Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt NamĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc Đơn đề nghị hởng chế độ hu trí Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh Bỡnh Dương Tên tôi là: .... tháng Sau thời gian chấp hành xong
Trang 1Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Đơn đề nghị hởng chế độ hu trí Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh Bỡnh Dương
Tên tôi là: sinh ngày tháng năm
Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ:
Cơ quan, đơn vị:
Hiện c trú tại: ………
Số sổ BHXH: ……… …
Tổng số thời gian đóng BHXH: năm tháng Sau thời gian chấp hành xong hình phạt tù (hoặc xuất cảnh trở về nớc định c hợp pháp hoặc đợc toà án tuyên bố mất tích trở về); căn cứ quy định của chính sách tôi làm đơn này đề nghị đợc hởng chế độ hu trí Đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh Bỡnh Dương xem xét (hoặc giới thiệu ra Hội đồng giám định y khoa) để giải quyết chế độ hu trí theo quy định của Nhà nớc , ngày tháng năm
Xác nhận của chính quyền địa phơng nơi c trú (Ký, đóng dấu) , ngày tháng năm
Ngời làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú: Mẫu này áp dụng đối với ngời đã chấp hành xong hình phạt tù hoặc xuất cảnh trở về nớc định c hợp pháp hoặc đợc toà án tuyên bố mất tích trở về.
Mẫu số 13A-HSB