Cấp cứu tim mạch trước khi đến viện và cấp cứu ngừng tuần hoàn có gì mới trong năm 2015 2016

ĐẠI CƯƠNG Tỷ lệ sống sót tổng thể vẫn rất thấp ngay cả khi ngừng tim xẩy ra trong bệnh viện – Tỷ lệ sống sót trong BV tb từ các ngừng tim ở người lớn là 18% interquartile range, 12%–22

CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN CẬP NHẬT-2016

PGS.TS NGUYỄN ĐẠT ANH

BỘ MÔN HSCC- ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẠI CƯƠNG

• TG, có > 135 triệu tử vong do ng/n tim mạch mỗi năm (tần suất mắc CHD ngày một gia tăng).1

• Tổng thể, tỷ lệ hiện mắc của ngừng tim xẩy ra ngoài bệnh

viện (out-of-hospital cardiac arrest) giao động từ 20-140 cas per 100.000 people 2

• Trong nhiều tr/h, như Claude Beck đã ghi nhận (1960) cardiac arrest victims have “hearts too good to die.” 3

1 Ahern RM,, et al Popul Health Metr 2011

2 Berdowski J, et al Resuscitation 2010

3 Beck CS, Leighninger DS JAMA 1960

– Tại Anh, tỷ lệ sống sót tới khi xuất viện dao động từ 2% đến 12% (within the National Health Service ambulance system) 2

1 Nichol G, Thomas E, Callaway CW, et al JAMA 2008;300:1423–1431

2 Perkins GD, Cooke MW Emerg Med J 2012;29:

ĐẠI CƯƠNG

Tỷ lệ sống sót tổng thể vẫn rất thấp ngay cả khi ngừng tim xẩy ra trong bệnh viện

– Tỷ lệ sống sót trong BV tb từ các ngừng tim ở người lớn là 18%

(interquartile range, 12%–22%); từ các ngừng tim ở TE là 36%

Guidelines-Resuscitation quality improvement program)

– Tỷ lệ sống >20% nếu ngừng tim xẩy ra trong khoảng từ 7am đến 11pm song chỉ <15% nếu xẩy ra trong khoảng từ 11pm đến 7 am – Tỷ lệ sống sót chỉ là 9% khi xẩy ra vào ban đêm tại các đơn

nguyên không có máy theo dõi vs 37% ở OR/postanesthesia care

unit locations vào t/g ban ngày

Peberdy MA, et al National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators Survival from in-hospital cardiac arrest during nights and weekends JAMA 2008

Hạ thân nhiệt chỉ huy

• Hướng dẫn điều trị 2010 của AHA for Cardiopulmonary Resuscitation tập trung và nhấn mạnh các biện pháp để có được high-quality CPR

• 5 thành tố chính của high-performance CPR được ghi nhận:

– Chest compression fraction (CCF)

– Chest compression rate

– Chest compression depth

– Chest recoil (residual leaning)

– Ventilation

• Các thành tố này đóng góp làm dòng máu và kết cục của BN

Điều trị nào có hiệu quả ?

Berg RA Ann Emerg Med 2002;40:563-70

CPR giúp cho khử rung hiệu quả hơn

MF = VF median frequency in Hz; AMP = VF amplitude in mV

VF at 10 min (No CPR) n= 32 con lợn

0/10 5/10 (50%, p<0.05) ROSC after 1 st set of 1-3 shocks

0 20 40 60 80 100

Link MS CPR Guidelines Circulation 2010;122:S706-19

Christenson J Chest Compression Fraction Determines Survival Circulation 2009;120:1241-7

Stiell IG Chest Compression Depth during Resuscitation Crit Care Med 2012;40:1-7

Idris AH Chest Compression Rates and Outcomes Circulation 2012;125:3004-12

• Bản thân CPR tiềm ẩn khả năng không hiệu quả:

– Chỉ cung cấp được 10% -30% dòng máu bình thường cho tim và 30% -40% dòng máu bt cho não * ngay cả khi

được tiến hành theo đúng phác đồ hướng dẫn

• Khả năng không hiệu quả này tăng thêm nếu người thực hiện kỹ thuật làm không đúng hay không được huấn

luyện tốt

Điều trị nào có hiệu quả ?

