Chiến lược xử trí NMCT cấp và đột quỵ thiếu máu não cấp kết hợp

Đề nghị chẩn đoán: lưu ý ECG bn bị XHN Braunwal’s Heart Disease... CHẨN ĐÓAN MI TRONG ICU ESC 2012 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elecation MI ESC 2012 guideline

Trang 1

BS NGUYỄN THANH HIỀN

CHẨN ĐOÁN - XỬ TRÍ NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU KẾT HỢP

Trang 2

NỘI DUNG

2 Các hình thức kết hợp NMCT và ĐQ cấp

3 Chẩn đoán?

4 Chiến lược điều trị?

5 Kết luận

Trang 3

BỆNH ÁN MINH HỌA

 Bn nữ 78 tuổi, 5h trước nv nói khó, yếu ½ người trái, đau thắt ngực trái, khó thở nhẹ

• PMNB: HC to nhỏ không đều, nhược sắc,

 Suy thận nhẹ : cre 2,2

 Troponin lúc nv: > 50 ( 20 lần )

 Feritin tăng 612

 HbA1c: 5,9%

Trang 4

ECG

Trang 5

CT NÃO LÚC NHẬP VIỆN

Trang 6

XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO?

Chẩn đoán

Trang 7

 Liên quan mật thiết giữa NMCT và ĐQ: cùng cơ chế XVĐM

• BN > 60 tuổi và biểu hiện trong vòng 72h: tỉ lệ NMCT là

12,7%

• NMCT tăng nguy cơ ĐQ gấp 2

 Đa số là không tr/chứng

 Làm nặng tình trạng BN

 Ảnh hưởng đến chiến lược điều trị của mỗi bệnh

TẦM QUAN TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ:

Trang 8

Touze.E et al Stroke 2005;36: 2748-2755

Trang 9

Có ĐQ trước: ảnh hưởng đến chế độ tái tưới máu

Trang 10

TẦM QUAN TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ: CƠ CHẾ

 Tăng cathecholamine

 Viêm:

• Tăng cholesterol kết hợp với tăng nồng độ protein nhạy cảm viêm Các protein này làm tăng tỉ lệ ĐQ thiếu máu và NMCT liên quan với cholesterol

 Tăng đông

 Bong mảng xơ vữa từ ĐMC

 Huyết khối từ tim ( RN, suy tim, vô động thành tim…)

 Giảm tưới máu do giảm HA

 Do điều trị: PCI, Thuốc chống huyết khối…

Trang 11

CÁC HÌNH THỨC KẾT HỢP

NMCT VÀ ĐỘT QỤY CẤP

 Nhồi máu cơ tim và ĐQ xảy ra đồng thời ( hiếm )

 NMCT trước, ĐQ xảy ra sau:

• Sau PCI cấp cứu:

 Đã rút catheter

 Hậu quả TSH: có cả ĐQ XH và TM

 ĐQ xảy ra trước, NMCTxảy ra sau

• Tăng cathecholamine

• Tụt HA: ĐQ nặng, Nhiễm trùng hô hấp thường là NMCT type II

ĐQ có thể là thiếu máu

or xuyết huyết

Thời gian có thể trong vòng 24h, trong vòng 1w

Trang 12

ĐỀ NGHỊ CHẨN ĐOÁN

 Thử troponin cho mọi BN ĐQ

 Thử khi BN có các dấu hiệu đau ngực, khó thở

 Đo ECG (cần lưu ý biến đổi ECG trong ĐQ cấp, đb do XH)

 Chụp CT or MRI ngay khi nghi ngờ có ĐQ

 SAT sớm

Stroke 2013

Trang 13

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NMCT TYPE 1 VÀ 2

ESC/ACCF/AHA/WHF 2012

 Phát hiện gia tăng và/hoặc giảm sau đó của men tim (đặc biệt Troponin )

ít nhất một giá trị trên bách phân vị 99 URL cùng với một trong các biểu hiện sau:

• Triệu chứng TMCTCB ( CĐTN…)

• Biến đổi TMCTCB mới trên ECG ( thay đổi ST-T mới, LBBB mới xuất

hiện )

• Xuất hiện sóng Q bệnh lý mới trên ECG

• Chứng cứ hình ảnh học mất mới vùng cơ tim còn sống hơạc RL vận

động vùng mới

 Nhận diện Huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch hoặc tử thiết

Trang 14

Đề nghị chẩn đoán: lưu ý

ECG bn bị XHN

Braunwal’s Heart Disease 2012

Trang 15

CHẨN ĐÓAN MI TRONG ICU

ESC 2012

2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elecation MI ESC 2012 guideline for the management of ST-elecation MI

Lâm sàng Men tim ECG SAT

Trang 16

ĐIỀU TRỊ: CĂN CỨ

• NMCT: ST chênh lên or K chênh lên

• ĐQ: Thiếu máu or xuất huyết

Trang 17

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

 Lưu ý các ĐT khác: HA…

 Phòng ngừa bc ĐQ/NMCT và NMCT/ĐQ?

 Phòng ngừa thứ phát ?

Trang 19

XẢY RA ĐỒNG THỜI

(contemporaneously)

 Dùng được 2 thuốc kháng TC

 Không PCI cấp cứu (TRỪ SHOCK TIM)

 Dùng TSH: Chỉ dùng TSH khi ĐQTM và NMCT ST

chênh lên < 3h nếu dùng TM và <6h nếu dùng đường

ĐM với đk không có CCĐ

Anmant.EM & Sabatine.MS: Cardiovascular Therapeutics A Companion to Braunwald’s Heart Disease 4 th 2013

Trang 20

Dùng được heparine nếu:

 Nhồi máu não nhỏ

 Thuyên tắc tĩnh mạch xoang hang

 Những BN có tcăn thuyên tắc nhiều lần và những bn có huyết khối trong tiểu nhĩ trái ( qua TEE) ở mức NC cao cho thuyên tắc tái phát sớm

 BN bị ĐQ không nặng ở nhánh ĐM chính với hình ảnh học và Doppler cho thấy cục máu đông di chuyển or không ly giải và có biểu hiện tổn thương thần kinh tiến triển

XẢY RA ĐỒNG THỜI

Stroke 2013

Trang 21

ĐỘT QỤY TM TRƯỚC, NMCT SAU

 Không dùng được biện pháp tái tưới máu bằng thuốc TSH

 PPCI tùy trường hợp (dùng được heparin hay không? SHOCK TIM? DQ NẶNG OR NHẸ)

 Dùng heparine giống như xảy ra đồng thời

 NMCT có thể là type I or type II

 Thường là NMCT không ST chênh lên (lưu ý chẩn đoán)

 Dùng 2 thuốc chống tiểu cầu

2013 ACCF_AHA Guideline for he management of ST-EMI

Stroke 2013

Trang 22

 Dùng thuốc chống tiểu cầu

 KHÁNG ĐÔNG UỐNG NẾU DO RN

 Heparine nếu không có chống chỉ định

 ĐT hỗ trợ

Trang 23

Trang 24

NMCT trước, ĐQ sau: TSH

 Cân nhắc:

• Thời gian bị NMCT ST chênh lên ( <3 tuần )

• NMCT xuyên thành

• NMCT không ST chênh lên mới (<7 ngày)

• Thành tim mỏng, có tràn dịch màng tim

• Lợi ích TSH là không cao

 Chống CĐ TSH

• Trong NMCT gần vì sợ NC tụ máu trong màng tim và gây chèn ép tim cấp (VMNT sau NMCT)  có thể TV

• Dùng heparin trong vòng 48h và aPPT or INR tăng

• Dùng LWMH trong vòng 24h

• Đã dùng RTPA < 7 ngày

Trang 25

PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT

 CMV và can thiệp sau 1 tháng bị ĐQ

 Tìm nguyên nhân ĐQ

 Dùng kháng vit K nếu có chỉ định ( RN, huyết khối buồng tim…)

 Statin

 Kháng TC

 ĐT các YTNC khác: ĐTĐ, HA…

Trang 26

KẾT LUẬN

 Là vấn đề LS cần quan tâm

 Phối hợp BS TM và TK là hết sức cần thiết

 Việc chẩn đoán tuy không khó nhưng điều trị là rất phức tạp

 Cần nắm vững các thể LS và các nguyên tắc ĐT

 Kháng đông và chống tiểu cầu là hai vấn đề quan trọng nhất CẦN QUAN TÂM cả trong ĐT cấp tính cũng như dự phòng thứ phát

Trang 27

XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ

ĐỒNG NGHIỆP

Thank you!

Trang 28

TROPONIN TRONG ĐQ CẤP

1)Fromm.R: Cardiac troponin in the ICU: common causes of increased levels and interpretation Crit Care Med 2007; 35: 584-588

(2)Shandhu.R et al: Relation of Cardiac Troponin I levels with in-hospital mortality in patients with ischemic stroke, intracerebral hemorrhage, and subarachnoid hemorrhage Am J Cardiol 2008…

Morrow.D.A: Cardiovascular biomarkers: pathophysiology and disease management Humana Press 2006; p: 148

Tỉ lệ tăng troponin /đq cấp # 17,2 % Tăng troponin kết hợp với tăng tỉ lệ tử vong

Cho mọi thể ĐQ

Trang 29

Đề nghị chẩn đoán: lưu ý

myocardium, đb là tako-tsubo

thường vận động vùng mỏm, mạch

vành bt)

Trang 30

CHẨN ĐOÁN NMCT Ở ĐƠN VỊ HỒI SỨC

 Tăng troponin là thường gặp, tiên lượng xấu bất chấp bệnh lý nền

 Tăng troponin chứng tỏ:

• NMCT type 2

• NMCT type 1

• Tổn thương tim có thể có or k có hoại tử cơ tim do

nhiễm độc, tăng catecholamin tuần hoàn

 Đòi hỏi cần đánh giá và chăm sóc cẩn thận, toàn diện Tìm hiểu bệnh lý mạch vành sau này khi

BN ổn nếu có nguy cơ

Trang 31

CƠ CHẾ PHÓNG THÍCH TROPONIN

viêm, thâm nhiễm, chấn thương, nhiễm độc, do

nguyên nhân chuyển hoá

chương trình do hoạt hoá men caspase

 Do các tế bào phóng thích các chất ly giải troponin từ sự thoái hoá các chất trong cơ thể

 Do sự tăng tính thấm của màng tế bào : tổn thương màng tế bào cơ tim và làm thay đổi tính thấm

màng tế bào

Định dạng
Số trang	31
Dung lượng	4,08 MB