Cải thiện tiên lượng sau can thiệp động mạch vành kiểm soát thiếu máu cục bộ cơ tim tồn lưu bằng tiếp cận chuyển hóa

Cải thiện tiên lượng sau can thiệp mạch vành: Kiểm soát TMCB tồn lưu bằng tiếp cận chuyển hóa TS Hoà Huyønh Quang Trí Vieän Tim TP HCM... Hẹp trong stent ĐMV mũ... Hiê

Cải thiện tiên lượng sau can thiệp mạch vành: Kiểm soát TMCB tồn lưu

bằng tiếp cận chuyển hóa

TS Hoà Huyønh Quang Trí Vieän Tim TP HCM

Trường hợp lâm sàng

• Bệnh nhân nam 71 tuổi, đến khám vì ĐTN ổn định (CCS 3)

• Tiền sử: ĐTĐ týp 2 biết từ > 10 năm, tăng HA biết từ 15 năm, NMCT cách 7 năm (stent ĐMV phải)

• Cách 5 năm: đặt 4 stent ĐMV xuống trước trái và đoạn đầu ĐMV mũ

• Cách 2 năm: Mổ bắc cầu ĐMV

• Bệnh nhân từ chối chụp ĐMV kiểm tra

• MSCT 640: Tắc chỗ nối ĐM vú trong trái vào ĐMV xuống trước trái Hẹp trong stent ĐMV mũ

Trường hợp lâm sàng

Điều trị hiện tại:

• Bisoprolol 10 mg/ngày

• Amlodipine 10 mg + Perindopril 10 mg/ngày

• Isosorbide mononitrate 60 mg/ngày

• Ivabradine 5 mg x 2/ngày

• Rosuvastatin 20 mg/ngày

• Aspirin 81 mg/ngày

• Sitagliptin 100 mg/ngày

• Metformin 850 mg x 2/ngày

Kiểm soát triệu chứng ĐTN của bệnh nhân?

445 917

531 311

600 782

687 839

771 039

902 785

0

200000

400000

600000

800000

1000000

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Data obtained through a SERVIER internal survey made in March 2015

Sự phát triển của PCI 2008-2013

11 quốc gia: Bulgaria, Brazil, Romania, China, Pakistan, Estonia, Bangladesh, Czech Rep, Georgia,

Russia và Poland

Hữu ích nhưng không phải lúc nào cũng đủ…

Hiệu quả kiểm soát triệu chứng

Boden WE et al N Engl J Med 2007;356:1503-16

Gần 30% bệnh nhân vẫn còn triệu chứng

P < 0.001 P = 0.02 NS

NS

Điều trị nội khoa tối ưu (thuốc tác dụng lên huyết động) phối hợp PCI

không đủ để kiểm soát triệu chứng đau thắt ngực

Không có triệu chứng đau thắt ngực

%

N Engl J Med 2011;364:1016-26

P=0.05

M Marzilli et al J Am Coll Cardiol 2012;60(11):951-956

HẸP NẶNG ĐỘNG

MẠCH VÀNH

RỐI LOẠN CHỨC

NĂNG TB NỘI

MẠC

TIỂU CẦU VÀ ĐÔNG MÁU

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG VI MẠCH

THIẾU MÁU CỤC

BỘ CƠ TIM

VIÊM

CO THẮT MẠCH VÀNH

Đề xuất thay đổi mô hình trong bệnh tim thiếu máu cục bộ

“Nếu chúng ta đặt tế bào cơ tim vào trung tâm của mô hình, tất cả các nguồn bệnh lý tiềm

năng đều được xem xét và các chiến lược

bảo vệ tế bào cơ tim khỏi tổn thương do

TMCB sẽ được phát triển”

1,00 1,50 2,00

+33%

Fragasso G et al Eur Heart J 2006;27:942-48

Tiếp cận chuyển hóa trong bệnh tim thiếu máu cục bộ

Nghiên cứu của Ribeiro & CS

• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, bắt chéo (crossover)

• Đối tượng: 10 người bệnh mạch vành kèm ĐTĐ týp 2, có triệu chứng không được kiểm soát bởi phối hợp ≥ 2 thuốc chống ĐTN và giải phẫu học ĐMV không phù hợp cho việc tái tưới máu (PCI /CABG)

• Can thiệp: lần lượt trimetazidine 6 tuần rồi placebo 6 tuần

Am Heart J 2007;154:78e1-78e7

Kết quả: Ảnh hưởng của điều trị trên triệu chứng ĐTN

(phân độ CCS)

Am Heart J 2007;154:78e1-78e7

LOPATIN study: Beneficial effects of long-term

trimetazidine MR therapy in patients who have

undergone percutaneous coronary intervention

Y M Lopatin 1,2 , E P Dronova 2 - (1) Volgograd State Medical University, (2) Volgograd Regional Cardiology

Centre, Volgograd, Russian Federation

 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, có chứng

 214 bệnh nhân mạch vành có ĐTN ổn định (CCS 2.7 ± 0.2),

suy tim (NYHA 2.0 ± 0.1), được can thiệp ĐMV qua da:

 N = 107 điều trị bằng trimetazidine MR (35 mg x 2/ngày) 2

tuần trước can thiệp mạch vành qua da và tiếp tục trong 3 năm sau

 N = 107 nhóm chứng

4.7

7.5

0

2

4

6

8

TMZ MR Control

Hiệu quả dài hạn của TMZ

sau can thiệp PCI

P<0.05

%

Tỉ lệ nhập viện

do hội chứng mạch vành cấp

P<0.05

%

Tỉ lệ BN phải tái thông lại mạch vành sau PCI

Int J Cardiol 2014;174(3): 634-9

Tần suất tái hẹp stent

4.2%

11.1%

p=0.001

%

Phân suất tống máu thất trái)

%

Tỉ lệ không bị biến cố TM nặng

p=0.034

p=0.006

TG – treatment group

CG – control group

768 bệnh nhân mạch vành, PCI

(DES), theo dõi hình ảnh mạch

máu (9-13 tháng sau xuất viện)

The effic A cy and safety of T rimetazidine in P atients with angina pectoris having been treated by percutaneous

C oronary I ntervention

Số quốc gia: 27

ATPCI

Thiết kế

nghiên cứu

ATPCI

TCĐG:

- Chết do nguyên nhân tim

- Nhập viện vì một biến cố tim

- ĐTN tái phát hoặc dai dẳng khiến phải thêm, đổi hoặc tăng liều thuốc chống ĐTN

- ĐTN tái phát hoặc dai dẳng khiến phải chụp mạch vành

Tóm tắt

• Trên thực tế có không ít bệnh nhân mạch vành có triệu chứng không được kiểm soát bởi phối hợp các thuốc chống đau thắt ngực qui ước dùng liều tối đa + PCI/CABG

• Mô hình bệnh tim TMCB: cần chuyển từ “hẹp ĐMV” là trung tâm

điều trị qui ước

• Tiếp cận chuyển hóa: một trong các giải pháp