Ralston SH, et al Ann Emerg Med 1984;13:79–86

Michael JR, et al Circulation 1984;69:822–835

Halperin HR, et al Circulation 1986;73

Rubertsson S, Karlsten R Resuscitation 2005;65:357

• “Mục tiêu trung tâm” của CPR trong khi bị ngừng tim là nhằm tạm cấp O2 và cơ chất cho các mô thiết yếu ROSC sau CPR phụ thuộc vào cung cấp oxy thỏa đáng cho cơ tim và dòng máu tới cơ tim trong khi CPR.

trong pha giãn (the relaxation phase) khi ép tim

CPP là yếu tố quyết định chính của dòng máu tới cơ tim trong khi CPR *

Điều trị nào có hiệu quả ?

Niemann JT, et al Ann Emerg Med 1982;11

Paradis NA, et al JAMA 1990;263:1106–1113

Sanders AB, et al Coronary perfusion pressure during cardiopulmonary resuscitation Am J Emerg Med 1985;3:11–14

Nồng độ của ATP trong rung thất

n = 10 con lợn (~10 mẫu/mỗi đợt)

ATP ADP AMP

Thời gian RT không được sốc điện (phút)

Kouwenhoven WB JAMA 1960;173:1064-7

adequate rate and depth

compressions

− Phân số CPR (CFF) = % thời gian vô mạch được ép tim (mục tiêu >80%)

− Để có được oxy hóa mô thỏa đáng điều thiết yếu khi PCR là:

pauses in chest compression

Làm tăngtới mức tối đa tổng t/g ép tim tạo ra được dòng máu cấp cho các mô sống còn của BN

Chest Compression Fraction

hay phân số CRF > 80%

Christenson J Circulation 2009;120:1241-7

OR adj 2.27 (0.92-5.57)

OR adj 2.39 (1.06-5.40)

OR adj 3.01 (1.37-6.58) OR adj 2.33

Proportion of time with active chest compressions before 1 st shock (CPR fraction)*

↑10% ∆CPR fraction → ↑OR adj survival

• Hướng dẫn điều trị 2010 của AHA for CPR và ECC khuyến cáo tần số ép tim ≥ 100/min

– TS ép <100 làm giảm cơ may ROSC (ROSC sau ngừng tim

– TS ép nhanh >120 có nguy cơ làm giảm dòng máu vành

• Dữ liệu từ the ROC Epistry provide gợi ý đích tối ưu là ép tim với tần số trong khoảng 100-120 lần/min2

Chest Compression Rate of 100-120/min

Ahern RM, et al Popul Health Metr 2011;9:8

Idris AH, et al Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Investigators Relationship between chest compression rates and outcomes from cardiac arrest Circulation 2012;125:3004–3012

• Độ lún lồng ngực khi ép tim ≥50 mm ở người lớn và ít nhất 1/3 kích thước theo chiều trước–sau của lồng ngực ở trẻ em (4cm ở trẻ nhỏ và 5cm ở trẻ em)

– Khi người tiến hành cấp cứu ép tim chỉ ép lún lồng ngực

<38mm, tỷ lệ sống sót tới khi xuất viện sau ngừng tim xẩy ra

– Các ng/c ban đầu gợi ý khi độ lún lồng ngực đạt >50mm cơ may thành công sốc điện khử rung và ROSC ở người lớn có thể tăng hơn *

Độ lún của lồng ngực khi ép tim

(Chest Compression Depth)

Stiell IG, et al Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Investigators Crit Care Med 2012

Edelson DP, et al Effects of compression depth and pre-shock pauses predict defibrillation failure during cardiac arrest

Resuscitation 2006;71

Stiell IG Crit Care Med 2012;DOI:10.1097/CCM.0b013e31823bc8bb Idris AH Circulation 2012;125:3004-12

• Incomplete chest wall release xẩy ra khi người ép tim không để lồng ngực BN giãn nở trở lại đầy đủ1

• Tình trạng này có thể xẩy ra khi người ép tim ấn tỳ tay (leans) trên ngực BN giữa các lần ép gây cản trở giãn nở trở lại hoàn toàn của ngực 2

• Các ng/c trên động vật cho biết “leaning” làm tăng AL nhĩ phải, giảm AL tưới máu não và mạch vành (CPP), CI, và dòng máu cấp cơ cơ thất trái

Full Chest Recoil : No Residual Leaning

1 Aufderheide TP, et al Resuscitation 2005;64:353–362

2 Yannopoulos D, et al Resuscitation 2005;64:363–372

3 Zuercher M, et al Leaning during chest compressions impairs cardiac output and left ventricular myocardial blood flow in piglet cardiac arrest Crit Care Med 2010;38:1141–1146

Ép tim

• Tăng áp lực lồng ngực

• Tống máu từ tim lên phổi

• Ép tim “TỐT” tăng cung lượng tim và HA

Compression Relaxation

Thoracic Pump Mechanism of CPR

Niemann JT Circulation 1981;64:985-91 Werner JA Circulation 1981;64:1417-21; Crit Care Med 1981;9:375-6 Rudikoff MT, Circulation 1980;61:345-52

thả ép (“tâm trương”)

Criley JM et al Circulation 1986;74(IV):42-50 (modified)

Ép tim (“tâm thu”) Tại sao thả ép lại quan trọng?

