Ca lâm sàng về xử trí huyết khối tĩnh mạch sâu cấp

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI BS.. 4 THANG ĐIỂM WELLS ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG LÂM SÀNG BỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Yếu tố nguy cơ Ung thư đang hoạt động đa

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

BS NGUYỄN TUẤN HẢI Viện Tim mạch Việt Nam

Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội

BỆNH ÁN LÂM SÀNG 1

• Nam giới, 72 tuổi, cán bộ hưu

• Tiền sử:

 THA 2 năm không điều trị

 Không rõ yếu tố nguy cơ tim mạch khác

• Đột ngột xuất hiện yếu ½ người trái + rối loạn ý thức

1 tuần trước khi vào viện

• Vào viện tại Khoa Nội BV Tỉnh:

 Chẩn đoán: XUẤT HUYẾT NÃO ,

 Điều trị 3 ngày, ý thức không cải thiện → BV Bạch Mai

• Khám lâm sàng:

 Glasgow 10 điểm

 Liệt hoàn toàn ½ người trái

 Tim đều, không thổi; HA: 160/80 mmHg; SpO 2 95%

 Chân trái: sưng nóng đau, không phù (theo người

nhà:xuất hiện từ 2 ngày trước)

Giữa đùi 67 cm 60 cm Bắp chân 43 cm 36 cm Mắt cá 23 cm 21 cm

LÂM SÀNG

Điểm Wells?

Thăm dò cận lâm sàng đầu tiên?

4

THANG ĐIỂM WELLS ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG LÂM SÀNG

BỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

Yếu tố nguy cơ

Ung thư đang hoạt động (đang điều trị hoặc trong vòng 6 tháng trước hoặc điều trị tạm

thời)

Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động chi dưới (bó bột…)

Gần đây nằm liệt giường hơn 3 ngày hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước

+ 1

+ 1 + 1

Dấu hiệu lâm sàng*

Đau khu trú dọc theo đường đi của hệ tĩnh mạch sâu

Sưng toàn bộ chi dưới

Bắp chân sưng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày 10 cm)

Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng

Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn)

Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn là chẩn đoán HKTMS

+ 1 + 1 + 1 + 1 + 1

LƯỢC ĐỒ CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU

Nghi ngờ HKTMS

Làm lại siêu âm Doppler

Xác suất lâm sàng trung bình hoặc cao

Xác suất lâm sàng thấp

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới

Xác suất lâm sàng*

Chẩn đoán xác định có HKTMS**

Xét nghiệm D-dimer/huyết thanh

Âm tính Dương tính

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới

Âm tính Dương tính

Âm tính Dương tính

Chẩn đoán xác định có HKTMS**

Loại trừ HKTMS

Chẩn đoán xác định có HKTMS**

Loại trừ HKTMS

* Mô hình đánh giá của Wells

** Tiến hành điều trị HKTMS bằng chống đông

Kết quả siêu âm Doppler:

đùi nông – đùi chung – chậu ngoài – chậu ngoài trái

Các xét nghiệm cận lâm sàng khác:

Điều trị?

KIỂM TRA CHỐNG CHỈ ĐINH – NGUY CƠ CHẢY MÁU

TRƯỚC KHI SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG

Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối (thận trọng)

Suy thận nặng

Suy gan nặng

Xuất huyết não

Tình trạng xuất huyết đang tiến triển

(VD: xuất huyết do loét dạ dày tá

tràng)

Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất

là HIT

Dị ứng thuốc chống đông

Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc

phải

Chọc dò tuỷ sống Đang dùng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel…)

Số lượng tiều cầu <100.000/µl Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát

(HA tâm thu > 180 mmHg, và/hoặc HA tâm trương > 110 mmHg)

Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu

Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo…)

Không dùng chống đông khi có 1 trong

các yếu tố nêu trên

Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm

Khuyến cáo Mức độ Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới chỉ định cho bệnh nhân

HKTMSCD đoạn gần, nhưng có chống chỉ định điều trị chống

đông (mới phẫu thuật, xuất huyết nội sọ, chảy máu tiến triển),

hoặc bệnh nhân bị tái phát thuyên tắc HKTM mặc dù được điều trị

chống đông liều tối ưu (2)

IC

Băng chun áp lực, tất áp lực y khoa (độ II, tương đương áp lực

30 – 40 mmHg) được chỉ định sớm cho BN HKTMSCD, và nên

duy trì ít nhất 2 năm (4)

IC

Vận động sớm: BN được khuyến khích ngồi dậy và vận động

sớm ngay từ ngày đầu tiên, sau khi được quấn băng chun hoặc

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH HỌC ViỆT NAM

Chẩn đoán-điều trị-dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI

Biến chứng khi đặt lưới lọc TMC dưới?

LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI

Biến chứng

1 Liên quan đến thủ thuật

Seminars in Interventional Radiology Vol 29 No 3/2012

LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI

Biến chứng

2 Khi theo dõi lâu dài

Angel et al., J Vasc Interv Radiol 2011; 22: 1522-1530

DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI

TĨNH MẠCH Ở BN CHẢY MÁU NÃO

TỔNG HỢP CÁC NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

J Thromb Haemost 2011; 9: 893–8

Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu não, có hạn chế vận động, được khuyến cáo dự phòng HKTM sâu chi dưới bằng heparin không phân đoạn liều dự phòng, heparin TLPT thấp liều dự phòng, bắt đầu từ ngày thứ

2 – 4 sau đột quỵ, hoặc bơm hơi áp lực ngắt quãng

(Cấp độ 2C)

Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu, có hạn chế vận động, được khuyến cáo dự phòng HKTM sâu chi dưới bằng heparin TLPT thấp liều dự phòng, hơn là heparin không phân đoạn liều dự phòng (Cấp độ 2B)

ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 9th ed

DỰ PHÒNG HKTM SÂU

Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CHẢY MÁU

BỆNH ÁN LÂM SÀNG 2

• Nữ, 58 tuổi, nội trợ

• Tiền sử:

 THA + ĐTĐ type2 , điều trị đều từ 3 năm nay

 Huyết khối tĩnh mạch đùi – chậu trái cách đây 1 năm, không

rõ yếu tố thúc đẩy, điều trị kháng vitamin K 6 tháng rồi dừng

 Không có tiền sử gia đình bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

• Bệnh nhân bị chóng mặt cấp do rối loạn tiền đình: nằm

nhiều + truyền Acetyleucine (Tanganil) tĩnh mạch

• Sau phẫu thuật 3 ngày xuất hiện sưng đau đùi trái

• Vào Viện Tim mạch:

 SpO 2 97%, HA 130/80, Tim 90 ck/min, không đau ngực

SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH CHI DƯỚI

• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài, chậu gốc trái

• Đầu trên huyết khối nằm trong tĩnh mạch chậu gốc

CHỤP MSCT MẠCH MÁU Ổ BỤNG

• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài trái

• TM chậu gốc trái kích thước nhỏ, bị chèn ép bởi ĐM

HỘI CHỨNG MAY – THURNER

• 1957: May và Thurner mô tả tình trạng hẹp, dày thành

TM chậu trái do bị ĐM chậu gốc phải chèn ép

• Gặp ở 18 – 49% BN bị HKTMS chi dưới trái, tuy nhiên

ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG

ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP

đường ống thông (CDT)

thông động tĩnh mạch tạm thời (AVF)

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI CẤP

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

ĐIỀU TRỊ HYBRID

ĐIỀU TRỊ HYBRID

và đặt patch

ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TẮC MẠN TÍNH TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

CHỤP TĨNH MẠCH CẢN QUANG

• Huyết khối tĩnh mạch chậu ngoài trái

• TM chậu gốc trái kích thước nhỏ, không ghi được

dòng chảy, bị chèn ép bởi ĐM chậu phải

 Chỉ định nong và đặt stent tĩnh mạch chậu gốc

ĐẶT STENT TM CHẬU GỐC TRÁI

(Percutaneous transluminal angioplasty and stenting)

ĐiỀU TRỊ SAU CAN THIỆP

D

1. Lovenox 0,4 ml x 2 bơm/ngày TDD bụng x 5 ngày

2. Duoplavin Aspirin 100+Clopidogrel 75) x 1

SIÊU ÂM DOPPLER