Chuyển nhịp bằng thuốc chống loạn nhịp thuốc gì và khi nào

 Thuốc trong các thử nghiệm: Không duy trì đƣợc nhịp xoang lâu dài  Độc tính của thuốc chống loạn nhịp làm giảm lợi ích của thuốc  RN có thể là chỉ điểm của bệnh lý tim mạch khác: gi

Trang 1

ESC 2016

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

VIỆN TIM MẠCH

CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

TS.BS PHẠM TRƯỜNG SƠN

Trang 3

Term ACC/ AHA 2014

Nonvalvular

AF

AF in the absence of rheumatic mitral stenosis, Mechanical,

bioprosthetic heart valve,

or mitral valve repair

Paroxysmal

AF

AF terminates spontaneously or with intervention within 7 day

Of onset and may recur with varied frequency

Persistent

AF

Continuous AF, sustained >7 days

of AF may change as evolve

ESC 2016

First diagnosed

AF that has not been diagnosed before, irrespective duration, severity of AF-related symptoms.

Paroxysmal AF

Self-terminating, in most cases within 48 hours Some may continue for up to 7 days

Persistent AF

AF lasts longer than 7 days, or terminated by either with drugs or current cardioversion after

7 days or more.

standing persistent AF

Long-Continuous AF lasting for ≥1 year when it is decided to adopt a

rhythm control strategy.

Permanent AF

AF that is accepted by the patient (and physician) Rhythm control not pursued in patients with permanent.Should a rhythm control be adapted: be re- classified as „long-standing persistent AF‟.

Trang 4

HẬU QUẢ CỦA RUNG NHĨ

Biến cố Hậu quả do rung nhĩ

Trang 6

VAI TRÒ CHUYỂN NHỊP

 Hiệu quả chuyển nhịp: cải thiện chức năng tim, giảm nhập viện, cải thiện gắng sức, cải thiện chất lƣợng cuộc sống

- Nếu không kiểm soát nhịp: tái cấu trúc nhĩ, tiến triển thành rung nhĩ bền bỉ

 Mục đích duy trì nhịp xoang:

- Giảm tần số, mức độ và thời gian rung nhĩ

- Có thể giảm các biến cố tim mạch

Trang 7

RHYTHM CONTROL (ESC 2016)

 Tất cả các NC so sánh kiểm soát tần số và chuyển nhịp xoang: không có sự khác biệt về tiên lƣợng (1)

 Chuyển nhịp chỉ định: cải thiện triệu chứng ở BN RN

dù đã kiểm soát tần số đầy đủ

(1): Chatterjee S et al, Pharmacologic rate ver- sus rhythm-control strategies in atrial fibrillation: an updated comprehensive re- view and meta-analysis PACE 2013;36:122 – 133

Trang 11

RESULTS OF AF CHF

 A total of 1376 patients were enrolled (682 in the control group and 694 in the rate-control group) and were followed for a mean of 37 months

rhythm- 182 (27%) in the rhythm-control group died from cardiovascular causes, as compared with 175 (25%) in the rate-control group (P=0.59)

 Secondary outcomes were similar: including death from any cause, stroke, worsening heart failure and the composite of death

 There were also no significant differences favoring either strategy in any predefined subgroup

Trang 12

Death from any cause (32% in the rhythm-control group and 33% in the rate-control group), stroke (3% and 4%, respectively)

Trang 13

worsening heart failure (28% and 31%), composite of death from cardiovascular causes, stroke, or worsening heart failure (43% and 46%)

Trang 14

 Thuốc trong các thử nghiệm: Không duy trì đƣợc nhịp xoang lâu dài

 Độc tính của thuốc chống loạn nhịp làm giảm lợi ích của thuốc

 RN có thể là chỉ điểm của bệnh lý tim mạch khác: giảm chức năng tim, hoạt hóa hệ thần kinh hormon, viêm, và hậu quả độc lập với rung nhĩ

Trang 16

 Cần đánh giá tác dụng phụ và nguy cơ loạn nhịp của thuốc chống rối loạn nhịp trước khi bắt đầu điều trị (AHA, 2014)

I I

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

B

IIa IIa

IIa IIb IIb IIb III III III

I I

C

IIa IIa

I I

C

IIa IIa

Trang 17

 Chuyển nhịp bằng thuốc hay bằng sốc điện: cho BN

RN dai dẳng (persistent AF) hoặc rung nhĩ kéo dài standing persistent AF) AHA, 2014

(long-I I

B

IIa IIa

I I

C

IIa IIa

I I

I II IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

B

IIa IIa

IIa IIb IIb IIb III III III

Trang 18

Recommendations COR LOE

 Chuyển nhịp bằng thuốc có thể dùng cho

BN RN đã có bệnh tim do nhịp nhanh (AHA,

2014)

