tăng

nhanh áp lực cuối tâm trương thất trái

4 Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ

khi có dòng shunt trong tim

Sai số “nhạy cảm” khi đo ĐK

ĐRTT, VTI

4 Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ

 Dopper xung:

-Dòng phụt ngược tâm trương tại ĐMC xuống (hoặc ĐM ngoại biên) + Lấy ở mặt cắt trên hõm ức hoặc mặt cắt dưới mũi ức (ĐMC bụng) + Vận tốc cuối tâm trương tại ĐMC xuống ≥ 20cm/s  HOC nhiều

4 Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ

 Dopper xung:

-Dòng phụt ngược tâm trương tại ĐMC xuống (hoặc ĐM ngoại biên)

+ Là dấu hiệu quan trọng cho thấy HOC nhiều nếu có dòng phụt ngược toàn tâm trương ở ĐMC Xuống

+ Nếu quan sát thấy dòng phụt ngược ở đoạn gần ĐMC bụng (từ mặt cắt dưới mũi ức)  HOC nhiều (độ nhạy 100%, Độ đặc hiệu 97%)

+ Hạn chế: Dương tính giả nếu có tồn tại ống động mạch

HOC nhiều

Bình thường ĐMC bụng

4 Siêu âm chẩn đoán mức độ hở chủ

5 Nguyên nhân, Cơ chế hở chủ và Tổn

thương phối hợp

Hở chủ mạn tính nguyên nhân thường do bệnh lý lá van hoặc do giãn vòng van

Ở các nước đang phát triển: thấp tim

động mạch chủ chỉ có hai lá van và bệnh lý calci hóa van ĐMC

Nguyên nhân HoC được chia 3 nhóm:

- Nhiễm trùng: VNTMNK, Thấp tim

- Bệnh bẩm sinh: Van ĐMC hai lá van

- Viêm: Bệnh lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp, hội chứng Behcet

- Thoái hóa: Thoái hóa nhầy, calci hóa van do tuổi

- Khác: chấn thương, sau sửa van, do thuốc, ung thư

- Giãn gốc ĐMC: HC Marfan, viêm ĐMC do giang mai, Viêm ĐMC vô căn, hội chứng Ehler- Danlos, Viêm hê thống và tổn thương sụn (relapsing polychondritis

- Mất điểm bám mép van: lóc tách ĐMC, chấn thương, TLT

- THA hệ thống không kiểm soát

- Hẹp dưới van ĐMC (trong HC William)

- Hẹp eo ĐMC

Nguyên nhân hở chủ Bệnh van tim Giãn gốc ĐMC

Nguyên nhân hở chủ Bệnh van tim Giãn gốc ĐMC

Bệnh lý di truyền:

-Hội chứng Marfan

-Giãn động mạch chủ có tính gia đình

- Hôi chứng Ehler- Danlos

-Lắng đọng khoáng vào các mô (hồi

Nguyên nhân hở chủ Bệnh van tim Giãn gốc ĐMC

Nhiễm trùng:

-Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

-Viêm động mạch chủ nhiễm khuẩn (giang

Các nguyên nhân di truyền và măc phải

gây ra giãn vòng van ĐMC

X

Phân loại chức năng HOC theo Carpentier

• Type I: Giãn bất kì thành phần nào của gốc ĐMC (vòng van, xoang valsava, và ST) với lá van bình thường

• Type II: Sa van hoặc thủng bờ tự do của lá van gây ra dòng

hở lệch tâm

- Sa hoàn tòan lá van vào thất trái (Cusp flail)

- Sa 1 phần lá van

- Sa toàn bộ lá van

• Type III: Hạn chế vận động van do tổn thương mô lá van (Tổn thương van do thấp tim, do calci hóa nặng, do VNTMNK)

Phân loại mức độ calci hóa van ĐMC

Độ 1: Không calci

Độ 2: những nốt Calci hóa nhỏ

Độ 3: Nhiều nốt calci lớn gây hạn chế di động lá van

Độ 4: Calci nặng tất cả các lá van gây hạn chế di động lá van

Hình ảnh siêu âm HoC ở một số bệnh lý

VĐMC 2 lá van: thường chia 3 type

Hình ảnh siêu âm HoC ở một số bệnh lý

VĐMC 4 lá van:

Hình ảnh siêu âm HoC ở một số bệnh lý

HoC với giãn ĐMC lên:

Một số kĩ thuật mới

- Đánh giá hở chủ trên siêu âm 3D – TTE, 3D - TEE

Set-up phổ màu để tránh sai số:

- Colour scale: 50-60cm/s hoặc mức giới hạn cao nhất mà máy cho phép (giảm Nyquist  giảm kích

Colour gain: hiệu chỉnh step by step để giảm nhiễu về âm

Ví dụ:

References

1 European Association of Echocardiography recommendations for the assessment

of valvular regurgitation Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease) (2014)

2 Association Between Bicuspid Aortic Valve Phenotype and Patterns of Valvular Dysfunction and Bicuspid Aortopathy; JACC, Vol 6, No 2; 2013

3 Bicuspid Aortic Valve Disease, Journal of the American College of Cardiology; Vol

55, No 25, 2010

4 Uptodate, Echocardiographic evaluation of the aortic valve (2016)

5 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease (2014)

C4 VIỆN TIM MẠCH

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN