Chẩn đoán và xử trí biến chứng huyết khối van tim nhân tạo

Chan đoán và xử trí biến chứng huyết khôi van tim nhân tạo... - _ Nội mạc: bình thường cần có sự tương thích giữa van tim nhân tạo và vùng nội mạc của bệnh nhân, sau mỗ vùng nội mac ca

Chan đoán và xử trí biến chứng

huyết khôi van tim nhân tạo

Disclosures

¢ | have no conflict of interest

¢ Huyét khdi van tim nhân tạo là một biên chứng

khá hiểm gặp nhưng nặng nề và có thê ảnh

hưởng tới tính mạng người bệnh

° Tỷ lệ gặp:

— 0,3 - 1,3% / năm

— Van tim cơ học > Van tim sinh học

— Van tim bên phải > Van tim bên trái

— Van hai lá > Van động mạch chủ

— Huyết khối không gây kẹt van > Huyết khối kẹt van

Roudaut R, Heart 2007, 93: 137 - 142

Cơ chê bệnh sinh

Tam giác Virchow: Nội mạc, Huyết động,

Yếu tổ đông máu

- _ Nội mạc: bình thường cần có sự tương thích giữa van tim

nhân tạo và vùng nội mạc của bệnh nhân, sau mỗ vùng nội

mac can vài tuần để lành ® nguy cơ hình thành huyết khối

sớm sau mỗ

- _ Huyết động: huyết động qua van tim cơ học và huyết động

toàn thân, dòng chảy xoáy đóng vai trò quan trọng trong ứ

huyết và hình thành huyết khối > HK van BL > HK van HL >

HK van ĐMC

‹ Yếu tô đông máu: liên quan tới hiệu quả điều trị chỗng đông

=> INR chưa đạt liều dễ gây HK van tim nhân tạo

Ann Thorac Surg 2006;81:770-781

- BN sau mồ thay van tim cơ học có nguy cơ cao hình thành huyết khối ngay sau mồ thay van do:

— Tổn thương mô quanh van tim và sự lắng động của

fibrinogen trên bề mặt van ==> hoạt hóa tiểu cầu

— Bản thân vật liệu van tim

— Dòng chảy xoáy qua van tim làm tăng tổn thương nội mạc

Ann Thorac Surg 2006;81:770-781

° Nguy cơ hình thành huyết khối mạnh nhất trong vòng 3 đến 6 tháng sau phẫu thuật thay van tim,

nguyên nhân do:

- Tôn tại thương tốn trước mô thay van như rung nhĩ, nhĩ trái giãn, thất trái giãn

- Sự hình thành nội mạc hóa không hoàn toàn trên bề

mặt buông tim, vòng van, nút chỉ khâu

— Thiếu các tế bào sinh nội mạc

— Do thuốc chống đông đường uống không ôn định

Ann Thorac Surg 2006;81:770-781

* Chong dong không đạt

Rồi loạn chức năng thất trái

Rung nhi

Tinh trang tang dong (thai nghen)

Nhiễm trùng

‹ Giai đoạn sớm sau khi mồ

Expert Rev Cardiovasc Ther 6 (1), 2008

°- Hình thái huyết khối van tim nhân tạo:

— Huyết khối cấp tính (ít gặp)

— Hâu hết các trường hợp là HK bán cấp hoặc mạn tính

° Huyết khôi được câu tạo nhiều tầng với nhiều

mức độ tô chức hóa khác nhau

° Lưu ý: phân biệt HK với mảng sùi do viêm nội

tâm mạc nhiễm trùng gây kẹp van tim nhân tạo

Roudaut R, Heart 2007, 93: 137 - 142

Hình thái huyết khối

° Đa dạng, phong phú Phụ thuộc vào việc tắc hay

không gây tắc van tim nhân tạo

- Tắc cấp tính: nặng, suy tim cấp, phù phổi cấp

° _ Tắc không hoàn toàn thường phát hiện tình cờ hoặc

phát hiện khi có biến chứng tac mach

* Tac ban phan (ket 1 cánh van): khó thở bất thường, tắc mạch hệ thông, hiễm khi gặp sốt (nêu có sốt can phải cây máu)

° Nghe tim: tiếng van tỉm cơ học không rõ, tiếng thôi

của hở van cơ học

Roudaut R, Heart 2007, 93: 137 - 142

Soi huynh quang

Được áp dung chan doan HK

van tim cơ học từ những

năm 1980

Soi quan sát di động của

cánh van tim nhân tạo

&

lê $ ^ : anterior địa4@›` ”

biệt được täc không hoàn Oi

toan hoac hinh thái huyet estricted leaflets

khối trên van tim

Cân phối hợp với các

phương tiện chân đoán hình

anh khác

Roudaut R, Heart 2007, 93: 137 - 142

Ket van Ket van Bình thường

{Echocardiography 2015;32:156—-164)

