Tài liệu lớp siêu âm - lopsieuam2016 Benh van 2 la

Tài liệu lớp siêu âm - lopsieuam2016 Benh van 2 la tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án, bài tập lớn...

`SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN BỆNH VAN HAI LÁ

Ts Bs Trần Công Đoàn

1 ĐẠI CƯƠNG

1.1 Giải phẫu, sinh lý bệnh

Van 2 lá là “cửa” nằm giữa nhĩ trái và thất trái, mở ra khi tâm trương để máu

từ tâm nhĩ trái đổ về tâm thất trái và đóng kín trong thì tâm thu, không cho máu trào ngược về nhĩ Khi lá van đóng, phần mép hai lá van chồng nhau vài mm, giữ cho van đóng kín

Bộ máy van hai lá gồm vòng van, lá van và dây chằng, cột cơ và liên quan đến cả phần cơ thành tâm thất dưới van Những biến đổi bệnh lý của bất cứ thành phần nào cũng có thể gây rối loạn chức năng van (hở van, hẹp van hay kết hợp cả hẹp và hở)

Các trụ cơ của lá sau trong được cấp máu bởi động mạch vành phải, còn các trụ cơ của lá trước ngoài được cấp máu bởi cả hai động mạch vành nên ít có dấu hiệu bệnh lý thiếu máu

Van hai lá có lá trước lớn và lá sau nhỏ hơn với diện tích lỗ van khoảng 4-6cm2, chỉ cho dòng máu đi theo một chiều từ nhĩ xuống thất

Mặt cắt trục dọc tim khi van hai lá mở (trên) và đóng (dưới)

Van hai lá là van khảo sát bằng siêu âm tốt nhất trong 4 van tim, và được khảo sát từ lâu bởi siêu âm TM để đánh giá vận động của lá van trong tổn thương gây hẹp van hai lá

Bệnh van hai lá tiên phát thường liên quan với bệnh lý hệ thống tim mạch, cũng có thể thứ phát từ những bệnh tim khác

1.2 Một số nguyên nhân gây bệnh van hai lá:

-Bệnh thấp tim

-Hẹp hai lá bẩm sinh

-Nứt van hai lá bẩm sinh

-Viêm nội tâm mạc (do nhiễm trùng hay các nguyên nhân khác)

-Bệnh động mạch vành

-Vôi hóa vòng van

-Thoái hóa

-Bệnh cơ tim thể giãn

-Bệnh cơ tim phì đại

-U nhầy nhĩ trái

-Thiếu máu, nhồi máu cơ tim

2 HẸP VAN HAI LÁ

2.1 Siêu âm tim trong hẹp van hai lá nhằm:

-Đánh giá tổn thương lá van, vòng van, mép van, bộ máy dưới van

-Đo diện tích lỗ van thì tâm trương

-Đo kích thước các buồng tim, nhất là nhĩ trái, thất phải

-Đo áp lực động mạch phổi

-Tìm huyết khối buồng tim (nhĩ trái, tiểu nhĩ)

-Đánh giá chức năng thất trái

-Tìm tổn phương phối hợp

2.2 Siêu âm 2D

Bình thường thì các lá van mỏng, thanh mảnh, vận động mềm mại và các mép lá van tách xa nhau dễ dàng

Ở mặt cắt dọc tim thấy các lá van dày, nhất là phần mép van Mép van dính nhau nên khi van mở mép van vận động rất ít, khoảng cách giữa hai mép van hẹp lại trong khi phần thân lá trước vẫn vận động ra trước tạo phình hình “vòm” (domming) hay phình “đầu gối”, có tác giả mô tả như hình gậy hockey

Ở mặt cắt ngang tim qua mép van thấy mép van cả trước và sau đều dày, dính nhau tạo thành vòng bầu dục dày tăng âm, đóng mở theo nhịp tim như hình mõm cá Có thể đo được diện tích lỗ van ở mặt cắt này với độ chính xác cao Diện tích lỗ van khi hẹp khít khoảng 0,70,2 cm2

Có thể thấy một số điểm tăng âm mạnh ở lá van, thường là vùng mép van hay vòng van, thậm chí có bóng cản âm do vôi hóa