60

40

0

mm Hg

• Tỳ ép tay trên lồng ngực có thể làm giảm dòng máu tới tim và làm giảm hồi lưu TM và cung lượng tim 1

• Tuy vậy, các ng/c ở người cho biết hầu hết các nhân

viên cấp cứu thường “ tỳ tay” (“lean”) trong khi tiến

hành CPR và không để lồng ngực BN to recoil fully.2,3

Full Chest Recoil : No Residual Leaning

1 Niles DE, et al Prevalence and hemodynamic effects of leaning during CPR Resuscitation 2011;82(suppl 2)

2 Fried DA, et al The prevalence of chest compression leaning during in-hospital cardiopulmonary resuscitation Resuscitation 2011;82

3 Niles D, et al Leaning is common during in-hospital pediatric CPR, and decreased with automated corrective feedback Resuscitation 2009;80:553–557

Human studies show that a majority

of rescuers often lean during CPR and

do not allow the chest to recoil fully

Ảnh hưởng của ép tim không đúng lên tưới máu mạch vành

†(MAP – mean ICP pressure)

Yannopoulos D et al Resuscitation 2005;64:363-72; Paradis et al JAMA 1990;263:3257-8

n=9 con lợn  CPR chuẩn (100% thả ép) x 3’  CPR (75% thả ép) x 1’  std CPR (100% recoil)

• Các ng/c trên người và động vật gợi ý chỉ ép tim không thông khí có thể vẫn thỏa đáng đối với các ngừng tim không

do ngạt thở (nonasphyxial arrests)

• CPP thường trong khi CPR do thông khí áp lực dương

• CFF thường bị khi thông khí đồng thì (được khuyến cáo khi BN không được đặt đường thở nhân tạo) do làm gián đoạn ép tim

Tránh thông khí quá mức

Rate < 12 breaths/min- Minimal Chest Rise

Bobrow BJ, et al Minimally interrupted cardiac resuscitation by emergency medical services for out-of-hospital cardiac arrest JAMA 2008;299

Dorph E, et al Oxygen delivery and return of spontaneous circulation with ventilation:compression ratio 2:30 versus chest compressions only CPR in pigs Resuscitation 2004;60

• Ventilation volume should produce no more than visible

Rate < 12 breaths/min- Minimal Chest Rise

1 Langhelle A, et al Arterial blood-gases with 500- versus 1000-ml tidal volumes during out-of-hospital CPR Resuscitation 2000;45

2 Wenzel V, Keller C, et al Effects of smaller tidal volumes during basic life support ventilation in patients with respiratory arrest: good ventilation, less risk? Resuscitation 1999;43

Chất lượng thực sự của CPR trong cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện

Chest compressions/min CC Depth (mm) CPR Fraction (%)

1st 5 minutes of CPR Entire Episode of CPR

*Average # compressions given per minute vs instantaneous rate at which

compressions, when given, were administered (120  20)

† % time with active chest compressions in absence of spontaneous circulation

Meaney PA Circulation 2013;128:417-35

4 con số trong CPR chất lượng cao

• Tốc độ ép tối ưu: 100-120 lần/phút

lên ngực giữa các lần nhả ép

Cấp cứu là quá sức?

Chất lượng ép tim giảm đi sau 2 phút

So sánh chất lượng CPR và cấp cứu bị mệt_Shin et al SJTREM 2014

CPR bằng máy?

CardioPump Manual CPR Device Life- Stat CPR Device

Link MS CPR Guidelines Circulation 2010;122:S706-19

Christenson J Chest Compression Fraction Determines Survival Circulation 2009;120:1241-7 Stiell IG Chest Compression Depth during Resuscitation Crit Care Med 2012;40:1-7

Idris AH Chest Compression Rates and Outcomes Circulation 2012;125:3004-12

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN