Bệnh án , PGS. TS. Nguyễn Văn TríĐại Học Y Dược TP HCM

III- BỆNH SỬ• Khoảng 1 tháng nay, bệnh nhân có:  Những cơn nặng ngực sau xương ức  Xuất hiện khi đi vệ sinh và có lúc cả khi nghỉ  Thời gian kéo dài khoảng 30 phút  Không lan, không

BỆNH ÁN

PGS TS Nguyễn Văn Trí Đại Học Y Dược TP HCM

II- LÝ DO NHẬP VIỆN

NẶNG NGỰC SAU XƯƠNG ỨC

III- BỆNH SỬ

• Khoảng 1 tháng nay, bệnh nhân có:

 Những cơn nặng ngực sau xương ức

 Xuất hiện khi đi vệ sinh và có lúc cả khi nghỉ

 Thời gian kéo dài khoảng 30 phút

 Không lan, không tư thế giảm đau

 Đôi khi giảm khi dùng nitrat

 Không ho, không sốt, không khó thở

III- TIỀN SỬ

► Bản thân:

 Biết tăng huyết áp, đái tháo đường 5 năm

điều trị không liên tục

 Thỉnh thoảng tức ngực không lan, không liên quan gắng sức

 Không hút thuốc lá, không tập thể dục

► Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.

IV- LÂM SÀNG LÚC NHẬP VIỆN

► Dấu hiệu sinh tồn:

► Tỉnh, tiếp xúc tốt

► Còn nặng ngực sau xương ức

► Không khó thở

► Không âm thổi vùng cổ, TM cổ không nổi

► Tim đều, không âm thổi

► Phổi không ran

► Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không âm

thổi

► Không phù, mạch tứ chi rỏ

IV- LÂM SÀNG LÚC NHẬP VIỆN

V- CẬN LÂM SÀNG

6.300 53%

V- CẬN LÂM SÀNG

64 ml/ph

V- CẬN LÂM SÀNG

X-QUANG NGỰC THẲNG

ĐIỆN TÂM ĐỒ

SIÊU ÂM TIM

► Các buồng tim không dày dãn

► EF 64%

► Không rối loạn vận động vùng

► Không hẹp hở các van tim

Theo quý đồng nghiệp

1 Chẩn đoán ?

2 Bệnh nhân có bao nhiêu vấn đề liên

quan đến nguy cơ tim mạch ?

● Mục tiêu (điều trị) chung ?

● Huyết áp mục tiêu ?

● Mục tiêu điều chỉnh RLLH ?

● Mục tiêu điều trị ĐTĐ ?

● Chụp mạch vành ? XN cận LS khác ?

Đau thắt ngực ổn định CCS III IV / NMCT cũ thành dưới

Tăng huyết áp

Đái tháo đường típ 2

Rối loạn lipid huyết

CHẨN ĐOÁN

1 NAM GIỚI, 62 TUỔI

2 NHỒI MÁU CƠ TIM CŨ

3 TĂNG HUYẾT ÁP 145/85

4 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

Các mục tiêu cần đạt

► Mục tiêu (điều trị) chung ?: Phòng ngừa các biến cố tim mạch mới

► Huyết áp mục tiêu ?: < 130/80 mmHg

► Mục tiêu điều chỉnh RLLH ?: LDL < 70 mg%,

Non HDL < 100 mg%

► Mục tiêu điều trị ĐTĐ ? : HbA1c < 7%

CHỤP MẠCH VÀNH

SAU CAN THIEÄP

VII- Thuoác xuaát vieän

► Aspirin 81 mg 1 vieân (u)

► Clopidogrel 75 mg 1 vieân (u)

► Lisinopril 10 mg 1 vieân (u)

► Bisoprolol 5 mg 1 vieân (u)

► Isosorbide mononitrate 60 mg 1 vieân (u)

► Atorvastatin 20 mg 1 vieân (uoáng)

► (Glibenclamide2,5mg; Metformin 500mg) 1 vieân

x 2 (u)

Thuốc ức chế bêta có thích hợp cho bệnh nhân này?

A: Có

B: Không

THẢO LUẬN

CHỈ ĐỊNH BẮT BUỘC

Modified from Chobanian AV, et al JAMA 2003;289:2560-2572.

Lợi tiểu Ức chế bêta Ức chế men

chuyển

Ức chế thụ thể Ức chế Canxi Đối kháng Aldosterol

Bệnh lý thận mạn  

Nhồi máu não tái

 Nghiên cứu mới

Chỉ định ức chế bêta

Level A * Level B Level C

Đau thắt ngực ổn định

THA (bắt buột)

Bangalore et al Cardiovascular Protection Using Beta-Blockers: A Critical Review of the Evidence J Am Coll Cardiol 2007;50:563-572.

( * ) nếu không có chống chỉ định   rất mạnh  mạnh

Đánh giá lại hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hiệp hội tăng Huyết áp

châu Âu 2009

Thuốc ức chế β trong điều trị THA

Phân tích gộp từ những dữ liệu cho thấy các thuốc hạ áp: lợi tiểu, chẹn β, UCMC, UC thụ thể angiotensin và ức chế canxi khơng khác nhau về khả năng hạ HA và cả 5 loại đều thích hợp để sử dụng để khởi trị và duy trì trong điều trị tăng HA

Thuốc ức chế β trong THA

Thuốc ức chế β trong đau thắt ngực ổn định

Thuốc ức chế β được đề

nghị sử dụng cho BN đau

thắt ngực ổn định, sau

NMCT hoặc kèm suy tim

để cải thiện tiên lượng

(chứng cứ A)

Thuốc ức chế β 1 được đề

nghị sử dụng cho BN đau

thắt ngực ổn định để cải

thiện triệu chứng, giảm

cơn thiếu máu Cân nhắc

chọn thuốc để bảo vệ

chống cơn thiếu máu suốt

24 giờ (chứng cứ A)

Guideline on the management of stable angina pectoris

Eur Heart J 2006

Lựa chọn thuốc ức chế β trong điều trị đau thắt ngực

ổn định

► Nên chọn lựa thuốc ức chế chọn lọc β1 do lợi ích giảm tác dụng phụ

► Các thuốc ức chế β1 với dữ liệu chống đau thắt ngực tốt gồm

metoprolol, atenolol và bisoprolol.

► Có thể dùng các thuốc có thời gian bán hủy dài (bisoprolol) hoặc

dạng bào chế có nồng độ thuốc trong huyết tương kéo dài như

metoprolol CR để đảm bảo hiệu quả chống đau thắt ngực suốt 24 giờ

► Liều đích cho hiệu quả chống đau thắt ngực tối đa: bisoprolol

10mg/ngày; metoprolol CR 200 mg/ngày

Guideline on the management of stable angina pectoris

Eur Heart J 2006

–22% –20% –20%

Hanes DS et al J Clin Hypertens (Greenwich) 2001;3(4):236-243.

ỨC CHẾ BÊTA GIẢM NGUY CƠ

BN SAU NHỒI MÁU

khác

Nhồi máu

Cơ tim

15 nghiên cứu (n =18 995)

Giai đoạn điều trị Điều trị cấp

Phòng ngừa thứ phát Tổng cộng

Bằng chứng b : Phòng ngừa thứ phát

Antman E, Braunwald E Acute Myocardial Infarction In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds Heart Disease: A

textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B Sanders, 2001, 1168.

Tóm tắt nghiên cứu điều trị ức chế bêta phòng ngừa thứ phát

CI=Confidence interval, RR=Relative risk

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III Ức chế b cho tất cả BN sau nhồi máu cơ tim hay HCVC

Ức chế b tất cả BN rối loạn chức năng thất trái.

Ức chế b BN bị bệnh tim mạch khác hay ĐTĐ nếu không có chống chỉ định

*Relative contraindications include asthma, chronic obstructive pulmonary

disease, insulin dependent diabetes mellitus, severe peripheral arterial

disease, and a PR interval >0.24 seconds

PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

BISOPROLOL KHÔNG ẢNH HƯỞNG LÊN CHUYỂN HOÁ GLUCOSE TRÊN

BỆNH NHÂN THA/ĐTĐ TÍP 2

Đường huyết (mg/dl) HbA1c (%)170

160 150 140 130 120 110 100 0

6 7 8 9 10

1 2 /

Wellstein et al Europ Heart J 1987

Beta1 and Beta2 chọn lọc

Đường đào thải

Labetalol

Betaxolol Penbutolol

Carvedilol Nebivolol



Timolol Acebutolol

Adapted from Meier J Cardiology 1979;64 (Suppl 1):1-13.

Thải qua thận

* Thuốc chống loạn nhịp

† Không còn được sử dụng điều trị tăng huyết áp

‡ Chất chuyển hòa của Acebutolol

TẦN SUẤT HIỆN MẮC YTNC BN BMV

19.4 %

43.0 % 27.8 %

Hút thuốc lá

Tăng huyết áp

Rối loạn lipid máu

Đái tháo đường

(N = 87 869)

CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ THEO DÕI

CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP !

Nguy cơ cao Nguy cơ thấp

NMCT ST không chênh Đau thắt ngực không ổn định

Tái thông mạch vành

NMCT ST chênh lên

Đau thắt ngực không ổn định

► Đặc điểm phân biệt với đau thắt ngực ổn định

bằng những đặc điểm sau

hơn 20 phút, xuất hiện trong vòng 1 tuần qua.

xuất hiện, kéo dài hơn hay sau hoạt động ít gắng sức

cơ tim

Phân độ đau thắt ngực theo CCS

► Độ I : hoạt động thể lực bình thường không gây đau ngực, chỉ xuất hiện khi hoạt động gắng sức kéo dài

► Độ II : giới hạn nhẹ hoạt động thường ngày, đau ngực xuất hiện đi bộ hay leo cầu thang nhanh hay gắng sức sau ăn hay dưới thời tiết lạnh

► Độ III : giới hạn hoạt động đáng kể , đau ngực xuất hiện khi đi bộ < 2 dãy nhà hay leo < 2 thang lầu

► Độ IV : đau ngực xuất hiện kể cả những hoạt động nhẹ hay lúc nghỉ.

CCS : Canadian Classification Society

Phân tầng nguy cơ sớm

► Sử dụng mô hình phân tầng nguy cơ GRACE hay TIMI hay PURSUIT hữu ích cho lựa chọn điều trị trên BN nghi ngờ HCVC

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

Ñieåm nguy cô GRACE

Điểm nguy cơ TIMI

1 Tuổi > 65

(hẹp ĐMV >50%)

3 Triệu chứng đau ngực (>2 cơn

trong 24 giờ qua)

viện

đình, ĐTĐ, THA, RL mỡ

máu, đang hút huốc lá.

0 -> 7 điểm

Ñieåm nguy cô PURSUIT

Case - PL

Clinical Question #1

What are this patient’s cardiovascular risk factors?

Lựa chọn điều trị tối ưu để kiểm soát huyết áp cho BN?

THẢO LUẬN

various disorders

● Indicated for hypertension

● Proven for heart failure and myocardial infarction

● Offer advantages in patients with diabetes mellitus

● Are well tolerated

Chiến lược điều trị tối ưu huyết áp

của bệnh nhân này?

Và yếu tố nguy cơ liên quan đến

Chống chỉ định ức chế bêta