Siêu âm tim qua thành ngực

Quan sát trực tiếp sự hoạt

động của van tim nhân tạo

(không hoạt động, hoạt động

không hoàn toàn, hạn chế cánh

van)

Đo chênh áp qua van, quan sát

dòng chảy qua van, quan sát

hở van tim (hở trung tâm)

Chức năng tim

Áp lực động mạch phổi

Figure 2 Tronsthoroac echocord AQrOpry noomen with o

thrombosed bilecliet mitral valve; meon grodent wos 30 mm Hg

Roudaut R, Heart 2007, 93: 137 - 142

Table 1 Echocardiographic signs of obstructive prosthetic

valve thrombosis

Reduced valve mobility

Presence of thrombus

Abnormal transprosthetic flow

Central prosthetic regurgitation Elevated transprosthetic gradients Reduced effective prosthetic area

Roudaut R, Heart 2007, 93: 137 - 142

TI07 MMÔ1 S5-1/Adult

MVA (Ê

Vmea

Van hai la nhan tao

Van DMC nhan tao | ewdence of severe AV 5 J

sa eemeemm — / ` (regurgtation, PPM, pressure «

Các yếu tố phải đánh giá:

Van ĐMC nhân tạo:

Acute presentation Leaflet restriction

Sudden increase in gradient compared with baseline

Mass detected by TEE

In case of mass detection: large mass

(> 2.0 cm) with low echo density

Irregular shaped mass Mass attached to the leaflet/hinge point

Sub- and supravalvular mass location Leaflet restriction

Gradual increase of gradient

compared with baseline

Small or absent mass

In case of mass detection: small mass

with high echo density (Semi) circular mass curved along ring

Subvalvular mass

Attachment of mass to PHV ring/hinge

points Leaflet restriction common, but may

be absent

High baseline gradient for the type of PHV

Low baseline EOA for the type of PHV Absent increase of gradient compared with

baseline post-operative TTE Absent mass

Absent mass

No leaflet restriction

EQOA, effective orifice area; baseline, first post-operative TTE

European Heart Journal — Cardiovascular imaging (2014) 15, 119-129

¢ Giup chan doan + phuong hướng điều trị

- Dau hién trén SATQTQ:

— Không hoạt động hoặc hoạt động hạn chế của lá van

tim nhân tạo

— Huyết khối + Kẹt van

— HK trên mảng xơ: hình thành trên vòng van (thường ở van ĐMC)

° Dầu hiệu không trực tiếp: dòng hở sinh lý qua

van nhân tạo, dòng hở trung tâm qua van nhân

tạo

Roudaut R, Heart 2007, 93: 137 - 142

- Han che:

— Kho danh gia van DMC hon so voi van HL

— Danh gia mat that của van HL nhân tạo khó hơn đánh giá mặt nhĩ của van

Huyết khối trên van nhân tạo Hở trung tâm trong van nhân tạo

Roudaut R, Heart 2007, 93: 137 - 142

Chi mỗ khi tiêu sợi huyết Cho tất cả bệnh nhân (I)

lý van tim | thất bại hoặc chồng chỉ có huyết khối <5

ESC 2012 | Tất cả các BN nặng không | BN nặng kèm bệnh lý Truyền UFH +

kèm bệnh lý nguy hiểm (IC), ' nguy hiểm hoặc rồi loạn | aspirin nếu chống

HK lớn >10mm không tắc chức năng tim trước khi | đông chưa tối ưu nghẽn (IlaC), HK vẫn tôn tại ' huyết khối van tim hoặc

dù chống đông tối ưu không thê phẫu thuật

nguy cơ cao khi mồ hoặc | khối nhỏ (lib,C)

mô không sẵn sàng

ACCP Tất cả bệnh nhân có diện Tắt cả BN có diện tích Với các huyết khối

2012 tích huyết khối >0,8cm2 trên ' huyết khối <0,8cm2, hoặc | rất nhỏ, truyền siêu âm tim qua thực quản có nguy cơ cao khi mỏ

(2C) UFH và theo dõi

băng SAT

European Heart Journal (2013) 34, 1557—1566

Meta-analysis danh gia hiệu quả mổ và tiêu sợi huyết cho HK van tim bên trái

N=690 (446 mổ, 244 tiêu sợi huyết)

Yoar

2001 200!