Bộ máy dây chằng dưới van cùng dày lên có thể các dây chằng cũng dính nhau tạo thành các dải tăng âm Lâu dần, các dây chằng có thể xơ hóa, giảm đàn hồi, co rút… Trong nhiều trường hợp có thể thấy rõ bộ máy dưới van và đo được

độ dài của dây chằng van hai lá

Buồng tâm nhĩ trái cũng giãn to ra Đôi khi có hình ảnh dòng máu tăng âm chảy quẩn trong nhĩ trái, thậm chí có thể tìm thấy huyết khối bám ở thành nhĩ hay tiểu nhĩ

Tăng áp lực giật lùi kéo dài làm tăng áp lực động mạch phổi, giãn thất phải, suy thất phải

2.3 Siêu âm TM

Khi có hẹp van 2 lá, hình ảnh van là đường tăng âm dày, mép lá trước và lá sau dính nhau (E-E’ gần nhau) nên vận động cùng chiều, song song với nhau hình cao nguyên (dốc EF của lá trước giảm, lá sau vận động ngược chiều) và mép van cách xa vách liên thất, khoảng cách E-IVS>8mm

2.4 Siêu âm màu

Khảo sát bằng phổ màu có thể thấy dòng đổ đầy qua lỗ van là dòng cuộn xoáy, khảm màu nhiễu loạn

Quan sát màu dòng chảy dễ dàng phát hiện tổn thương kết hợp như dòng hở van hai lá, hở hay hẹp van động mạch chủ, hở van ba lá…

2.5 Siêu âm doppler

Khi van bị hẹp, vận tốc dòng máu tăng lên có khi rất cao thể hiện mức chênh

áp qua van rất lớn, dòng chảy cuộn xoáy xóa nhòa cửa số phổ

Đo vận tốc tối đa, vận tốc trung bình, tích phân vận tốc dòng máu theo thời gian VTI, thời gian giảm áp DT, thời gian giảm áp một nửa T P1/2 (pressure half time-PHT)

Từ vận tốc tối đa Vmax tính ra độ chênh áp giữa thất trái và nhĩ trái P

P= 4  V2

max

Từ P1/2T tính ra diện tích lỗ van S theo công thức Hatle

S = 220 / T P1/2

2.6 Siêu âm qua thực quản

Siêu âm qua thực quản có độ phân giải cao hơn và hình ảnh rõ nét hơn, có thể cung cấp thêm một số thông tin như về hình ảnh van 2 lá rõ nét hơn, thấy rõ vị trí các cục sùi, các điểm vôi hoá

Siêu âm qua thực quản cũng cho phép khảo sát tốt hơn huyết khối ở nhĩ và tiểu nhĩ, đánh giá mức độ hở van kết hợp…

2.7 Mức độ hẹp van 2 lá

Độ I – nhẹ: diện tích lỗ van còn >2cm2

Gọi là rất nặng, hay hẹp khít khi diện tích lỗ van chỉ còn dưới 0,8cm2

Thang điểm Wilkins cho tổn thương van hai lá

Mức

độ

(điểm)

van

1 Van rất di động, chỉ hạn

chế ở đỉnh lá van Chỉ dầy nhẹ ở ngaydưới lá van như bình thường (4 - 5Độ dầy các lá van gần

mm)

Tăng sáng siêu âm chỉ ở một vùng nhỏ

2 Phần giữa và nền của lá

van di động bình

Các dây chằng bị dày quá 1/3 chiều dài

Phần giữa l van bình thường, bờ van dầy

(5-Các điểm sáng rải rác viền quanh bờ

thường 8 mm) lá van

3 Van vẫn di động về

phía trước trong thì tâm

trương, chủ yếu ở phần

nền

Dầy tồn bộ dây chằng Dầy toàn bộ lá van (5

-8 mm) Tăng sáng siêu âmlan đến phần giữa

của lá van

4 Lá van không hoặc rất

ít di động về phía trước

trong thì tm trương

Dầy và co rút toàn bộ các dây chằng, lan đến các cột cơ

Dày nhiều toàn bộ lá van (> 8 - 10 mm)

Tăng sáng mạnh toàn bộ lá van.

