ĐẠI CƯƠNG về THĂM dò điện SINH lý học TIM và các PHƯƠNG PHÁP KÍCH THÍCH TIM có CHƯƠNG TRÌNH

“là phân tích một cách có hệ thống những hiện t-ợng điện sinh lý học tim trong tình trạng cơ sở và đánh giá đáp ứng của tim với các kích thích điện có ch-ơng trình nhằm chẩn đoán và điều

ĐẠI CƯƠNG VỀ THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ HỌC TIM VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP KÍCH THÍCH TIM

CÓ CHƯƠNG TRÌNH

BS PHAN ĐÌNH PHONG Viện Tim mạch Việt Nam

Willem Einthoven

(1860 - 1927)

và máy ghi điện

tâm đồ đầu tiên

Điện tâm đồ bề mặt

Chuyển đạo thực quản

Năm 1969, tại BV US Public Health Service ở Staten Island, New York, Scherlag và cộng sự đã lần đầu tiên tiến hành ghi điện thế bó His qua dây thông điện cực theo đường TM, đánh dấu sự ra đời của nghiên cứu điện sinh lý học tim hiện đại.

“Hubble and the universe”

- NASA

“là phân tích một cách có hệ thống những hiện t-ợng điện sinh lý học tim trong tình trạng cơ sở và đánh giá đáp ứng của tim với các kích thích điện có ch-ơng trình nhằm chẩn đoán và điều trị các rối loạn nhịp tim”

Thăm dũ điện sinh lý học tim

Mark E Josephson

Kích thích tim “có chương trình”

Thăm dò ĐSLH tim bao gồm

• Đo các khoảng dẫn truyền trong tim

• Phân tích trình tự hoạt hóa điện học của tim (lập

bản đồ điện học hay mapping)

• Kích thích gây cơn và chấm dứt các cơn tim

nhanh

• Đánh giá nguy cơ xuất hiện các rối loạn nhịp

nguy hiểm hay ngừng tim

• Đánh giá hiệu quả của thuốc chống loạn nhịp

• Đánh giá hiệu quả của các can thiệp điều trị: triệt

bỏ bằng năng lƣợng sóng radio hay tạo nhịp tim

Vai trò của TD ĐSLHT trong đánh giá các rối loạn nhịp chậm

 Bao gồm đánh giá các bệnh nhân có nghi ngờ

có rối loạn chức năng nút xoang, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất và rối loạn dẫn truyền trong thất.

 Trong phần lớn các trường hợp, thăm dò ĐSL

tim có vai trò như một phương pháp bổ sung cho điện tâm đồ tiêu chuẩn (12 chuyển đạo), đặc biệt khi triệu chứng điện tâm đồ không rõ ràng hoặc không tương xứng với lâm sàng.

Vai trò của TD ĐSLT trong đánh giá các rối loạn nhịp nhanh

QRS giãn rộng; hội chứng QT kéo dài; hội chứng Wolff-Parkinson-White;

không thể thiếu trong thủ thuật triệt đốt bằng sóng năng lượng tần số radio qua đường ống thông (đốt điện).

Vai trò của TD ĐSLHT trong đánh giá ngất không rõ nguyên nhân

thuộc vào BN có bệnh tim thực tổn hay không.

tổn và ĐTĐ bình thường, giá trị chẩn đoán của TD ĐSLT tương đối thấp, thăm dò hữu ích hơn có thể

là nghiệm pháp bàn nghiêng (tilt-table testing).

 Đối với trường hợp ngất có bệnh tim thực tổn như tiền sử NMCT, nên chỉ định TD ĐSLT vì nguyên nhân gây ngất thường là các rối loạn nhịp thất

Các bước tiến hành thủ thuật

• Chuẩn bị BN, đặt đường truyền tĩnh mạch

• An thần nhẹ, vô cảm tại chỗ, đặt các catheter

• Thông thường, thăm dò điện sinh lý học tim và

điều trị bằng RF được tiến hành đồng thời trong cùng một thủ thuật

• Catheter thăm dò thường có đường kính 5F;

catheter điều trị RF có kích thước 6-8F với điện cực ở đầu dài 4 - 8 mm

Điện cực thăm dò và điện cực đốt

Máy chụp mạch

Hệ thống EP

Đặt các catheter điện cực

60-100 ms

Thời gian dẫn truyền từ đầu gần His đến

cơ thất

35-55 ms

Độ rộng điệnđồ His

15-25 ms

 Bắt đầu với TS kích thích nhĩ cao hơn TS tim cơ sở

khoảng 10 CK/ phút, sau đó tăng dần TS kích thích mỗi lần 10 CK/ phút…

 Thời gian kích thích ở mỗi mức TS th-ờng từ 30-60

giây để bảo đảm sự ổn định của các khoảng dẫn truyền, sau đó nghỉ 1 phút rồi tiếp tục kích thích mức

TS sau.

 Đáp ứng bnh thường là khoảng AH kéo dài dần cho

tới khi xuất hiện blốc nhĩ thất cấp 2 kiểu chu kỳ Wenckebach

Kớch thớch nhĩ với tần số tăng dần

 Thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX): tính từ xung

kích thích nhĩ cuối cùng đến sóng P hoặc điện đồ nhĩ đầu tiên xuất hiện sau khi ngừng kích thích.

 Dẫn truyền nhĩ thất với thời điểm xuất hiện blốc nhĩ

thất độ 2 kiểu chu kỳ Wenckebach.

