Cập nhật về thông khí nhân tạo cho người bệnh phù phổi cấp huyết động

Xu hướng trong những năm gần đây trong điều trị PPC do tim • Thở máy không xâm nhập rất sớm, đồng thời với các điều trị quy ước → giảm tỷ lệ tử vong trong bệnh viện 1A: – Giảm sự cần t

Cập nhật về thông khí nhân tạo

cho người bệnh phù phổi cấp huyết động

TS.BS Đỗ Quốc Huy ĐHYK Phạm Ngọc Thạch

BV Nhân Dân 115 TP.HCM Hội HSCC&CĐ Việt Nam

Giới thiệu

• Phù phổi cấp (PPC) huyết động hoặc PPC do tim:

– Tràn ngập dịch ở khoảng kẽ và phế nang do AL thuỷ tĩnh mao mạch phổi, AL đổ đầy thất → suy tim trái cấp

– Dẫn đến rối loạn trao đổi khí phế nang - mao mạch phổi gây suy

hô hấp cấp

– Cấp cứu nội khoa đòi hỏi phải được phát hiện sớm và xử lí chính xác, hợp lí → cứu sống người bệnh

• Thông khí nhân tạo (thở máy) điều trị PPC do tim:

– Cùng với các biện pháp điều trị kinh điển: lợi tiểu, dãn mạch, tăng

co cơ tim, morphin,

– Góp phần đảo ngược: suy hô hấp cấp và suy tim cấp

Cập nhật y văn

PPC do tim và không do tim

Tương tác thông khí – tưới máu

Thông khí

Phế nang

không được

thông khí

Phế nang không được tưới máu Tối ưu

Thở máy tác động đến hệ tim mạch

Thở máy tác động đến tim mạch

Xu hướng trong những năm gần đây

trong điều trị PPC do tim

• Thở máy không xâm nhập rất sớm, đồng thời với các điều trị quy ước → giảm tỷ lệ tử vong trong bệnh viện (1A):

– Giảm sự cần thiết phải đặt NKQ và cải thiện các thông số hô hấp – Có thể sử dụng:

• CPAP: cải thiện oxy hoá máu nhanh, hiệu quả

• BIPAP: cải thiện PaCO2 đặc biệt tốt

• Đặt NKQ để thở máy xâm nhập ngay khi:

– Không tỉnh táo, hợp tác kém

– Có nhồi máu cơ tim là nguyên nhân thúc đẩy PPC

– Không hiệu quả

Thở máy tác động trên NB PPC do tim

• Tác động trên phổi:

– Nong mở đường thở

– Tăng dung tích cặn chức năng (nở phổi), giảm shunt

– Tăng và giữ ổn định nồng độ oxy trong khí thổi vào phổi

• Tác động trên tim:

– Giảm tuần hoàn trở về tim phải

– Tăng sức cản mao mạch phổi

– Tăng nén ép lên thành thất trái

Giảm tiền tải và hậu tải thất trái→ cải thiện cung lượng và hiệu xuất làm việc của tim

Lợi ích của thở máy trong PPC do tim

• Lợi ích chung:

– Cải thiện oxy hoá máu nhanh và hiệu quả

– Làm giảm công thở, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy

– Làm giảm công cơ tim, cải thiện chức năng thất trái

– Cho phép có đủ thời gian để điều trị quy ước có hiệu quả

• Riêng thở máy không xâm lấn:

– Giảm nguy cơ đặt NKQ

– Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện

– Giảm chi phí điều trị

Chiến lược thở máy trong

PPC do tim

Có đặt ống NKQ hay không?

Hạn chế của TKCHKXN

• Không đảm bảo chắc chắn trong cấp cứu hồi sinh

• Thông khí trong điều kiện đường thở bị hở, BN tự thở:

– Khó đồng nhịp với máy thở lúc bắt đầu và kết thúc thì thở vào – Khó kiểm soát FiO2 và các thông số cơ học hô hấp

Biến chứng của thở máy không XN

• Tổn thương da: đỏ, loét do tì đè

• Khô mắt hay tăng tiết nước mắt, do thoát khí

• Chướng bụng

• Viêm phổi hít

• Có thể bị chấn thương phổi do áp lực

Phương thức (mode)