3 HỞ VAN HAI LÁ

Trong thì tâm thu, van hai lá đóng kín lại, không cho dòng máu chảy ngược

về nhĩ trái Khi có tổn thương van, bộ máy dưới van hay những nguyên nhân khác làm van đóng không kín-tức là van bị hở, có dòng máu trào ngược về nhĩ trái

Một số nguyên nhân gây hở van hai lá:

-Tổn thương dây chằng, cột cơ (đứt hay co rút do viêm, thoái hoá, nhồi máu, chấn thương)

-Rối loạn chức năng cột cơ (do thiếu máu)

-Rách lá van

-Sa lá van

-Giãn buồng tim, giãn vòng van

Siêu âm nhằm:

-Xác định hở van và mức độ hở

-Đánh giá tổn thương phối hợp

-Tìm cơ chế gây hở van

3.1 Siêu âm TM và 2D

-Lá van dày: thường hở hai lá đơn thuần lá van ít dày, hoặc chỉ hơi dày Có thể đo trên TM hay 2D thấy độ dày lá van >5mm

-Giãn nhĩ trái

-Giãn thất trái

-Giãn vòng van, thường đi cùng giãn nhĩ trái, thất trái: đo độ dài lá trước và đường kính vòng van hai lá, bình thường tỷ lệ đường kính vòng van/độ dài lá trước = 1, khi tỷ lệ này >1,3 là giãn vòng van

-Vôi hoá vòng van thường gặp ở người già, thấy những điểm tăng âm, cản âm nhỏ bám rải rác ở vòng van

-Sa van hai lá thấy lá van vẫn mỏng, vận động bất thường của mép lá van hay cả lá van vượt qúa vòng van về phía nhĩ trái ≥ 3mm, có thể là 1 lá hay cả hai lá (sa lá van) Trên siêu âm TM có thể thấy đoạn CD võng ra sau hình  hay hình dấu 

-Đôi khi thấy 2 lá van đóng không kín

-Dây chằng van hai lá qúa dài, hay qúa ngắn Tổn thương đứt dây chằng cũng gây

hở van hai lá, và thường là hở nặng

3.2 Siêu âm màu

Siêu âm màu rất có giá trị trong chẩn đoán xác định hở van hai lá và mức độ

hở Hình ảnh dòng hở van thể hiện là dòng chảy bất thường qua lỗ van từ thất trái lên nhĩ trái Dòng chảy thường nhanh, mạnh, xoáy tạo màu khảm Hướng dòng máu

hở tùy thuộc vào tổn thương

Thấy dòng chảy ngược sẽ giúp cho khảo sát doppler được nhanh chóng và chính xác, và góp phần quan trọng đánh giá mức độ hở

3.3 Siêu âm doppler

Trên siêu âm doppler, dòng hở van hai lá là một dòng chảy rối bất thường, dạng gần giống phổ van động mạch chủ, nhưng không có cửa sổ phổ và vận tốc rất cao, nên khảo sát bằng doppler liên tục Tùy mức độ hở mà có thể thấy phổ hở đầu hay cuối tâm thu, cũng có khi phổ hở trong toàn thì tâm thu

Dòng chảy của hở van càng đi xa tức là mức độ hở van càng nặng Nhiều trường hợp còn thấy dòng chảy ngược lan tời tận tĩnh mạch phổi, và lâu dần gây tăng áp động mạch phổi, có thể đo được qua phổ hở van ba lá hay phổ hở van động mạch phổi

3.4 Phân độ hở van hai lá

-Miyatake phân độ hở van theo chiều dài của dòng màu phụt ngược lên nhĩ trái

Độ IVDòng phụt ngược lên >4,5cm

-Phân độ hở van với nhĩ trái chia 4 vùng

-Spain phân độ hở van theo diện tích dòng phụt ngược lên nhĩ trái

Mức độ nhẹ khi diện tích dòng phụt ngược <4cm2

Mức độ vừa khi diện tích dòng phụt ngược 4-8cm2

Mức độ nặng khi diện tích dòng phụt ngược >8cm2

-Helmcke tính tỷ lệ giữa diện tích dòng phụt ngược với diện tích nhĩ trái