138

1872

tạ 8 1175

Meta-analysis danh gia hiệu quả mổ và tiêu sợi huyết cho HK van tim bên trái

N=690 (446 mổ, 244 tiêu sợi huyết)

eww ee ——e=ễeos‹- oem ise — | “ue meee — _ =——~^-*——— “eee 496 ˆ “=

meee sa ——— eK ee SH - —«.e _ C—=e——— “erm eo oe ce

—ee —— T1 T1 ôâẠ 6 ~—« wwe 6 oe “ana NA

me am — weaem - “ue Ges mm 7 man ekuann “am 6 “oe

— = Ƒ— ee ae, v » HH =: đ>———— “eee 994 -

Quw Scgans- GPa 9-008 <> menus ms rx xe ————._- ễ- <> “ee oe )=—6e

~ Chay.mau %NX— ° _ Huyết khối tái phát - - — m— m— =— en +

ST) _ <p ORR Y -

——— = ———— “earn = s4 oe

———_~.—— mm ¢ ° _ằ„ šŠ.ẻỀăĂằ.ằẶ 0h eww ee ce —————>>———- a a

Meta-analysis trén 48 NC, danh giá hiệu quả mổ và tiêu sợi huyết cho HK van tim

Protocol: chậm hoặc lặp lại

Nhìn thấy huyết khối

¢ F Không giúp tiên lượng

Loại van Thời gian mang van nhân tạo

Kích thước huyết khối Huyết khối van tim tái phát

Thời gian kéo dài triệu chứng

Expert Rev Cardiovasc Ther 6 (1), 2008

- BN huyét khdi van tim nhân tạo bên trái tắc nghẽn có

NYHA I, Il, huyết khối nhỏ <0,8 cm2: ®truyền UFH 5 - 7

ngày, aPTT đích 2 - 2,5 Nếu huyết khối vẫn còn > tiêu

sợi huyết

https://www.uptodate.com/contents/complications-of-prosthetic-hear osthetic

+valve&selectedTitle=1%7E150&view=print&displayedView=full

- BN huyét khdi van tim nhân tạo bên trái không tac

nghẽn, huyết khối nhỏ <0,8 cm2 ® UFH cho tới khi đạt

liêu INR, kết hợp aspirin (75 - 100 mg/ngày)

- BN huyét khdi van tim nhân tạo bên phải tắc nghẽn/

không tắc nghẽn >> tiêu sợi huyết

- BN huyét khdi van tim (trái và phải) có triệu chứng dù đã tiêu sợi huyết ® mô

° BN huyết khối van tim sinh học (tắc nghẽn/không tắc

nghẽn) có NYHA I, II và huyết khối nhỏ <0,8 cm2 >

chong đông UFH cho tới khi đạt liêu INR của thuốc

kháng vitamin K, kết hợp aspirin (75 — 100 mg/ngay)

https://www.uptodate.com/contents/complications-of-prosthetic-hear osthetic

+valve&selectedTitle=1%7E150&view=print&displayedView=full

- Phac do tiéu soi huyét:

Alteplase 10mg tiêm bolus tĩnh mạch, sau đó 90 mg truyền tĩnh mạch trong vòng 120 phút

Alteplase 20 mg bolus tinh mach, sau d6 30 mg truyén tinh mạch

trong 180 phut

Alteplase 25 mg truyền tĩnh mạch trong vòng 6 giờ, KHÔNG

bolus Streptokinase 500.000 bolus tính mạch 20 phút, sau đó 1,5 triệu

UI truyền tĩnh mạch trong 10 giờ

-_ Sau tiêu sợi huyết

Truyền UFH ngay trong vòng 24 - 48h, đích aPTT 2 - 2,5, cho tới khi đạt đích INR của Thuốc kháng vitamin K

— Aspirin 75 — 10 mg/ngay

https://www.uptodate.com/contents/complications-of-prosthetic-hear osthetic

+valve&selectedTitle=1%7E150&view=print&displayedView=full

AVR

Ca Com

=)

== TAVE

Prosthetic Valve

Xiecheaes al valve

AVE AVR :

MVR Wh red fertors Nó "nà lacuo MVR

lí VKA $«rzpy ướcrreytcđ IVA Gerapy interrepted for noncardiac proecodares, for romcarthas procedures, menirare time with maniwmze tame wath sulthorapertec INK withecrapeite INK

Risk factors nciude AF previous Tromoocemcols, LV dysfunction, hyperconguable condition, and older generution mocharical AVR

AF =đcates oval titlatios, ASA, aapirirc AVR, aortic valve replacement; INR, International normalized rato, UV WH, low <nclecuiar-woig’t hepartit, MVR, mitral valve

replacement: PO by mouth: GO every Gay: SC subcutar@ous: TAVA, transcatheter aortic vates cepace ert: UF, utitactionsted Meperi: anc VIKA, wGerren M @9A@2491

Journal of the American College of Cardiology, Vol 63, No 22, 2014

°- Huyết khôi van tim nhân tạo là một biên cô lớn

nguy cơ tử vong cao

°„ Siêu âm tim, siêu âm tim qua thực quản giúp

chan đoán và điều trị

° Tiêu sợi huyết hoặc mỗ nên được cân nhắc cần

thận cho từng trường hợp lâm sàng cụ thể