Can thiệp nội mạch điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp

Can thiệp nội mạch điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính Bs.. Nội dung • Giới thiệu • Tiêu sợi huyết trực tiếp CDT • Lấy huyết khối cơ học qua da PMT • Nghiên cứu lâm sà

Can thiệp nội mạch điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính

Bs Đào Danh Vĩnh

Depart of Radiology Bach Mai hospital

1

Nội dung

• Giới thiệu

• Tiêu sợi huyết trực tiếp (CDT)

• Lấy huyết khối cơ học qua da (PMT)

• Nghiên cứu lâm sàng

Giới thiệu

• Huyết khối TM sâu (DVT) tại Hoa Kỳ:

– Thường gặp thứ 3 trong số các bệnh tim mạch

– Mỗi năm có khoảng 600.000 ca mới phát hiện

– Mỗi năm có khoảng 100.000 trường hợp tử vong

• Hậu quả của DVT

– Tắc ĐM phổi

– Loét, hoại tử chi cấp

– Hội chứng hậu huyết khối (PTS)

3

U.S Department of Health and Human Services, 2008

Giới thiệu

Giới thiệu

• Điều trị DVT: mục tiêu cơ bản

– Ngăn ngừa, giảm thiểu tắc ĐM phổi

– Giảm thiểu thương tật đối với ngọn chi

– Giảm thiểu hội chứng hậu huyết khối

– Ngăn ngừa huyết khối lan rộng và tái

phát

• Thời gian tái thông ảnh hưởng đến khả

năng đạt được mục tiêu điều trị

5

Giới thiệu

• Điều trị chống đông:

– Là điều trị cơ bản trong mọi trường hợp

– Hiệu quả tái thông đối với

• TM chầy-khoeo: 95%

• TM châu-đùi: 20%

• Tốc độ tiêu huyết khối chậm, phụ thuộc tiến

Prandoni và CS 2004 Ann Inter Med 90 25

Partsch và CS 2004 Int J Angiol 37 46

Doguen và CS 2005 J Thromb Haemost 244 30

Kahn và CS 2008 Ann Inter Med 387 60

Giới thiệu

Chủ động loại bỏ cục huyết khối,

sớm tái thông lòng mạch có thể khắc

phục được các hạn chế của điều trị

chống đông đơn thuần?

Lấy huyết khối

Tiêu sợi huyết trực tiếp (CDT)

Siêu âm phá huyết khối (UAT)

Lấy huyết khối

cơ học (PMT) Giới thiệu

11

Tiêu sợi huyết trực tiếp CDT

Chỉ định:

• DVT đoạn gần: TM chậu - đùi

• DVT giai đoạn cấp tính: < 10 ngày

• DVT nhiều tầng

• DVT có triệu chứng rầm rộ

(Phlegmasia)

Tiêu sợi huyết trực tiếp CDT

Chống chỉ định:

• Đang có biểu hiện chảy máu tiến triển (active bleeding)

• Rối loạn đông máu nội mạc rải rác

• Sau phẫu thuật thần kinh, chấn thương sọ não: < 3 tháng

• Sau phẫu thuật chấn thương: < 10 ngày

• Sau phẫu thuật mắt: < 3 tháng

• Tiền sử có XH tiêu hoá: < 3 tháng

• Tăng huyết áp mất kiểm soát: > 180/100 mmHg

• Khác: sau sinh đẻ < 10 ngày; sau hồi sức tim hổi CPR < 10 ngày; tuổi > 70; thời gian sống kỳ vọng < 6 tháng

13

Tiêu sợi huyết trực tiếp CDT

• Truyền trực tiếp thuốc tiêu sợi huyết vào cục huyết khối

• Thuốc tiêu sợi huyết đi vào vào tuần hoàn hệ thống ít nhất, tập trung tại chỗ cục huyết khối nhiều nhất

• Các thuốc tiêu sợi huyết:

– Urokinase

– tPA: Activase

– r-tPA: Alteplase; Retavase; Tenecteplase

• Truyền liên tục r-tPA

– 1mg/h / 1000ml NS (40mg/1ml@25mg/h) + Heparin 500U/h x 24h

– Theo dõi ATTP, Fibrinogen: mỗi 6 giờ

– Dừng khi: Fibrinogen < 2mg/dL

15

17

Tiêu sợi huyết trực tiếp CDT

• Ưu điểm:

– Tỷ lệ tái thông: 60–90%

– Cải thiện lưu thông lòng mạch trong dài dạn (long-term patency) – Giảm tần suất và mức độ trầm trọng của hội chứng hậu huyết khối

• Nhược điểm:

– Biến chứng chảy máu: 11–43%

– Tụ máu nội sọ: 0.6–3%

– Thời gian tiêu huyết khối kéo dài (12-36 giờ)

– Thời gian theo dõi tích cực (ICU) kéo dài

– Chi phí cao

19

Lấy HK cơ học PMT

• Kết hợp thuốc tiêu sợi huyết và lấy

huyết khối cơ học

• Nhiều chủng loại / cách thức hoạt

động

Trellis

Aspirex

AngioJet

21

23

25

AngioJet

Nghiên cứu lâm sàng

Nghiên cứu lâm sàng

29

* Phác đồ chống đông (AC) với heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) và sau đó là warfarin, duy trì INR trong giá trị 2.0-3.0

Nhóm AC+CDT (n = 101)

Nhóm AC * (n = 108)

Số bệnh nhân (n = 209)

Tuổi: 18-75 Lần đầu mắc DVT cấp

Vị trí DVT từ 1/3 giữa đùi trở lên

Triệu chứng lâm sàng < 21 ngày

Không có nguy cơ chảy máu

R

• Đánh giá kết quả ban đầu (primary outcomes):

– Tỷ lệ hội chứng hậu huyết khối tại thời điểm 24 tháng, theo thang điểm Villalta

– Tái thông TM chậu đùi sau 6 tháng

Enden T et al Lancet 2012;379(9810):31-8

Nghiên cứu lâm sàng

Kết quả

Nhóm AC+CDT (n = 90)

Nhóm AC (n = 99)

p-value

PTS sau 6th 27 30.3 (21.8-40.5) 32 32.2 (23.9-42.1) 0.77 PTS sau 24th 37 41.1 (31.5-51.4) 55 55.6 (45.7-65.0) 0.047 Tái thông sau 6th 58 65.9 (55.5-75.0) 45 47.4 (37.6-57.3) 0.012

Một số trường hợp bị loại / mất thông tin trong thời gian nghiên cứu

• PTS được định nghĩa là khi chỉ số Villalta ≥5

• p-values được xác định theo test Chi-square

• Nguy cơ mắc PTS sau 24 tháng của nhóm 2 giảm 14.4% (95% CI 4-502) so với nhóm 1

Nghiên cứu lâm sàng

Nghiên cứu lâm sàng

Biến chứng Nhóm AC+CDT (n = 101) (n = 108) Nhóm AC

Chảy máu

Chảy máu nghiêm trọng

Chảy máu ảnh hưởng đến tình

Nghiên cứu lâm sàng

33

Enden T et al Lancet 2012;379(9810):31-8

lâm sàng, giảm PTS trong dài hạn so với điều trị chống đông đơn thuần

nhóm phối hợp CDT trong ngắn hạn: 6 tháng (p = 0.77)

ràng, lý do là trong nhóm nghiên cứu chỉ có một trường hợp có biểu hiện PTS trầm trọng

pháp điều trị phối hợp tốt cho những trường hợp DVT ở vùng gốc chi có nguy cơ chảy máu thấp

Nghiên cứu lâm sàng

Nghiên cứu lâm sàng

35

Acute Venous Thrombosis: Thombus

Removal With Adjunctive

• Điều trị chống đông là phương pháp cơ bản, không thể thay thế

• Điều trị tại chỗ cục huyết khối (CDT/PMT)

– Nhanh chóng loại bỏ cục huyết khối

– Sớm tái thông lòng mạch

– Chi phí cao, nguy cơ chảy máu

– Cần thêm bằng chứng: nguy cơ / hiệu quả

Trân trọng cảm ơn !

37