• TMKXN có thể dùng bất kỳ mode nào tương tự TMXN

• CPAP (Continuous positive airway pressure): dùng trong OAP, OSAS

• A/C: thường được chọn để đảm bảo VE tối thiểu

• PSV: để đảm bảo dễ chịu cho NB và thở đồng nhịp

• BPAP (Bilevel positive airway pressure): máy chuyên dụng

– BiPAP (Respironics)

– BIPAP (Drager) PSV + PEEP = BPAP

CPAP

(Áp suất dương liên tục trên đường thở)

• BN tự thở, máy thổi một dòng khí vào phổi BN tạo ra AS dương liên tục trên đường thở

Các kiểu CPAP

• NCPAP (Nasal Continous Positive Airway Pressure):

– Qua van Benveniste và canula mũi

– Hệ thống đơn giản, cơ động, dễ sử dụng, rẻ, …

– Mức PEEP khó kiểm soát chính xác

• CPAP qua mặt nạ dùng dòng liên tục

– Mức PEEP giao động theo nhịp thở

– Đòi hỏi hệ thống ống – mask kín khít

• CPAP qua mặt nạ dùng dòng theo yêu cầu

– Mức PEEP rất ổn định cả thì thở vào và thở ra

– Chỉ có ở máy KXN thế hệ mới

PSV đơn thuần – hỗ trợ AS

• BN tự thở đạt mức nhạy (AS hoặc dòng) sẽ khởi động

máy “thổi” vào một AS đặt trước:

– BN quyết định thời điểm bắt đầu và chấm dứt thì thở vào  rất ít chống máy,  công thở (WOB)

– Nhược điểm:

• Không áp dụng cho BN thở không đạt mức nhạy,

• VT giảm nếu  sức cản đường thở (R) và  độ giãn nở (C)

PSV + PEEP = BPAP

(Bilevel Positive Airway Pressure)

• BPAP: thông khí hai mức áp suất dương

– IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure): AS dương thở vào – EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure): AS dương thở ra – IPAP – EPAP = PS (Pressure Support): AS hỗ trợ

• Tên gọi: BiPAP (Respironics) hay BIPAP (Drager)

• Đặc điểm: BPAP = PSV + PEEP thêm CN:

– S/T (Spontaneous Timed): tự động  KS khi BN thở chậm – Rise time: tăng khả năng đồng bộ giữa BN - máy

Chỉ định trong PPC do tim

• Tất cả NB bị PPC do tim nếu không có chống chỉ định:

– Suy hô hấp mức độ nguy kịch:

• Rối loạn nhịp thở nghiêm trọng, đe dọa ngưng thở

• Rối loạn huyết động, ngừng tim ngừng thở

• Rối loạn tâm thần, rối loạn tri giác – Không có khả năng bảo vệ đường thở

• Tăng tiết phế quản: qúa nhiều đờm

• Ho khạc kém

• Không hợp tác – Có nhồi máu cơ tim là nguyên nhân thúc đẩy PPC

– Biến dạng hay có tổn thương hàm mặt

Các bước tiến hành TKCHKXN

1 Chuẩn bị

2 Lựa chọn và cài đặt bước đầu

3 Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân

4 Điều chỉnh máy thở

5 Thôi thở máy

• Dụng cụ  kiểm tra lại:

– Nguồn điện, Nguồn oxy

– Máy thở, dây đeo

– Ống thở , mặt nạ

Lựa chọn và cài đặt bước đầu

• Lựa chọn:

– Máy thở: chuyên dùng hay đa năng

– Phương thức: CPAP hay S/T (Spontaneous Timed)

– Mặt nạ và dây đai: chùm mũi hay mũi - miệng

• Cài đặt bước đầu

– EPAP (PEEP - CPAP): từ 4 cmH2O

– IPAP: từ 8 cmH2O sao cho VT đạt được ~ 8ml/kg

– FiO2 ~ 25 – 40 % giữ SpO2 từ 90 – 94%

Cài đặt bước đầu

Theo dõi bệnh nhân

• Các DH sinh tồn và toàn trạng: xấu đi hay tốt lên?

• Dấu gắng sức (rút lõm)?, thở theo máy? rò thoát khí? – Cơ học phổi và khí máu:

• Dạng sóng (Flow, Pressure, Volume); VTE; VE; PIP

• SPO2 liên tục, khí máu ĐM (1h; 4h)

Chăm sóc bệnh nhân

• Kiểm tra và điều chỉnh dây đai và mặt nạ

– Không qúa chặt: đút lọt 1 – 2 ngón tay

– Không quá lỏng: gây rò thoát khí và tuột mask

• Sử dụng an thần nhẹ nếu cần (…)

• Khuyến khích BN khạc và hút đờm

• Động viên, cho nghỉ ngắt quãng, ăn uống…

Điều chỉnh máy theo đáp ứng

• Tăng FiO2 ~ duy trì SPO2 từ 90 – 94%

• Tăng IPAP: nếu VT target  6 ml/kg hay pH<7,2

– Từ 2 - 3 cmH2O /lần  VT ~ 8ml/kg (max: 25 cmH2O)

– Tránh gây PIP vượt quá 35 cmH2O

• Tăng EPAP: 1 - 2 cmH2O/lần (max: 10 cmH2O)

– Nếu SPO2  90% vơi FiO2  60%

– Nếu nhịp thở máy  nhịp thở BN đáng kể hoặc

• Tăng Rise time và/hoặc  trigger: nếu còn chống máy

Thôi thở máy không xâm nhập

– SHHC nặng thêm (nặng  nguy kịch)

– Qúa nhiều đờm; Ho khạc kém

– Không hợp tác

• Khi BN tiến triển tốt: có thể chỉ cần 2 -3 ngày hay ít hơn

– Có thể giảm dần mức trợ giúp rồi tạm ngưng ngắt quãng

– Không còn dấu hiệu SHHC với mức giúp đỡ tối thiểu

Yếu tố tiên đoán thành công

• Đáp ứng thuận lợi sau ½ h – 2 h TMKXN:

– Sửa chữa được pH

– Giảm tần số thở rõ

– Giảm rõ PaCO2

• Thở đồng nhịp với máy thở

• Lượng đờm tiết không nhiều

• Không có viêm phổi

Tiêu chuẩn chuyển sang TMXN

• Ý thức xấu đi

• Thở nhanh hơn trước (> 30 lần/p)

• Huyết động không ổn định

• pH và PaCO2 xấu đi

• SpO2 < 90% mặc dù đã cố gắng bổ sung oxy

• Không còn khả năng khạc nhổ

• Và không dung nhận được thiết bị

Tóm lại

• PPC do tim là cấp cứu nội khoa đe doạ tính mạng do vùa

có suy tim trái cấp và suy hô hấp cấp nghiêm trọng

• Đòi hỏi phải được thở máy hỗ trợ cùng với các biện pháp điều trị quy ước (lợi tiểu, dãn mạch, morphin, ) để cứu sống người bệnh

• Tác động của thở máy trên cả hệ thống hô hấp và tim

mạch thông qua thay đổi áp suất trong LN và/hoặc thể

tích phổi dẫn đến thay đổi có lợi cho NB PPC do tim

Tóm lại

• Xu hướng gần đây trong điều trị PPC do tim: thở máy

không xâm nhập rất sớm, đồng thời với các điều trị quy ước → giảm tỷ lệ tử vong trong bệnh viện (1A)

• Lợi ích chung của TM hỗ trợ là giúp: cải thiện oxy hoá

máu,  công thở,  công cơ tim, cải thiện CN thất trái và cho phép có đủ thời gian để điều trị quy ước có hiệu quả

• Tất cả NB bị PPC do tim cần chỉ định TMKXN ngay nếu không có chống chỉ định (cần đặt NKQ, có NMCT, ) vì những lợi ích rõ ràng: đơn giản, hiệu quả và an toàn

Tóm tắt thông tin tác giả

• Họ và tên: Đỗ Quốc Huy

• Cơ quan: Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu và

Chống Độc, ĐHY Phạm Ngọc Thạch, TP

Hồ Chí Minh; BVND 115 TP.HCM

• Lĩnh vực nghiên cứu:

– Suy hô hấp cấp và thông khí cơ học

– Hỗ trợ đa tạng ngoài cơ thể (ECMO,

CRRT, …)