IIa C

 Chuyển nhịp nên đƣợc ƣu tiên lựa chọn ở

BN rung nhĩ có WPW hoặc RN ở BN thai kỳ

(ESC, 2016)

IIa C

 Thuốc chuyển nhịp (bao gồm Dronedarone)

không tiếp tục dùng khi RN trở thành lâu dài

Trang 19

CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC (ESC 2016)

 Có thể hồi phục về nhịp xoang ở 50% BN mới khởi phát RN

 Flecainide và propafenone có hiệu quả : chỉ dùng cho

BN không có bệnh tim thực thể và không có TMCT

 Ibutilide có thể thay thế: nhƣng có nguy cơ gây xoắn đỉnh

 Vernakalant: có thể dùng cho BN suy tim nhẹ (NYHA Class I hoặc II) và BN TMCT (nhƣng không có huyết

áp thấp hoặc hẹp khít van ĐMC)

 Amiodarone có thể dùng cho BN suy tim và BN TMCT

Trang 20

CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC (ESC 2016) Pill in the pocket‟ cardioversion performed by patients

BN RN kịch phát, triệu chứng không thường xuyên

 BN có thể tự dùng tại nhà, liều nạp duy nhất, đường uống: flecainide (200–300 mg) hoặc propafenone (450–600 mg) „pill in the pocket‟ để chuyển nhịp

 Sau khi đã đánh gía tính an toàn khi dùng thuốc tại BV

 Hiệu quả thấp hơn một chút so với khi chuyển nhịp tại BV

Trang 21

 Liều duy nhất đường uống

flecainide hoặc propafenone

„pill in the pocket‟ dùng cho RN

mới khởi phát và có theo dõi

tính an toàn

 Propafenone hoặc flecainide (“pill-in-the-pocket”) có thể phối hợp với chẹn Beta hoặc chẹn Canxi nondihydropyridine để chuyển nhịp cho BN ngoài viện,

có theo dõi tính an toàn

CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC

I I

III IIa IIa IIa IIb IIbIIb III IIIIII

I IIa IIa IIa IIb IIbIIb III IIIIII

A

IIa IIa

IIa IIb IIbIIb III IIIIII

I I

B

IIa IIa

I I

B

IIa IIa

I I

A

IIa IIa

Trang 22

Recommendations COR LOE

Amiodarone đường uống có thể dùng chuyển

CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC (AHA, 2014)

Trang 23

LỰA CHỌN THUỐC DUY TRÌ NHỊP

 Flecainide and propafenone hiệu quả trong Ngăn ngừa tái phát rung nhĩ (dùng cho BN không có bệnh tim cấu trúc để tránh nguy cơ loạn nhịp thất nguy hiểm)

 Có thể dùng dự phòng trước bằng thuốc chẹn beta, verapamil/ diltiazem để ngăn ngừa đáp ứng thất nhanh khi flecainide / propafenone chuyển rung nhĩ sang cuồng nhĩ 1:1

Trang 24

LỰA CHỌN THUỐC DUY TRÌ NHỊP

 Sotalol có nguy cơ xoắn đỉnh: tăng tử vong ở BN RLCN thất sau NMCT (có thể do tạo ra loạn nhịp thất) (1)

 Dofetilide (potassium channel blocker): hồi phục và duy trì nhịp xoang ở BN suy tim và ở BN trơ với các thuốc chuyển nhịp khác (2)

 Chỉ sử dụng sotalol, dofetilide, quinidine, disopyramide đối với các chỉ định ƣu tiên

 Nên tránh kết hợp các thuốc kéo dài QT (Amiodarone, Dronedarone, sotalol, flecanide, Propafenol)

 (1): Waldo et al, The SWORD Investigators Survival With Oral d-Sotalol

Lancet 1996;348:7 – 12

 (2): Shamiss Y et al, Euro- pace 2009;11:1448 – 1455



Trang 25

LỰA CHỌN THUỐC DUY TRÌ NHỊP :

AN TOÀN LÀ TRÊN HẾT (ESC 2016)

 Amiodarone an toàn và hiệu quả ở BN suy tim, hiệu quả

cao trong duy trì nhịp xoang

 Amiodarone do tác dụng phụ

- Nên chỉ là lựa chọn thứ hai sau khi không đáp ứng

hoặc CCĐ với thuốc khác

- Ít thích hợp cho điều trị ngắn hạn (trừ sau khi đốt RF)

do tác dụng bán hủy kéo dài

Trang 26

LỰA CHỌN THUỐC DUY TRÌ NHỊP :

AN TOÀN LÀ TRÊN HẾT (ESC 2016)

 Dronedarone

- Duy trì nhịp xoang, giảm đáp ứng tần số thất

- Giảm nhập viện do AF, và tử vong tim mạch ở BN RN bền

bỉ hoặc kịch phát mà có bệnh lý tim mạch kèm theo (1)

