Ca lâm sàng về thách thức trong xử trí thuyên tắc mạch phổi cấp

Vấn đề 1: Tái tưới máu phổi ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary... Vấn đề 1: Tái tưới máu phổi ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmo

Trang 1

NHỮNG THÁCH THỨC TRONG XỬ TRÍ THUYÊN TẮC MẠCH PHỔI CẤP

BS Đỗ Giang Phúc TS.BS Hoàng Bùi Hải Khoa CC&HSTC – BV Đại học Y Hà Nội

Trang 2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trang 3

TY LỆ MỚI MẮC VÀ TỈ LỆ TỬ VONG CỦA TĐMP CẤP

(*) Konstantinides S.V., et al (2016)

Trang 5

ỨNG DỤNG THẾ NÀO?

CHẨN ĐOÁN ?

ĐIỀU TRỊ THẾ NÀO?

Trang 6

CASE LÂM SÀNG

• Nữ, 82 tuổi

• Ngày vv: 05/04/2015

• LDVV: Khó thở + Sưng chân

Trang 7

BỆNH SỬ

Cách 6 ngày trước vv, BN bị tai nạn xe máy – đi bộ Sau tai nạn, BN tỉnh, có CTSN, gãy xương bàn ngón 5 chân P Điều trị ở viện

tỉnh 5 ngày, không được dự phòng huyết khối

Trang 8

BỆNH SỬ

• BN xuất hiện sưng đau bắp chân T, khó thở tăng dần

 chuyển BV ĐHY

• Tình trạng vv: lơ mơ, kích thích, thở nhanh 40 l/p, M 100 l/p,

HA 160/90 mmHg, spO2 82% (thở oxy mask túi)

• Phổi: rale nổ 2 bên

• Sưng, đau, tăng kích thước bắp chân T (T: 32cm – P: 27cm)

• Wells: 9 điểm – Geneva: 12 điểm

Trang 9

CẬN LÂM SÀNG

• BC 16 G/l procalcitonin 1,81 ng/ml

• D – Dimer: 5312 ng/ml

• proBNP: 2323 pmol/l TroponinT: 0,113 ng/ml

• SÂ tim: EF 80%, ALĐMP 57 mmHg, RV 25 mm, có cấu trúc bất thường trong thân và 2 nhánh ĐMP

Trang 10

CẬN LÂM SÀNG

Trang 12

ĐIỀU TRỊ

Δ: Viêm phổi – tắc động mạch phổi / Huyết khối tĩnh mạch sâu – Chấn thương sọ não

Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo

Kháng sinh: Tienam + levofloxacin

Chống đông: Heparin chuẩn truyền TM duy trì

INR 1,5 – 2,5

BN có chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết

 Chỉ định hút huyết khối qua đường ống thông

Trang 13

ĐIỀU TRỊ

Hút huyết khối ĐMP qua ống thông (06/04)

Đường vào: TM đùi phải

Chụp ĐMP: cắt cụt ĐMP phải

Sau hút huyết khối: M: 90 l/p, HA 100/60 mmHg

Trang 15

Vấn đề 1: Tái tưới máu phổi

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart

Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014

Trang 16

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014

Trang 17

ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart

Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014

Trang 18

CÁC THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT

streptokinase Phác đồ: nạp 250 000UI trong 30 phút, sau đó 100 000

UI/giờ trong 12- 24 giờ hoặc phác đồ nhanh: 1,5 triệu UI trong 2 giờ

urokinase Phác đồ: nạp 4400 UI/kg trong 10 phút, sau duy trì 4400

UI/kg/giờ trong 12- 24 giờ hoặc phác đồ nhanh: 3 triệu UI trong 2 giờ

Trang 19

FDA CÔNG NHẬN

• Truyền liên tục:

• tPA – 100 mg trong vòng 2 giờ

• Streptokinase – 250,000 đơn vị truyền trong

30 phút, sau đó 100,000 ui/h trong 24 h

• Urokinase – 4400 ui/kg truyền trong 10

phút, sau đó 4400 ui/kg trong 12 h

Trang 20

PHÁC ĐỒ TIÊU SỢI HUYẾT

• 3 phác đồ:

• Full – dose vs half – dose: weak evidence

• Full – dose vs bolus – dose:

• Ly giải huyết khối nhanh hơn

• Tỉ lệ chảy máu lớn hơn

1 Sors H., et al (1994) Chest, 106, 712 – 717

2 Goldhaber S.Z., et al (1994) Chest, 106, 718 – 724

3 Konstantinides S.V., et al (2016) J Am Coll Cardiol, 67, 976 - 90

Trang 21

Thời gian có phải là “VÀNG”?

• - 36h đầu: 90% cải thiện tốt trên lâm sàng, siêu âm sau tiêu sợi huyết

• - Thời điểm tiêu sợi huyết, 48h đầu từ lúc biểu hiện triệu chứng: hiệu quả tốt nhất

• Tiêu sợi huyết còn hữu ích sau khi biểu

hiện triệu chứng đầu tiên 6 – 14 ngày

Trang 22

ACCP 2016

Antithrombotic Therapy for VTE Disease:

CHEST Guideline and Expert Panel Report, February 2016, Vol 149, No 2

Trang 23

Vấn đề 2: Thuốc chống đông

Trang 24

Vấn đề 2: Thuốc chống đông

Trang 25

Aspirin for Extended Treatment of VTE

Trang 26

Vấn đề 3:

Có thể phân biệt TĐMP cấp và mạn tính?

1 Thời gian xuất hiện của triệu chứng

2 Tiền sử huyết khối

3 Các dấu hiệu tăng hậu gánh của thất phải:

- Sóng R ưu thế ở V1 mà không có nhịp nhanh

- Áp lực động mạch phổi tâm thu trên siêu âm tim > 60 mmHg

4 Phì đại thất phải và giãn động mạch phế quản

5 Chụp mạch phổi thấy huyết khối tạo với thành mạch 1 góc tù

và có dấu hiệu tái tạo dòng chảy (recanalization) qua tổ chức huyết khối

Konstantinides S.V., et al (2016) J Am Coll Cardiol, 67, 976 - 90

Trang 27

THANKS FOR LISTENING

Định dạng
Số trang	27
Dung lượng	2,92 MB