Chuyển đổi giữa kháng vitamin k heparin và chống đông đường uống thế hệ mới như thế nào

Heparin 3  Heparin thường truyền liên tục bơm tiêm điện:  Bắt đầu dùng NOACs ngay sau khi dừng truyền  Heparin TLPT thấp tiêm dưới da bụng:  Bắt đầu dùng NOACs trong vòng 2 giờ trướ

BS NGUYỄN TUẤN HẢI

Viện Tim mạch Việt Nam

Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội

CHUYỂN ĐỔI ĐIỀU TRỊ GIỮA CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG

CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG

FIBRIN

Kháng vitamin K:

Giảm tổng hợp yếu

tố II,VII,IX,X

Rivaroxaban (Xarelto)

Apixaban (Eliquis)

Dabigatran (Pradaxa)

Heparin Heparin TLPT thấp Fondaparinux

Đặc tính Kháng

vitamin K

Heparin thường

Heparin TLPT thấp

NOACs

Thời gian bắt

đầu có hiệu lực 3 - 5 ngày 1-2 h 1-2 h 1 – 3 h Thời gian bán

hủy

Sintrom 11h Warfarin 24-36h 40 - 80ph 4 - 7h 9 - 17h

Hiệu lực chống

đông có thể dự

báo

ĐẶC TÍNH CỦA CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG

Chảy máu Tắc mạch

cân nhắc lợi ích và nguy cơ

MỖI BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG

Kinh tế

LƯỢC ĐỒ CHUYỂN ĐỔI ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG

Heparin

Heparin TLPT thấp Kháng vitaminK

1

 Heparin/Heparin TLPT thấp dùng với liều điều trị

 Kháng vitamin K dùng ĐỒNG THỜI với Heparin, với liều khởi đầu:

• Sintrom 1- 2 mg/ngày

• Warfarin 2 – 5 mg/ngày

 Xét nghiệm INR và chỉnh liều theo INR

 Dừng Heparin/Heparin TLPT thấp sau 5 – 7 ngày, khi kháng vitamin K đạt liều điều trị (INR từ 2 - 3 trong 2 lần liên tiếp trong ít nhất 24 giờ)

Heparin Heparin TLPT thấp Kháng vitaminK

2

 Dừng kháng vitamin K và xét nghiệm INR 24 giờ/lần

 Bắt đầu dùng Heparin/Heparin TLTPT thấp khi

INR < 2

Heparin

3

 Heparin thường truyền liên tục bơm tiêm điện:

 Bắt đầu dùng NOACs ngay sau khi dừng truyền

 Heparin TLPT thấp tiêm dưới da bụng:

 Bắt đầu dùng NOACs trong vòng 2 giờ trước mũi tiêm dự kiến kết tiếp

Heparin Heparin TLPT thấp NOACs

4

 Với Rivaroxaban:

 Rivaroaxaban 20mg: Dừng Rivaroxaban và bắt đầu tiêm/truyền Heparin vào thời điểm dùng NOACs kế tiếp (24h)

 Rivaroxaban 10 mg: Bắt đầu heparin khi có chỉ định lâm sàng, mà không cần chú ý đến liều NOACs cuối

 Với Dabigatran:

 MLCT > 30 ml/ph: Bắt đầu dùng heparin sau 12 giờ kể

từ liều NOACs cuối

 MLCT < 30 ml/ph: Bắt đầu dùng heparin sau 24 giờ kể

từ liều NOACs cuối

NOACs

5

 Với Dabigatran:

Kháng vitaminK

Mức lọc cầu thận

(ml/phút)

Thời gian bắt đầu dùng kháng vitamin K trước khi dừng Dabigatran

< 15 không có khuyến cáo

 Vì dabigatran làm tăng INR, INR chỉ phản ánh chính xác hiệu quả của kháng vitamin K sau khi dừng NOACs ít nhất 2 ngày

NOACs

5

 Với Rivaroxaban:

 Vì Rivaroxaban ảnh hưởng đến chỉ số INR: xét nghiệm INR khi dùng đồng thời với kháng vitamin K không có ý nghĩa để đánh giá hiệu quả của kháng vitamin K

 Dừng Rivaroxaban và bắt đầu cả kháng vitamin K + heparin TLPT thấp/heparin vào thời điểm dùng liều Rivaroxaban tiếp theo

 Xét nghiệm INR sau khi dừng Rivaroxaban ít nhất 1 ngày

Kháng vitaminK

NOACs

6

 Dừng kháng vitamin K và xét nghiệm INR:

 Với Rivaroxaban: Bắt đầu dùng ngay khi INR < 3

 Với Dabigatran: Bắt đầu dùng khi INR < 2

Kháng vitaminK

Heparin thường Heparin TLPT thấp

 Từ heparin thường  heparin TLPT thấp/Fondaparinux:

 Bắt đầu dùng heparin TLPT thấp/Fondaparinux trong vòng

2 tiếng sau khi dừng truyền heparin

 Từ heparin TLPT thấp/Fondaparinux  heparin thường:

 Nếu heparin TLPT thấp đang dùng với liều điều trị: bắt đầu truyền heparin vào thời điểm tiêm mũi heparin TLPT thấp kế tiếp

 Nếu heparin TLPT thấp đang dùng với liều dự phòng: bắt đầu truyền heparin vào bất cứ thời điểm nào mà lâm sàng yêu cầu, không cần chú ý đến liều heparin TLTP thấp cuối cùng

Rivaroxaban Dabigatran

 Từ Rivaroxaban  Dabigatran:

 Bắt đầu dùng Dabigatran sau 24 giờ kể từ liều Rivaroxaban cuối cùng

 Từ Dabigatran  Rivaroxaban:

 MLCT > 30 ml/ph: Bắt đầu dùng Rivaroxaban sau 12 giờ kể

từ liều Dabigatran cuối

 MLCT < 30 ml/ph: Bắt đầu dùng Rivaroxaban sau 24 giờ kể

từ liều Dabigatran cuối