Cập nhật về thuốc kháng đông đường tĩnh mạch từ bệnh phòng thường đến khu can thiệp

Tại sao phải sử dụng thuốc chống đông trong can thiệp mạch vành 2.. TÁC ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU... CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐANG ĐƯỢC SỬ DỤNG VÀ CÁC BẰNG CHỨNG

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRONG CAN THIỆP MẠCH VÀNH

BS BÙI LONG KHOA TIM MẠCH CAN THIỆP – BV HỮU NGHỊ

1 Tại sao phải sử dụng thuốc chống đông trong can thiệp mạch vành

2 Các loại thuốc chống đông

3 Các dữ liệu nghiên cứu lâm sàng

4 Kết luận

TẠI SAO PHẢI SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHI PCI

TÁC ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG

TRONG QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU

CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐANG ĐƯỢC

SỬ DỤNG VÀ CÁC BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG

HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN (UFH)

HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN

• 5000 – 30.000 Daltons

• Hỗn hợp không đồng nhất các

Chuỗi Polysaccarid với các hoạt tính chống đông đa dạng

• Thúc đẩy hoạt động của anti

thrombin tuần hoàn (AT), enzym phân huỷ protein làm bất hoạt các yếu tố IIa (thrombin), IXa và Xa

• Ngăn chặn hình thành huyết khối

nhưng không ly giải thrombin nội sinh

UHF TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP (N=1353)

UFH TRONG PCI: CÁC TAI BIẾN SAU PCI

(KHÔNG DÙNG GPIIb/IIIa)

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG UFH CỦA ACC/AHA 2015

• Thời gian đông máu hoạt hoá (ACT) đa dạng nhiều mức khác nhau

• Liều điều chỉnh theo cân nặng và ACT

• Đo ACT bằng phương pháp Hemotech cho kết quả chậm hơn 30-50

giây so với đo bằng phương pháp Hemochron

HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP (LMWH)

• 4200 – 6.000 Daltons

• Có được nhờ bẻ gẫy các liên kết

polymer của các chuỗi polysaccarid

• Ức chế yếu tố Xa hơn là yếu tố IIa

BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG CỦA LMWH

BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG CỦA LMWH

STEEPLE

PCI có chương trình (n=3528)

- Giảm chảy máu

chung (trừ chảy máu theo TIMI)

SYNERGY

NSTE-ACS có can thiệp (n=10,027)

Enox 1mg/kg SQ q12

hr vs UFH

- Không khác biệt về

TV/NMCT

- Không tăng nguy cơ

chảy máu nặng theo TIMI

KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG ENOXAPARIN

• Enoxaparin khá an toàn và hiệu quả, kể cả liều đơn trị liều đơn trị liệu

(1mg/kg TM) hay phối hợp với chẹn thụ thể GPIIb/IIIa (0.75mg/kg TM)

- Không có lợi ích rõ rệt hơn UFH đối với bệnh nhân điều trị PCI cũng như điều trị nội khoa

- Gia tăng nguy cơ chảy máu có thể do bắt chéo điều trị Vì vậy tốt nhất là duy trì một liệu pháp từ đầu

• Với bệnh nhân lên phòng lab đã được sử dụng Enoxaparin trước đó

- Trong vòng 8 giờ sau liều đầu tiên: Không cần dùng thêm

- Từ 8-12h sau liều đầu tiên: 0.3mg/kg TM

- > 12h sau liều đầu tiên: 1mg/kg TM hoặc Heparin TM

FONDAPARINUX

• Pentasaccharide tổng hợp

• Ức chế yếu tố Xa không trực tiếp

thông qua AT-III

• Thời gian bán thải: 17-21h

• Ưu điểm hơn UFH:

- Giảm protein huyết tương, gắn kết tế bào nội mạc

- Dễ tiên lượng, hiệu quả chống đông kéo dài

- Liều duy nhất trong ngày

- Không cần theo dõi

BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG CỦA FONDAPARINUX

BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG CỦA FONDAPARINUX

OASIS - 5

UA/NSTEMI (n=20,078)

Fonda 2.5 mg SQ

QD vs ENOX

- Không khác biệt về

TV/NMCT

- Giảm chảy máu

- Tăng rõ huyết khối

trong catheter

OASIS - 6

STEMI/P PCI (n=3788) Fonda 2.5 mg SQ

QD vs UFH

- Không khác biệt về

TV/NMCT

- Tăng rõ huyết khối

trong catheter và biến chứng mạch vành

FUTURA/

OASIS 8

NSTE-ACS có PCI (n=2026)

Fonda + UFH khi PCI

Liều chuẩn UFH

vs Liều thấp UFH

- Không khác biệt về

chảy máu nặng

- Xu hướng giảm biến cố

thiếu máu với liều chuẩn UFH

BIVALIRUDIN

NHỮNG HẠN CHẾ CỦA HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN

• Ức chế không trực tiếp thrombin (phụ thuộc AT-3)

• Hoạt hoá tiểu cầu

• Bị ức chế bởi yếu tố 4 của tiểu cầu

• Gây hội chứng giảm tiểu cầu do Heparin

• Không có khả năng ức chế thrombin đã gắn chặt vào cục máu đông

do cấu trúc không gian ngăn cản

• Khó xác định đáp ứng liều và cửa sổ điều trị hẹp

BIVALIRUDIN

• Hợp chất hoá trị 2 ức chế trực tiếp

thrombin (không phụ thuộc AT-3)

• Tính chuyên biệt cao

• Xác định được liều đáp ứng

• Có hiệu quả trên cả thrombin tự

do và thrombin đã kết dính

• Không hoạt hoá tiểu cầu

• Thời gian bán huỷ nhanh 25 phút

• Không bị ức chế bởi PF4 và các

Chất hoá học khác

BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BIVALIRUDIN

BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG SO SÁNH BIVALIRUDIN VS UFH Ở BN PCI

NGHIÊN CỨU HEAT - PPCI

• 1829 bệnh nhân STEMI phân ngẫu

nhiên PCI dùng heparin vs bivalirudin với GPI chỉ khi chống đông thất bại

• Tiêu chí chính: TV, NMCT, đột quỵ

hoặc TLR sau 28 ngày

• Tiêu chí an toàn: chảy máu nặng

NGHIÊN CỨU HEAT – PPCI: TIÊU CHÍ CHÍNH

NGHIÊN CỨU HEAT – PPCI: HUYẾT KHỐI STENT

NGHIÊN CỨU HEAT – PPCI: CHẢY MÁU

NGHIÊN CỨU HEAT – PPCI: LÃNG QUÊN HAY MỞ ĐƯỜNG

• Phân tích gộp 16 thử nghiệm lâm

sàng ngẫu nhiên so sánh bivalirudin với heparin trên bn PCI

• Kết quả được rút ra theo từng loại

chỉ định PCI (STEMI, NSTEMI, thường quy) và dùng GPIs có chủ định hoặc cứu vãn ở cả hai nhóm

HUYẾT KHỐI TRONG STENT: CÁC NGHIÊN CỨU STEMI

MACE: CHO TẤT CẢ CHỈ ĐỊNH PCI

CHẢY MÁU: TUỲ THUỘC DÙNG GPI HAY KHÔNG

Chảy máu giảm ở nhóm bivalirudin liên quan trực tiếp tới tỷ lệ dùng GPI

ở nhóm so sánh

TỬ VONG: TẤT CẢ NGHIÊN CỨU

Không khác biệt

về tỷ lệ tử vong HORIZONS: có vẻ thiên về bivalirudin

CAN THIỆP MẠCH VÀNH ĐÃ CÓ NHỮNG THAY ĐỔI

TRONG 10 NĂM GẦN ĐÂY

• Tăng cường sử dụng các thuốc ức chế thụ thể ADP mới có khả năng

ức chế tiểu cầu nhanh và mạnh hơn Clopidogrel

• Hạn chế sử dụng chẹn thụ thể GP IIb/IIIa

• Tăng cường sử dụng các stent phủ thuốc thế hệ 2 và 3: hạn chế huyết

khối hơn stent thế hệ 1 và stent thường

• Mở rộng can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay: gần

50% các trung tâm can thiệp tại Mỹ

Những thay đổi tích cực này đã ảnh hưởng tình trạng đông máu và chảy máu trong cath lab thúc đẩy việc phải đánh giá về các liệu pháp chống đông

TÓM LẠI

1 Heparin không phân đoạn/UFH:

• Vẫn còn thích hợp với nhiều bệnh nhân đặc biệt được can thiệp qua

đường ĐM quay

• Phải điều chỉnh liều theo cân nặng và theo dõi ACT

2 Enoxaparin/LMWH:

• Không có lợi ích rõ rệt hơn UFH

• Nên duy trì một liệu pháp sử dụng ngay từ đầu, không chuyển sang

dùng thuốc khác nếu bệnh nhân được dùng trong vòng 12h trước khi can thiệp

3 Fondaparinux:

• Giảm nguy cơ chảy máu khi can thiệp HCMV cấp nhưng lại tăng đáng

kể tỷ lệ đông máu trong ống thông

• Sử dụng đầy đủ liều UFH khi can thiệp.

TÓM LẠI

4 Bivalirudin:

• Không cải thiện biến cố thiếu máu khi so sánh với UFH đơn

độc hoặc UFH + GPI

• Thực tế là tăng nguy cơ huyết khối trong stent, nhưng có

thể giảm nếu tiêm sau PCI 4h

• Giảm rõ rệt nguy cơ chảy máu khi so sánh với UFH + GPI và

có thể cả với UFH đơn độc (chảy máu tại vị trí can thiệp hoặc chảy máu toàn thân)

• Ưu tiên sử dụng cho bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao (nhẹ

cân, ĐM đùi, STEMI, có kế hoạch dùng GPI) nhằm tối ưu lợi ích của thuốc và hiệu quả điều trị