- Tăng tỷ lệ tử vong ở BN suy tim mất bù và BN RN bền bỉ

không thể chuyển về nhịp xoang (2)

(1): Singh BN et al, N Engl J Med 2007;357:987 – 999



Trang 27

LỰA CHỌN THUỐC DUY TRÌ NHỊP (ESC 2016)



 Cần cân nhắc kỹ khi lựa chọn thuốc duy trì

nhịp tim, tùy thuộc vào: bệnh kèm theo, nguy cơ

tim mạch, nguy cơ rối loạn nhịp, độc tính, triệu

chứng và sự lựa chọn của BN

 Dronedarone, flecainide, propafenone, sotalol

được lựa chọn cho ngăn ngừa RN tái phát mà

chức năng thất trái bình thường và không có phì

đại thất trái

I I

A

IIa IIa

I I

A

IIa IIa

Trang 28

LỰA CHỌN THUỐC DUY TRÌ NHỊP (ESC 2016)



 Dronedarone được lựa chọn cho ngăn

ngừa tái phát RN ở BN có bệnh ĐMV ổn định

và không có suy tim (ESC, 2016)

 Dronedarone không nên dùng cho BN RN có

suy tim NYHA III, IV hoặc ở BN có suy tim mất bù

trong thời gian 4 tuần trước đó (AHA, 2014)

 Dofetilide không nên điều trị cho BN ngoài viện

vì nguy cơ kéo dài QT quá mức và gây xoắn đỉnh I

I I

A

IIa IIa

I I

B

IIa IIa

I

II IIa IIaIIa IIb IIbIIb III IIIIII

I IIa IIaIIa IIb IIbIIb III IIIIII

C IIa

IIa IIb IIIIb III IIIIII

Trang 29

THUỐC DUY TRÌ NHỊP XOANG (ESC 2016)



 Amiodarone dùng để ngăn ngừa tái phát RN

có triệu chứng ở BN suy tim

 Amiodarone hiệu quả hơn các thuốc khác

trong ngăn ngừa tái phát RN, nhưng do tác

dụng phụ hay gặp và tăng dần theo thời gian

dùng nên sử dụng các thuốc chống loạn nhịp

khác trước khi dùng Amiodarone

I I

B

IIa IIa

I I

C

IIa IIa

Trang 30

ESC 2016 AHA 2014

Trang 31

 Để giảm tác dụng phụ, nên lựa chọn khoảng thời gian dùng thuốc ngắn

- Dùng trong 4 tuần sau chuyển nhịp RN sẽ dung nạp tốt và ngăn ngừa phần lớn RN tái phát (80%) so với điều trị lâu dài (1)

 Để tránh tái phát sớm RN sau đốt RF (2), BN có tăng nguy cơ tác dụng phụ của thuốc: cần kiểm soát cân nặng, huyết áp, suy tim và các biện pháp khác

 ( 1): Kirchhof P, (Flec-SL): a prospective, randomised, open-label, blinded endpoint assessment trial Lancet 2012;380:238 – 246

• (2): Kirchhof P et al, J Am Coll Cardiol 2009;54:

• 143 – 149

-

Trang 32

THEO DÕI THUỐC DUY TRÌ NHỊP XOANG (ESC 2016)

 Thời gian sau khi dùng thuốc cần kiểm tra ECG :

- Propafenolo, fecanide: sau 2- 3 nagyf

- Amiodarone: tuần thứ nhất và tuần thứ tư

 BN đang dùng thuốc chống loạn nhịp: định kỳ

kiểm tra đánh giá tính an toàn và hiệu quả điều trị

 Ghi ECG trong giai đoạn đầu của điều trị: theo

dõi nhịp tim, biến đổi QRS, QT và block nhĩ thất

 Tiếp tục thuốc chống loạn nhịp sau khoảng thời

gian hiệu quả “ Blanking period” của triệt đốt RN:

nhằm duy trì nhịp xoang nếu có nguy cơ tái phát

RN

I I

C

IIa IIa

I I

B

IIa IIa

I I

B

IIa IIa

Trang 33

 Thời gian sau khi dùng thuốc cần kiểm tra ECG :

- Propafenolo, fecanide: sau 2- 3 nagyf

-

 Thuốc chống loạn nhịp không dùng cho BN có

QT >0.5 s hoặc bệnh lý nút xoang nặng hoặc bệnh

lý nút nhĩ thất

 Thời gian sau khi dùng thuốc cần kiểm tra ECG :

- Propafenol, fLecanide: sau 2- 3 ngày

- Amiodarone: tuần thứ nhất và tuần thứ tƣ

I I

C

IIa IIa

Trang 34

(5) Drug-induced pro-arrhythmia or extracardiac effects are frequent

side-(6) Safety rather than efficacy considerations should primarily guide the choice of antiarrhythmic drug

XIN CÁM ƠN

Định dạng
Số trang	34
Dung lượng	1,42 MB