 Dẫn truyền chiều xuôi qua đ-ờng phụ với điểm

xuất hiện blốc ở đ-ờng phụ.

 Gây cơn tim nhanh trên thất.

Cho phộp đỏnh giỏ

S1

P

tPHNX

Thời gian phục hồi nút xoang

Trªn c¬ së 6-10 nh¸t t¹o nhÞp nhÜ (S1), m¸y ph¸t ra mét xung kÝch thÝch sím (S2): S1S2 < S1S1 Cø nh- vËy S1S2 gi¶m dÇn mçi 10 ms.

VD: S1S1 = 500 ms (120 CK/ph)

S1S2 = 400, 390, 380… 300 ms

Kích thích nhĩ với mức độ sớm dần

500 ms 300 ms

mức độ sớm dần

 Thời gian trơ hiệu quả cơ nhĩ: là khoảng ghép ngắn

nhất mà ở đó cơ nhĩ vẫn còn đáp ứng với xung kích thích sớm, thời gian trơ của đ-ờng phụ.

 Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ (tDTXN).

 Có hay không bằng chứng đ-ờng dẫn truyền kép

qua nút nhĩ thất (b-ớc nhảy AH).

Cho phộp đỏnh giỏ

A2A3

tDTXN = (A2A3 – A1A1)/ 2

B»ng chøng cña ®-êng dÉn truyÒn kÐp qua

nót nhÜ thÊt: b-íc nh¶y AH

360 ms - 250 ms = 110 ms

 Bắt đầu với TS kích thích thất cao hơn TS tim cơ sở

khoảng10 CK/ phút, sau đó tăng dần TS kích thích mỗi lần 10 CK/ phút Ngừng khi đạt TS khoảng 200 CK/ phút.

 Đáp ứng binh thường là thời gian dẫn truyền

thất-nhĩ kéo dài rồi xuất hiện bloc thất-thất-nhĩ, th-ờng là 2/1 hoặc 3/1, đôi khi theo kiểu Wenckebach thất- nhĩ

Kớch thớch thất với tần số tăng dần

 Mức blốc thất-nhĩ qua đ-ờng dẫn truyền ng-ợc

His-Purkinje-nút nhĩ thất.

 Xác định sự tồn tại đ-ờng dẫn truyền phụ

nhĩ-thất và điểm blốc dẫn truyền chiều ng-ợc nhĩ- nhĩ qua đ ờng dẫn truyền phụ.

thất- Gây cơn tim nhanh thất, tim nhanh vào lại nhĩ

thất

Cho phộp đỏnh giỏ

Phân ly thất-nhĩ khi tạo nhịp thất

 Trªn c¬ së 6-10 nh¸t t¹o nhÞp thất (S1), m¸y ph¸t ra

mét xung kÝch thÝch sím (S2): S1S2 < S1S1 Cø vËy S1S2 gi¶m dÇn mçi 10 ms.

 Thời gian trơ hiệu quả cơ thất: là khoảng ghép

ngắn nhất mà ở đó cơ nhĩ vẫn còn đáp ứng với xung kích thích sớm.

 Thời gian trơ của đ-ờng phụ, thời gian trơ bó

His theo chiều ng-ợc.

 Gây cơn tim nhanh thất, tim nhanh vào lại

nhĩ-thất trong hội chứng WPW.

Cho phộp đỏnh giỏ

600 ms 400 ms

Kích thích thất với mức độ sớm dần

600 ms 220 ms

Thời gian trơ hiệu quả cơ thất

600 ms 200 ms

Kích thích thất sớm dần gây cơn

Isuprenalin Atropin

Adenosin Procainamide Flecainide

Các thuốc đƣợc sử dụng trong thăm dò điện sinh lý học tim

 Biến chứng mạch máu: 1-5% số ca, th-ờng nhẹ.

 Biến chứng liên quan đến thăm dò xâm nhập

trong tim mạch: tràn khí, máu màng phổi, đột quỵ, tử vong.

 Biến chứng đặc thù của thăm dò ĐSLH tim: tổn

th-ơng dẫn truyền nhĩ thất, rối loạn nhịp, biến chứng liên quan tới điều trị bằng RF.

Cỏc biến chứng

Điện tâm đồ trong cơn

Vòng vào lại nhĩ-thất

Morady F N Engl J of Med 1999;340:534-544.

Đưa catheter đốt vào mặt dưới

van HL

Mapping và triệt bỏ đường phụ trong lúc

nhịp xoang

RFA đường phụ - kết quả thể hiện bằng sự mất đi hiện tượng tiền kích thích trên ĐTĐ sau 372 ms

1 American College of Cardiology/American Heart Association Task Force (1995): ACC/AHA Task Force Report Guidelines for Clinical Intracardiac Electrophysiological and Catheter Ablation Procedures A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on Clinical I J Cardiovasc Electrophysiol 1995 Aug; 6(8): 652-79.

2 ACC/AHA (2000): “Clinical Competence Statement on Invasive

Circulation 2000; 102: 2309-2320

3 Igor Singer (1997): Interventional Electrophysiology Williams Wilkins publishing company.

4 Mark E Josephson (1993): Clinical cardiac electrophysiology 2nd Edition.

5 Masood Akhtar (2001): Techniques of electrophysiologic evaluation

-Hurst’s The Heart 10th edition, vol 1 mcGraw-Hill medical publishing division.

Tài liệu tham khảo

Xin c¶m ¬n sù chó ý!